何友龍

【摘要】 目的：探討兩種手術固定方式治療復雜性Pilon骨折患者的效果和安全性。方法：選擇筆者所在醫(yī)院2014年2月-2019年10月接診并手術治療的84例復雜性Pilon骨折患者為研究對象，按照患者治療方式，分為對照組與治療組，每組42例。對照組采用切開復位內(nèi)固定治療，治療組采用有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療。觀察兩組術后的優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：治療組術后的優(yōu)良率為92.86%（39/42），對照組為71.43%（30/42），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：采用有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療復雜性Pilon骨折，臨床療效與切開復位內(nèi)固定比較更加確切，術后并發(fā)癥少，安全性高，是臨床首選治療方式。

【關鍵詞】 復雜性Pilon骨折 有限內(nèi)固定 支架外固定 切開復位內(nèi)固定

[Abstract] Objective： To explore the clinical efficacy and safety of two different surgical fixations in treatment of complex Pilon fracture treated with. Method： A total of 84 patients with complex Pilon fracture from February 2014 to October 2019 in our hospital were selected and divided into the treatment group and the control group according to the treatment method， 42 cases in each group. The treatment group was treated with limited internal fixation combined with external fixation， and control group was treated with open reduction and internal fixation. The good rate and complication rate of the two groups were observed. Result： The good clinical treatment rate of observation group was 92.86% （39/42）， and the control group was 71.43% （30/42）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The rate of complication of observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： The clinical effect of limited internal fixation combined with external fixation in the treatment of complex Pilon fractures is more accurate than that of open reduction and internal fixation， with fewer postoperative complications and higher safety， and it is the first choice for surgical treatment of fractures.

脛骨骨折是臨床上的常見骨折類型，Pilon骨折是指脛骨遠端1/3波及脛距關節(jié)面的骨折，約占下肢骨折的1%，占脛骨骨折的7.0%～10%[1]。復雜性Pilon骨折是普通Pilon骨折合并有嚴重軟組織損傷和關節(jié)面的不平整，是高能量軸向暴力引起的一種關節(jié)面粉碎性骨折，預后較差[2-3]。如果手術不當，可能對患者后期的健康產(chǎn)生較為嚴重的影響，同時伴隨有多種并發(fā)癥甚至導致患者終身殘疾。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，各種新型內(nèi)固定材料為臨床外科的治療提供更多的選擇，為提高治療效果創(chuàng)造了必要的條件。其中切開復位內(nèi)固定和有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定多在臨床中應用[4]，本研究旨在觀察兩種常用方式的優(yōu)良率及并發(fā)癥，為臨床提供更加有效的治療方案，提高手術的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2014年2月-2019年10月骨科接收治療的84例復雜性Pilon骨折患者，所有患者均經(jīng)影像學證據(jù)證明符合文獻[5]脛骨Pilon骨折標準，脛骨遠端1/3骨折伴脛骨遠端關節(jié)面嚴重粉碎，有遠端松質(zhì)骨壓縮、骨缺損。為閉合性骨折無嚴重慢性系統(tǒng)性疾病，既往無踝關節(jié)損傷。按照患者意愿，將患者分為對照組與治療組，每組42例。對照組中男24例，女18例;年齡19～42歲，平均（36.2±8.6）歲;骨折原因：交通意外18例，高空墜落15例，物品砸傷9例;疾病臨床分型：C1型19例，C2型15例，C3型6例，B3型2例;治療組中男23例，女19例;年齡18～42歲，平均（36.0±8.5）歲;骨折原因：交通意外傷患者18例，高空墜落傷16例，物品砸傷患者8例;疾病臨床分型：C1型18例，C2型16例，C3型6例，B3型2例。兩組性別、平均年齡、骨折原因及疾病臨床分型各個方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

所有患者入院前行X線片、急診CT檢查。急診在腰麻下行閉合復位+外固定架固定術。外固定方式采用跟骨牽引針兩側(cè)安裝固定夾，與脛骨近端脛骨內(nèi)側(cè)的2枚固定針組成三角形外固定架。術中設計并預留脛骨中下段鋼板植入手術操作區(qū);必要時利用斯氏針撬撥復位die-punch骨塊。踝關節(jié)位于外固定架三角中心，有效地避免單邊外固定架單側(cè)牽引出現(xiàn)關節(jié)面傾斜。術后給予冰敷、抬高患肢、消腫對癥治療。完善CT三維重建明確骨折情況，直至腫脹消退，傷后10 d左右分期手術。術前15 min靜脈應用抗生素，常規(guī)在腰硬聯(lián)合麻醉下，采用漂浮體位手術治療。

1.2.1 對照組 采用切開復位內(nèi)固定術，麻醉后完全拆除一期手術外固定架。根據(jù)患者骨折情況、骨皮質(zhì)連續(xù)性及軟組織情況靈活選擇內(nèi)固定材料及手術的切入點。本院手術選擇鎖定鋼板固定，依照術前CT確定手術入路，直視下復位。以后側(cè)的Volkmann骨塊、前外側(cè)的Chaput骨塊或距骨作為參照進行復位，克氏針臨時固定。C臂透視位置滿意后進行內(nèi)固定。必要時植骨。術后常規(guī)抗炎消腫治療，定期進行換藥。術后早期進行功能鍛煉，4～6周后視骨折類型及X線片情況逐步主動、被動跖屈背屈功能鍛煉，部分負重。術后3個月復查X線片，根據(jù)復查結(jié)果進行適當?shù)男凶咤憻挕?/p>

1.2.2 治療組 采用有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定手術方式，術中保留一期外固定架固定針。取外踝后外側(cè)或前外側(cè)入路，逐層切開顯露腓骨骨折端，進行解剖復位，并利用固定針安裝股骨牽開器撐開踝關節(jié)間隙，從而糾正脛骨縮短，采用解剖鎖定鋼板固定腓骨的遠端。脛骨的處理：根據(jù)影像學檢查，選取對軟組織干擾最小的切口，位于主要骨折線或主要骨折塊上方[6]。顯露并復位關節(jié)面。對于骨缺損部位采用自體髂骨或異體骨植骨。根據(jù)骨折線的方向，骨折塊大小及粉碎的程度，采用MIPPO技術選擇合適的內(nèi)固定。必要時后外側(cè)入路顯露后踝進行復位，空心釘或鋼板內(nèi)固定。去除股骨牽開器安裝外固定架。C臂透視，根據(jù)透視結(jié)果調(diào)整外固定支架，保持踝關節(jié)中立位，旋緊外固定架固定螺母。術后常規(guī)進行消腫抗炎等對癥的處理，抬高患肢，早期踝關節(jié)功能鍛煉。3周后逐步主動、被動跖屈背屈功能鍛煉，4周左右拆除外固定架。余同對照組患者。

1.3 觀察指標及評價標準

術后兩組患者優(yōu)良率，采用Tornetta等Pilon骨折臨床治療結(jié)果評價標準進行優(yōu)良率的評價。優(yōu)：患者無疼痛，背屈>5°，跖屈>40°，成角畸形0°～3°;良：間歇性疼痛，藥物治療后程度可緩解，背屈0°～5°，30°≤跖屈<40°，3°<外翻成角畸形≤5°，內(nèi)翻角度0°～3°;可：疼痛劇烈，對正常生活產(chǎn)生影響，-5°<背屈<0°，25°≤跖屈<30°，5°<外翻≤8°，3°<內(nèi)翻≤5°。差：疼痛一直伴隨術后，背屈<-5°，跖屈角度<25°，外翻>8°，內(nèi)翻>5°。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對兩組患者數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

治療組優(yōu)良率為92.86%，對照組為71.43%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療組并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

Pilon骨折與其他類型骨折相比較更加復雜，主要表現(xiàn)在脛骨下端干骺端壓縮性粉碎骨折，同時合并腓骨骨折及伴有軟組織的挫傷，而復雜性Pilon手術則更加困難。其中切開復位內(nèi)固定、有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定是治療復雜性Pilon骨折的最為常見的手術方式。

AO倡導Pilon骨折切開復位內(nèi)固定治療的原則為：恢復腓骨長度并固定;脛骨遠端關節(jié)面解剖復位;干骺端骨缺損的植骨;支撐鋼板固定脛骨;早期活動踝關節(jié)[7]。

對于高能量復雜Pilon骨折時，一期手術并發(fā)癥很高[8]。分步延期微創(chuàng)內(nèi)固定提高了手術的安全性，減少了手術并發(fā)癥[9]，逐步成為大家認可的治療方案。由于脛骨遠端嚴重粉碎性骨折，很難解剖復位和堅強內(nèi)固定。單純的內(nèi)固定，手術效果不滿意，術后關節(jié)面復位丟失;踝穴高度、寬度、深度繼發(fā)改變，易出現(xiàn)內(nèi)固定失效[10]。有限內(nèi)固定結(jié)合外固定逐步成為治療嚴重復雜性Pilon骨折的主要方式[11-12]。Blauth等[13]2001年提出的“3P”理論[保護（perserve）骨和軟組織的活力，進行（perform）關節(jié)面的解剖復位，提供（provide）滿足踝關節(jié)早期活動的固定]是目前治療Pilon骨折基本遵循的原則。延期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架這種固定方式，滿足了關節(jié)面粉碎性骨折早期功能鍛煉的要求[14]。外固定支架輔助可以實現(xiàn)加壓與牽拉作用，且延期手術為踝關節(jié)周圍組織提供了恢復時間，有利于術后骨折的愈合[15-16]。采用有限內(nèi)固定通過MIPPO技術進行關節(jié)面的固定和解剖復位，最大限度地保護踝關節(jié)周圍血供，為骨折愈合、軟組織修復提供良好的生物學環(huán)境[17]。

與切開復位內(nèi)固定比較，有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定方式有幾點比較突出的優(yōu)點：（1）剝離組織范圍較小，從而保護了骨折周圍血運，有助于軟組織恢復、骨折愈合。（2）利于維持骨折端對位、對線穩(wěn)定，對維持復位關節(jié)面效果滿意。（3）支架外固定具有牽張作用，有助于骨折及軟組織復位，關節(jié)間隙恢復，對于后期恢復具有臨床意義，有效避免了早期活動時距骨對已復位關節(jié)面的過度撞擊。（4）雙邊三角形外固定支架可以維持踝關節(jié)兩側(cè)同等的張力、牽引力，避免出現(xiàn)踝關節(jié)傾斜，畸形愈合;解放距下關節(jié)可以及早進行關節(jié)功能鍛煉，有效地避免了踝穴高度丟失;術后也可以根據(jù)實際需要調(diào)整外固定架。本文通過選擇兩種常用的手術治療方式治療復雜性Pilon骨折患者，并對兩種治療方式的臨床效果進行評價，分析結(jié)果顯示，采用了有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療患者的優(yōu)良率達到了92.86%，在手術過程中嚴格遵守無菌操作原則，術后早期每日對患者傷口進行換藥，保持固定針道周圍的干燥，有術后紅腫出現(xiàn)的患者及時給予相應抗菌藥物的治療，術后患者的并發(fā)癥比切開復位內(nèi)固定方式的并發(fā)癥少，該研究表明這種手術方式的安全性較高。

綜上可知，有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定方式治療復雜性Pilon骨折患者的效果較明顯，安全性也較高，可以使受損關節(jié)面達到解剖復位的效果，同時指導患者早期進行適度的功能鍛煉，有利于促進關節(jié)功能的恢復。

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（收稿日期：2020-01-03） （本文編輯：何玉勤）