李三妮

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制有重要的影響，是我國(guó)醫(yī)療體制改革的重要內(nèi)容?；诖?，本文將重點(diǎn)探討醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療費(fèi)用控制中的價(jià)值，希望對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革有所幫助。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn);醫(yī)療費(fèi)用;控制;價(jià)值

隨著我國(guó)醫(yī)療水平的不斷提高，為人民群眾提供的醫(yī)療服務(wù)也越來(lái)越完善，然而，醫(yī)療費(fèi)用不斷上升也是當(dāng)前面臨的一大問(wèn)題。而事實(shí)上，醫(yī)療費(fèi)用高也是全世界的難題之一。醫(yī)療保險(xiǎn)是有效緩解醫(yī)療費(fèi)用偏高的方式之一，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用控制具有重大價(jià)值。

醫(yī)療費(fèi)用上升的原因與控制措施

1.費(fèi)用上升原因

醫(yī)療費(fèi)用上升是當(dāng)前世界各國(guó)面臨的普遍性問(wèn)題，國(guó)際社會(huì)保障協(xié)會(huì)將對(duì)這個(gè)問(wèn)題分析的結(jié)果，最終歸納為以下幾點(diǎn)[1]：（1）人口增速過(guò)快，老齡化趨勢(shì)嚴(yán)重，使得世界面臨的醫(yī)療服務(wù)需求得到了極大提升，進(jìn)而導(dǎo)致費(fèi)用上升。（2）世界各國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度均存在某些缺陷和不足，在控制醫(yī)療費(fèi)用效果方面有待提升。（3）醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，在一定程度上造成了資源浪費(fèi)，出現(xiàn)了諸如重復(fù)檢查、濫用設(shè)備、超標(biāo)準(zhǔn)診療、超范圍用藥等現(xiàn)象。（4）包括心腦血管疾病、糖尿病在內(nèi)的各種慢性疾病和重大疾病的發(fā)病率持續(xù)提升造成費(fèi)用升高。（5）以醫(yī)院為核心的衛(wèi)生系統(tǒng)運(yùn)營(yíng)成本持續(xù)升高。

2.控制措施

針對(duì)造成醫(yī)療費(fèi)用上升的各種原因，可以從以下四個(gè)方面控制醫(yī)療費(fèi)用：（1）科學(xué)限制大型醫(yī)療設(shè)備的應(yīng)用。不斷發(fā)展的醫(yī)學(xué)技術(shù)極大提高了醫(yī)學(xué)服務(wù)水平，但是也使得在治療過(guò)程中往往違背經(jīng)濟(jì)有效原則，所以對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備必須予以科學(xué)控制。（2）建立科學(xué)合理的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。數(shù)據(jù)顯示，與公費(fèi)醫(yī)療患者相比，自費(fèi)醫(yī)療患者往往治療費(fèi)用低很多，并且對(duì)治療質(zhì)量不會(huì)造成實(shí)質(zhì)性影響，所以，通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)倷C(jī)制能強(qiáng)化病人的費(fèi)用控制意識(shí)。（3）強(qiáng)化政府對(duì)醫(yī)療的管控。針對(duì)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方式，政府部門(mén)應(yīng)強(qiáng)化管理，通過(guò)統(tǒng)一定價(jià)、協(xié)商定價(jià)等方式使醫(yī)療定價(jià)更加規(guī)范，有助于控制醫(yī)療費(fèi)用。（4）實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制。總額預(yù)付制醫(yī)療保險(xiǎn)，能夠改變?cè)瓉?lái)基于項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)下，對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)度濫用的行為，從而有效約束醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)者的行為，達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用的效果。

醫(yī)療保險(xiǎn)在控制醫(yī)療費(fèi)用中的作用方式

1.醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償原則

當(dāng)前，世界各國(guó)基本都建立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度，盡管其模式、內(nèi)容各有不同，但科學(xué)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)，必須遵循以下四條原則：

第一，量入為出原則。這一原則是要求醫(yī)保機(jī)構(gòu)付出的補(bǔ)償金，其總額只能低于收取的保險(xiǎn)基金，否則就會(huì)入不敷出。

第二，權(quán)責(zé)對(duì)等原則。對(duì)于醫(yī)保的參保對(duì)象，必須要堅(jiān)持“多投多保，少投少保，不投不?！钡脑瓌t。

第三，合同規(guī)范原則。對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的額賠償撥付，務(wù)必要嚴(yán)格以保險(xiǎn)合同作為基礎(chǔ)，任何不屬于合同的項(xiàng)目則不屬于補(bǔ)償范圍。

第四，有限補(bǔ)償原則。醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)于患者的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，應(yīng)當(dāng)比實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制

世界各國(guó)的醫(yī)療水平參差不齊，醫(yī)療服務(wù)能力高下有別，醫(yī)保制度也各自不同，所以通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)控制醫(yī)療費(fèi)用的策略有較大差異：或者是通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用需方控制來(lái)實(shí)現(xiàn)，或者是通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用供方控制來(lái)實(shí)現(xiàn)。

就需方控制而言，一般通過(guò)以下兩種方式實(shí)現(xiàn)：一是通過(guò)設(shè)置起付線、自費(fèi)比例，從而使患者主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用，減少過(guò)度診療等活動(dòng);二是強(qiáng)化社會(huì)大眾的疾病預(yù)防意識(shí)、健康保健意識(shí)，從整體上提高大眾體質(zhì)，降低醫(yī)療需求。

就供方控制而言，一方面通過(guò)制定法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)的使用，提升醫(yī)療保險(xiǎn)的效率;另一方面是強(qiáng)化醫(yī)院管理，尤其是針對(duì)各種高費(fèi)用型醫(yī)療服務(wù)，從醫(yī)院的角度盡量降低過(guò)度診療。

3.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制措施

就我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度而言，按項(xiàng)目服務(wù)付費(fèi)依然是大部分地區(qū)采用的賠付方式[2]。這種方式因?yàn)槭腔趯?shí)發(fā)費(fèi)用實(shí)施賠付，所以總費(fèi)用沒(méi)得到有效控制。這也使得醫(yī)院基于利益考量，容易造成過(guò)度醫(yī)療，進(jìn)而使得費(fèi)用提升較快。基于此，我國(guó)針對(duì)當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償方式展開(kāi)持續(xù)深入的探索，以有效控制醫(yī)療費(fèi)用的上升，同時(shí)提高醫(yī)療保險(xiǎn)的利用效率和合理性。

就我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的具體措施而言，可從以下五方面展開(kāi)：（1）持續(xù)降低過(guò)度醫(yī)療。所謂過(guò)度醫(yī)療，就是對(duì)患者身體沒(méi)有好處且不必要的醫(yī)療服務(wù)，過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在于我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)中。有數(shù)據(jù)表明，過(guò)度醫(yī)療費(fèi)用占總費(fèi)用比的10%～30%[3]?？刂七^(guò)度醫(yī)療，是控制醫(yī)療費(fèi)用的重要方向。（2）推行多種支付模式。就是在醫(yī)保補(bǔ)償中，基于患者實(shí)際情況選擇針對(duì)性賠付方式，比如針對(duì)確診患者可采用病種付費(fèi)模式給與補(bǔ)償，針對(duì)未確診患者，采用住院床日付費(fèi)模式給與補(bǔ)償，這樣能更有效地提升賠付的針對(duì)性和合理性。（3）強(qiáng)化醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)。合理的競(jìng)爭(zhēng)是降低費(fèi)用的有效模式，所以要逐漸納入更多可以提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)進(jìn)入醫(yī)保賠付體系，從而給患者更多選擇;同時(shí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)在對(duì)醫(yī)院的審核過(guò)程中，務(wù)必堅(jiān)持審核醫(yī)院醫(yī)保協(xié)議執(zhí)行狀況，推動(dòng)醫(yī)院不斷實(shí)施自我改革，以更合理的配置醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本，從而控制醫(yī)療費(fèi)用。（4）強(qiáng)化藥品管理。藥品管理對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用同樣至關(guān)重要，我國(guó)當(dāng)前的藥品流通渠道不夠規(guī)范，所以一些醫(yī)院因面臨醫(yī)保費(fèi)用支出壓力而更多選擇自費(fèi)藥品，帶來(lái)患者過(guò)度承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。所以，必須逐漸規(guī)范藥品渠道，實(shí)施藥品專營(yíng)和統(tǒng)一定價(jià)，進(jìn)而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。（5）控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵因素。相關(guān)研究表明，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響最直接的因素包括疾病類型、嚴(yán)重程度、是否做手術(shù)、住院時(shí)長(zhǎng)等等、。通過(guò)對(duì)這些因素的嚴(yán)格審核，能夠使醫(yī)保基金的使用更加合理，同時(shí)達(dá)到控制醫(yī)療總費(fèi)用的效果。

4.醫(yī)療保險(xiǎn)控制醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)展方向

事實(shí)上，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制是當(dāng)前世界各國(guó)關(guān)注的重點(diǎn)，也是相關(guān)學(xué)術(shù)界的研究重點(diǎn)，就當(dāng)前的研究現(xiàn)狀和未來(lái)趨勢(shì)看，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制有以下幾個(gè)方向：首先，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用將越來(lái)越偏重于在醫(yī)療服務(wù)供給方進(jìn)行控制，這一點(diǎn)在發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)有顯著表現(xiàn)[4];其次，醫(yī)保費(fèi)用將更加注重結(jié)構(gòu)性控制，通過(guò)持續(xù)提升預(yù)防保健、門(mén)診醫(yī)療、全科醫(yī)生等在衛(wèi)生體系中的比重控制醫(yī)療成本和費(fèi)用;再次，醫(yī)保費(fèi)用控制將更重視宏觀控制，也就是通過(guò)更合理地調(diào)配和使用醫(yī)療資源的方式控制醫(yī)療費(fèi)用;最后，從傳統(tǒng)的醫(yī)院和患者對(duì)立性控制，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楣餐刂坪鸵惑w化控制。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)療費(fèi)用的上升是當(dāng)前世界各國(guó)普遍面臨的問(wèn)題，醫(yī)療保險(xiǎn)是造成這一問(wèn)題的重要原因，所以也是當(dāng)前世界各國(guó)控制醫(yī)療費(fèi)用的重要方向和措施。就控制措施看，世界各國(guó)基于不同國(guó)情有所不同。然而就醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀以及其未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)看，其對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用控制的重要價(jià)值是無(wú)可替代的。

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