尹雷明 張青春 李楠 武躍麗 邢通

患者男，32歲,因勞累后心悸、胸悶1 d入院。既往體健，查體：血壓120/70 mmHg，血鉀4.5 mmol/L，心臟彩超檢查未見異常。心電圖檢查顯示有兩種形態(tài)的P波,一種為竇性P波，較圓鈍，PR間期固定0.15 s，PP間期0.78 s，頻率為77次/min，后繼有正常的QRS波；另一種為異位P′波，略高尖，后無QRS波，P′與P兩者互不干擾，P′P′間期為0.28 s，略不齊，頻率約214次/min。部分異位P′波與竇性P波重疊，有的P′波落在QRS波或T波上，造成部分P波、QRS波和T波形態(tài)略有變異。每一個(gè)異位P′波均未下傳心室，竇性PP間期整齊，竇房結(jié)未被干擾而發(fā)生節(jié)律重整。心電圖診斷：竇性心律、心房脫節(jié)(單側(cè)房性心動(dòng)過速型)。見圖1。

圖1 患者心悸時(shí)檢查的心電圖

發(fā)病約2 h后患者癥狀自行消失，復(fù)查的心電圖見圖2。

討論心房脫節(jié)是一種少見的房性心律失常，其特點(diǎn)是心房的某一局限部分與心房的其余部分分別被兩個(gè)獨(dú)立的、互不干擾的節(jié)律點(diǎn)所激動(dòng)。一般來說，心房的某一局限部分被異位節(jié)律點(diǎn)控制，而心房的其余部分則被竇房結(jié)控制。其機(jī)制為在缺氧、缺血等因素影響下，心房的異位節(jié)律點(diǎn)自律性增高，異位興奮點(diǎn)發(fā)放沖動(dòng)激動(dòng)心房肌，同時(shí)在其周圍存在傳入與傳出阻滯區(qū)，故興奮只能激動(dòng)心房部分區(qū)域，不能控制整個(gè)心房，異位節(jié)律點(diǎn)沖動(dòng)不能下傳心室。心房上同時(shí)有兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)各自獨(dú)立活動(dòng)，竇性節(jié)律點(diǎn)與異位節(jié)律點(diǎn)互不干擾，稱為房-房脫節(jié)。

心房脫節(jié)的心電圖基本特征是出現(xiàn)兩組獨(dú)立的心房波。其中，基本節(jié)律P波與QRS波有固定關(guān)系，常由竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)激動(dòng)心房而成；另一組P′波和基本節(jié)律P波無關(guān)，這種P′波是因心房異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)放的沖動(dòng)激動(dòng)心房的某一局限部分而形成，其后無QRS波。

根據(jù)異位節(jié)律的類型可將心房脫節(jié)分為4型[1-2]：① 單側(cè)緩慢的異位心房節(jié)律型，它是心房脫節(jié)中最常見類型。該型基本節(jié)律常是竇性，也可能是異位節(jié)律，例如結(jié)性心律或心動(dòng)過速。異位節(jié)律的頻率通常為30～50次/min。② 單側(cè)心房顫動(dòng)型。基本節(jié)律常為竇性，除基本節(jié)律外還可見一組快速房顫波，竇性節(jié)律與房顫互不干擾，竇性節(jié)律規(guī)則，兩者同時(shí)存在。③ 單側(cè)心房撲動(dòng)型，此型在心房脫節(jié)中較少見。其基本節(jié)律也常為竇性，異位心律的局限性單側(cè)心房撲動(dòng)波與一般心房撲動(dòng)波相比，F(xiàn)波要小且不規(guī)律。④ 單側(cè)房性心動(dòng)過速型，此型是心房脫節(jié)中少見類型。其基本節(jié)律常為竇性，異位節(jié)律為房速，與普通房性心動(dòng)過速相比，異位房速的速率要慢些，P′P′周期的變化也更顯著。

本例心電圖診斷為心房脫節(jié)中的單側(cè)房性心動(dòng)過速型，主導(dǎo)節(jié)律為竇性心律，異位節(jié)律為房性心動(dòng)過速，其診斷要與呼吸肌肌電偽差、房性并行心律及人工偽差相鑒別[3-4]。本例P′波頻率為214次/min左右，明顯高于呼吸頻率，呼吸肌肌電偽差后一般有一段細(xì)小的肌顫波，本例心電圖(圖1)基線平穩(wěn)，可與呼吸肌肌電偽差相鑒別。房性并行心律心電圖與心房脫節(jié)心電圖中都可見兩組形態(tài)不同的P波，這是兩者的共同點(diǎn)。房性并行心律心電圖中P′波與竇性P波聯(lián)律間期不等，P′P′間期有明顯的倍數(shù)關(guān)系，可見心房融合波或心房奪獲，P′波能下傳心室。本例異位P′波后無QRS波，P′波未能下傳心室，可見部分異位P′波與竇性P波重疊造成P波形態(tài)變異，無心房融合波，故不是房性并行心律。常見的人工偽差有肌肉震顫、膈肌節(jié)律性收縮、肢體抖動(dòng)和電極接觸不良等，都可使心電圖上出現(xiàn)類似心房脫節(jié)的圖形，此時(shí)需反復(fù)行心電圖檢查排除干擾?；颊咝募聲r(shí)檢查的心電圖中 Ⅰ 導(dǎo)聯(lián)的第一個(gè)P波略高尖，3個(gè)T波都有切跡或頓挫，相應(yīng)位置的Ⅱ?qū)?lián)都可見P′波；患者癥狀消失后復(fù)查的心電圖Ⅰ導(dǎo)聯(lián)中，P波較圓鈍，T波描記線光滑無切跡或頓挫(圖3)。兩次心電圖對(duì)照可以看出，患者心悸時(shí)檢查的心電圖中Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的第一個(gè)P波略高尖是異位P′波落在竇性P波上形成的重疊波，T波切跡或頓挫為異位P′波落在T波上造成T波略有變異。因此，可以排除來自左下肢電極干擾引起的干擾偽差波。

圖2 癥狀消失后復(fù)查的心電圖

圖3 癥狀消失前后的Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)心電圖放大對(duì)比

有資料報(bào)道心房脫節(jié)是嚴(yán)重的心臟病或臨終前幾小時(shí)患者的心電圖表現(xiàn)之一[5]，臨床多見于器質(zhì)性心臟病患者，例如風(fēng)濕性心臟病、心肌梗死和肺部疾病等患者，也可見于缺血、缺氧、代謝障礙或洋地黃等藥物中毒等情況[1]。但本例患者既往體健，無器質(zhì)性心臟病病史，電解質(zhì)和心臟彩超檢查未見異常，在其后的隨訪過程該患者身體狀況良好，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟疾病，也未再次出現(xiàn)類似情況，提示該例患者的心房脫節(jié)是由暫時(shí)性的功能性障礙引起。