馮國輝

患者男，33歲，“鼻咽癌放化綜合治療半年后”來院復(fù)查?；颊?018年6月發(fā)現(xiàn)鼻咽惡性腫瘤，在外院行放化綜合治療(具體方案不詳)，于2018年12月10日來我院復(fù)查。自發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，飲食、睡眠、大小便均正常，體重未見明顯減輕。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)心血管病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)家族有鼻咽癌及其他腫瘤病史。入院后MRI示鼻咽黏膜稍增厚，僵硬，增強掃描明顯強化，符合鼻咽癌治療后改變。CT示右肺上葉尖段小結(jié)節(jié)。心電圖(圖1)特點：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率74 次/min，PR間期168 ms，心電軸86°，QRS波時限107 ms，V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型，ST段弓背向上抬高約0.2 mV，V2導(dǎo)聯(lián)呈rS 型，r波振幅極低，<0.1 mV，ST段上斜型抬高約0.4 mV，T波直立。QT間期372 ms。心電圖診斷：竇性心律，提示急性前間壁心肌梗死可能，B型左間隔分支阻滯不除外，建議查心肌酶。急查心肌酶示：肌酸肌酶84 U/L(參考值0～190 U/L)，肌酸肌酶同工酶11.4 U/L(參考值0～24 U/L)，乳酸脫氫酶104.3 U/L(參考值109～245 U/L)，乳酸脫氫酶同工酶16 U/L(參考值15～65 U/L)，羥丁酸脫氫酶79 U/L(參考值72～182 U/L)，肌紅蛋白36 μg/L(參考值0～90 μg/L)，高敏肌鈣蛋白T 10.2 pg/mL(參考值<14 pg/mL)。心臟彩超示：三尖瓣少量反流，左室舒張功能減弱，室壁運動未見異常?；颊邿o胸痛、胸悶等癥狀，排除急性前間壁心肌梗死，未行冠脈檢查。2019年4月8日患者再次入院復(fù)查，心電圖如圖2。胸導(dǎo)聯(lián)放大如圖3。對比圖1，心電軸右偏，胸導(dǎo)聯(lián)尤其是V1和V2導(dǎo)聯(lián)，呈2種形態(tài)。R3、R7、R8、R10、R11形態(tài)基本同圖1。其他QRS波群V1、V2呈rS型，r波振幅明顯增高，V1約0.4 mV，V2約0.6 mV。心電圖診斷：竇性心律，心電軸右偏，間歇性B型左間隔分支阻滯。

討論左間隔分支阻滯(又名左中隔支阻滯)的心電圖診斷在學(xué)術(shù)界還有一些爭議。有學(xué)者主張，因心電圖缺乏被接受的診斷標(biāo)準(zhǔn)而不建議應(yīng)用。也有一些學(xué)者總結(jié)了其心電圖及心電向量圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行了分型。

近年來，左間隔分支阻滯的報道日漸增多[1]。解剖學(xué)、組織學(xué)和病理解剖學(xué)研究結(jié)果均證實了左間隔分支客觀存在。Uhley等[1]通過切斷狗左間隔分支的動物實驗研究，Perrin等[2]通過心臟電生理檢查均證實了左間隔分支阻滯的心電圖改變。由于左間隔分支在解剖上有較多的變異，其心電圖表現(xiàn)亦復(fù)雜多變。依據(jù)心電圖表現(xiàn)，通常分為A型、B型和C型[3]。A型橫面QRS向量環(huán)起始位于左前或右前，若位于右前應(yīng)<10 ms，隨后轉(zhuǎn)向左前，呈CCW旋轉(zhuǎn)，環(huán)體顯著前移，最大向量>45°時，向前向量占總面積的1/2以上或最大向量>30°時，向前向量占總面積的2/3以上。心電圖表現(xiàn)為 V1或V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高，R/S≥1，RV2≥RV6，Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波消失[4]。B型橫面QRS初始向量與A型相反，指向左后方，投影在V1～V3導(dǎo)聯(lián)軸負(fù)側(cè)，部分右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)qR、QR、qrS或QS型[5]。C型QRS初始右前向量缺失，心電圖主要表現(xiàn)為Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群原有的正常q波消失，亦稱為間隔性q波缺失型。

圖1 2018年12月10日心電圖

圖2 2019年4月8日心電圖

A型較常見，也為心電工作者熟知，臨床較易識別和診斷。需與后壁心肌梗死、右心室肥大、A型預(yù)激綜合征等相鑒別。B型較少見，易引起誤診和漏診。易誤診為前間壁心肌梗死、B型預(yù)激綜合征等。本例患者圖1心電圖V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型，伴ST段抬高，心電圖酷似急性前間壁心肌梗死，但患者無心肌梗死相關(guān)的癥狀體征，心肌酶和肌鈣蛋白均未見異常，心臟彩超未見室壁運動異常，不支持心肌梗死。圖2可見2種QRS波群，一種為正常QRS波群，另一種符合B型左間隔分支阻滯。同時，PR間期正常，QRS波群起始部無預(yù)激波，可排除間歇性心室預(yù)激。這種間歇出現(xiàn)的心電圖變化，對診斷的意義更大一些。對于右胸導(dǎo)聯(lián)間歇出現(xiàn)的Q波或QS波，在排除間歇性預(yù)激、間歇性左束支阻滯等后，可考慮為B型左間隔分支阻滯[6]。心電向量圖檢查，對左間隔分支阻滯的診斷和鑒別診斷，具有其他檢查無可比擬的優(yōu)勢，對疑似患者進(jìn)行心電向量圖檢查，是完全有必要的[7]。