潘登 潘月 趙森 潘二明

左前分支阻滯，又稱左上分支阻滯，臨床上較左后分支阻滯多見，其原因是左前分支是左束支較細長的分支，在室間隔的位置表淺，易發(fā)生缺血性損傷。左前分支由左束支主干分出后，沿左心室內(nèi)膜下向前上呈放射狀展開，到達左心室前乳頭肌及左心室前側(cè)壁，支配的浦肯野纖維主要分布于室間隔左側(cè)面的前上部和左心室的前側(cè)壁。左前分支由左冠狀動脈前降支供血，由于左前分支(25 mm×3 mm)較左后分支(20 mm×6 mm)細長且血液供給僅來自左冠狀動脈前降支的室間隔動脈[1]，其位置又處在左心室流出道，該部位受到血流沖擊最強，凡有左心室缺血及各種負荷加重等均可影響其傳導(dǎo)速度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院門診或住院患者，其均有臨床表現(xiàn)且心電向量圖診斷明確。選擇4例有代表性的左前分支阻滯的心電向量圖和心電圖病例進行回顧性分析。采用河南華南醫(yī)電科技有限公司GY-5200C型立體心電圖儀(彩色版本)，通過Wilson和Frank雙導(dǎo)聯(lián)體系同步采集心電圖和心電向量圖，心電圖和心電向量圖采集后，先通過立體心電圖儀軟件進行自動分析，而后再經(jīng)過人工仔細核對各項數(shù)據(jù)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 心電向量圖診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]額面QRS環(huán)起始向量位于下方偏右或偏左，環(huán)體呈逆鐘向運行，環(huán)體向左上展開，最大向量多位于左上方，部分位于左下方，位于下方者最大向量角多<10°，典型者環(huán)體大部分面積位于左上方。終末向量位于上方偏左或右，部分可伴有輕度的傳導(dǎo)延緩，QRS環(huán)時間一般<110 ms。

1.2.2 心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]①Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，RaVL>RI，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，SⅢ>SⅡ；② 心電軸左偏在-45°～-90°之間(有些學(xué)者提出-30°～-45°為不完全性左前分支阻滯)；③ QRS波群時間一般<0.11 s。

2 結(jié)果

4例左前分支阻滯典型病例分析如下。

2.1 病例1

2.1.1 臨床資料 患者女，78歲。近幾個月來心慌、氣短，活動后加重，治療效果不明顯。胸部后前立位攝片示：雙肺及心膈未見異常。心臟彩超示：心臟結(jié)構(gòu)未見異常。臨床診斷：冠心病。心電向量圖和心電圖見圖1。

圖1 左前分支阻滯

2.1.2 心電向量圖表現(xiàn) 額面：QRS環(huán)起始向量位于右下方，環(huán)體向左上象限展開呈逆鐘向運行，環(huán)體大部分面積位于上方(77%)，最大向量位于左上(-8°)，振幅1.2 mV，終末向量位于右上方。T環(huán)位于左下方(36°)，振幅0.34 mV。符合左前分支阻滯的心電向量圖特征。

右側(cè)面：QRS環(huán)起始向量位于前下方，環(huán)體呈“8”運行，環(huán)體大部分面積位于后上方，最大向量位于后上方(-135°)，振幅1.22 mV。T環(huán)位于前下方(48°)，振幅0.27 mV。

橫面：QRS環(huán)起始向量位于右前方，環(huán)體呈逆鐘向運行，最大向量位于左后方(-13°)，振幅1.21 mV。T環(huán)位于左前方(33°)，振幅0.33 mV。

QRS環(huán)時間105 ms。

心電向量圖診斷：左前分支阻滯。

2.1.3 心電圖特點 Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，RaVL>RI，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，SⅢ>SⅡ，aVR導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，心電軸-35°。QRS波群時間105 ms。心電圖診斷：左前分支阻滯。

2.2 病例2

2.2.1 臨床資料 患者男，75歲。頭暈、胸悶、心前區(qū)不適一年余，伴活動后加重。就診時血壓：175/120 mmHg。心臟彩超示：心臟結(jié)構(gòu)未見異常。臨床診斷：原發(fā)性高血壓，冠心病。心電向量圖和心電圖見圖2。

2.2.2 心電向量圖表現(xiàn) 額面：QRS環(huán)起始向量位于右下方，環(huán)體向左上象限展開呈逆鐘向運行，環(huán)體大部分面積位于上方(72%)，最大向量位于左上(-4°)，振幅0.88 mV，終末向量位于右上方。T環(huán)位于左下方(40°)，振幅0.44 mV。符合左前分支阻滯的心電向量圖特征。

右側(cè)面：QRS環(huán)起始向量位于前下方，環(huán)體呈逆鐘向運行，環(huán)體大部分面積位于上方，最大向量位于后上(-145°)，振幅1.34 mV。T環(huán)位于前下方(42°)，振幅0.43 mV。

橫面：QRS環(huán)起始向量位于右前方，環(huán)體呈逆鐘向運行，最大向量位于左前(46°)，振幅1.25 mV，前向面積占總面積的61%，終末向量角度(103°)，終末向量振幅1.17 mV，終末部傳導(dǎo)延緩(40 ms)。T環(huán)位于左前方(44°)，振幅0.46 mV。心電向量圖不能完全排除左中隔支阻滯的存在。

QRS環(huán)時間103 ms。

心電向量圖診斷：① 一度房室傳導(dǎo)阻滯；② 左前分支阻滯；③ 提示：左中隔支阻滯；④ 終末部異常。

2.2.3 心電圖特點 PR間期210 ms。Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，RaVL>RⅠ，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，SⅢ>SⅡ，aVR導(dǎo)聯(lián)呈qr型，心電軸-71°。心電圖診斷：① 一度房室傳導(dǎo)阻滯；② 左前分支阻滯；③ 肢導(dǎo)低電壓。

圖2 左前分支阻滯伴左中隔支阻滯

2.3 病例3

2.3.1 臨床資料 患者男，70歲。胸悶，心悸半年余，時輕時重，睡眠差。胸部后前立位攝片示：雙肺及心膈未見異常。心臟彩超示：心臟結(jié)構(gòu)未見異常。臨床診斷：冠心病。心電向量圖和心電圖見圖3。

2.3.2 心電向量圖表現(xiàn) 額面：QRS環(huán)起始向量位于左下方呈逆鐘向運行，環(huán)體向左上象限展開呈逆鐘向運行，環(huán)體大部分面積位于左上方(63%)。最大向量位于左上方(-4°)，振幅0.65 mV。T環(huán)位于左下方(48°)，振幅0.38 mV。符合左前分支阻滯的心電向量圖特征。

圖3 左前分支阻滯，QRS環(huán)低電壓

右側(cè)面：QRS環(huán)起始向量位于前下方，環(huán)體呈逆鐘向運行，環(huán)體大部分面積位于后上方，最大向量位于后上(-142°)，振幅0.52 mV。T環(huán)位于前下方(66°)，振幅0.30 mV。

橫面QRS環(huán)起始向量位于左前方，環(huán)體呈逆鐘向運行，最大向量位于左前(2°)，振幅0.65 mV。T環(huán)位于前下方(28°)，振幅0.28 mV。

心電向量圖診斷：① 左前分支阻滯；② 低電壓；③ 終末部異常。

2.3.3 心電圖特點 QRS波群：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，aVL導(dǎo)聯(lián)呈qRs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，SⅢ>SⅡ。心電軸-35°。心電圖診斷：左前分支阻滯。

2.4 病例4

2.4.1 臨床資料 患者男，58歲。心慌、胸悶、心前區(qū)不適3個月，加重1個月。有酗酒史，近1年來常常酗酒。心臟彩超示：心臟結(jié)構(gòu)未見異常。冠脈造影示：冠狀動脈未見明顯狹窄及阻塞。臨床診斷：冠心病。心電向量圖和心電圖見圖4。

2.4.2 心電向量圖表現(xiàn) 額面：QRS環(huán)起始向量位于右下方，環(huán)體向左上象限展開呈逆鐘向運行，環(huán)體大部分面積位于上方(91%)，位于左上象限面積(43%)，R向量位于左上(-3°)，振幅1.02 mV，終末向量(最大向量)位于右上(-154°)，振幅1.07 mV，終末部傳導(dǎo)延緩。T環(huán)位于左下方(24°)，振幅0.49 mV。符合左前分支阻滯的心電向量圖特征。

右側(cè)面：QRS環(huán)起始向量位于前下方，環(huán)體呈逆鐘向運行，環(huán)體大部分面積位于上方，最大向量位于前上(-12°)，振幅0.76 mV。T環(huán)位于后下方(150°)，振幅0.39 mV。

橫面：QRS環(huán)起始向量位于右前方，環(huán)體呈順鐘向運行，最大向量位于左前(36°)，振幅1.25 mV，前向面積占總面積的99%，位于左前象限面積(64%)，終末部在右前象限形成緩慢扭曲的附加環(huán)(78 ms)。T環(huán)位于左后方(-37°)，振幅0.56 mV。符合完全性右束支阻滯伴左中隔支阻滯的心電向量圖特征。

P環(huán)時間118 ms，QRS環(huán)時間149 ms。

心電向量圖診斷： ① 左心房傳導(dǎo)阻滯；② 左前分支阻滯；③ 左中隔支阻滯；④ 完全性右束支阻滯。

2.4.3 心電圖特點 Ⅰ、V3～V6導(dǎo)聯(lián)呈RS型，S波寬鈍；aVL導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，S波寬鈍。RaVL=RⅠ，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，SⅢ=SⅡ，S波寬鈍。aVR導(dǎo)聯(lián)呈qR型，R波寬鈍。V1導(dǎo)聯(lián)呈R型，V2導(dǎo)聯(lián)呈RSr′型。心電軸-130°。P波時間118 ms，QRS波群時間149 ms。心電圖診斷：① 左心房傳導(dǎo)阻滯；② 左前分支阻滯；③ 完全性右束支阻滯。

圖4(2018-05-15描記)與圖5(2017-08-07描記)的心電向量圖和心電圖對比分析：額面QRS環(huán)最大向量由4°(左下方)向上偏移-3°(左上方)，最大向量從下方移位到上方，向上偏移的程度明顯增大，左上象限的面積由30%增至43%。從2份心電圖對比分析看，心電軸從-16°偏移到-132°，說明左前分支阻滯的程度明顯加重。橫面QRS環(huán)最大向量從23°向前偏移到36°。說明左中隔支發(fā)生了傳導(dǎo)阻滯。2017-08-07描記的心電向量圖和心電圖不能排除不完全性左前分支阻滯合并不完全性左中隔支阻滯的存在。9個月后，該患者發(fā)生三分支阻滯，說明病情進展較快，預(yù)后差。但是，該患者2017-08-07描記的心電圖示：心率64 次/min，2018-05-15描記的心電圖示：心率93 次/min，不能排除快頻率依賴性三分支阻滯。

圖4 三分支阻滯

圖5 不完全性左前分支阻滯合并不完全性左中隔支阻滯

3 討論

左前分支阻滯時，來自室上的激動沿左、右束支下傳,右心室除極順序正常，左心室除極順序發(fā)生了改變。首先，QRS環(huán)起始向量由室間隔左心室面的中央?yún)^(qū)(左中隔支分布的區(qū)域)和心尖至心底部約1/3距離處的后間隔旁區(qū)(左后分支分布的區(qū)域)共同除極產(chǎn)生，兩者的綜合向量指向右前下方(少數(shù)左前下)，此向量較小。隨后QRS環(huán)中部(或QRS環(huán)最大向量)由左心室下壁、后壁、心尖部和右心室游離壁除極產(chǎn)生，其綜合向量指向左上后方，最后QRS環(huán)終末向量是通過浦肯野纖維網(wǎng)以放射狀向左上傳導(dǎo)，使左心室前壁和側(cè)壁的上部除極(左前分支分布)，其綜合向量指向左上后方或輕度偏右，因其無相拮抗的向量，故其振幅較正常終末向量偏大。QRS環(huán)瞬間向量的順序：由原點指向右前下方→轉(zhuǎn)至左前下方→再轉(zhuǎn)至左后上方→回到原點。QRS環(huán)體向左上呈扇形展開，也就是在左前分支分布的區(qū)域展開。左前分支阻滯時，左前分支分布區(qū)域的激動，是由已激動的束支通過浦肯野纖維叢的吻合網(wǎng)逆行傳導(dǎo)，其QRS環(huán)終末部運行稍緩，故QRS環(huán)的時間稍延長，但仍在正常范圍內(nèi)(一般<0.11 s)，由于除極順序異常是發(fā)生在左心室內(nèi)而不是左右心室之間，故繼發(fā)性復(fù)極異常的ST-T改變不明顯[3-4]。

目前，左前分支阻滯的心電圖診斷出現(xiàn)了一些“亂象”，同一患者在不同醫(yī)院，或同一醫(yī)院不同醫(yī)師，或同一醫(yī)生不同檢查時間，“左前分支阻滯”的結(jié)論時報時不報。導(dǎo)致這種“亂象”的主要原因有2個：一是機測或人測肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群的心電軸誤導(dǎo)了醫(yī)生，二是應(yīng)用了過多的診斷條件。我們的體會是當(dāng)左前分支阻滯時，診斷條件越簡單越不容易出現(xiàn)前后診斷不一致的問題。左前分支阻滯的心電向量圖診斷比心電圖診斷簡單快捷，額面上QRS環(huán)的起始向量位于下方偏左或偏右，環(huán)體呈逆鐘向運行并向左上方展開，典型者環(huán)體大部分面積位于左上方。采用心電向量圖診斷左前分支阻滯不會出現(xiàn)像心電圖那樣的“亂象”和自相矛盾的問題。

部分作者提出診斷左前分支阻滯時，額面QRS環(huán)的左上象限面積大于總面積的50%，我們觀察在間歇出現(xiàn)左前分支阻滯時，較多患者額面QRS環(huán)的左上象限面積小于總面積的50%(圖5)，這種情況考慮為不完全性左前分支阻滯，可能與左前分支阻滯程度較輕有關(guān)。左前分支阻滯心電圖診斷的另一個爭議是Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，它的q波是否必須具備，從心電向量圖的圖形來看，此問題是很容易解決的，即不必須具備。因為，部分左前分支阻滯的心電向量圖起始向量位于正下方(90°)或左下方(見圖3)，這2個導(dǎo)聯(lián)就有可能不出現(xiàn)q波。因此，在診斷左前分支阻滯時，心電向量圖是最好的工具。

左前分支阻滯與假性電軸左偏的鑒別診斷[5]：假性心電軸左偏是額面QRS環(huán)起始向量和R向量位于左下方，終末向量(或最大向量)位于右上方，QRS環(huán)斜臥在左下和右上象限之間，使QRS環(huán)的綜合向量指向左上方(但缺乏左上面積或面積較小)，但QRS環(huán)的最大向量卻指向左下或右上，這種右上終末向量增大所致的心電軸左偏，在心電圖上稱為“假性心電軸左偏”。臨床常見于肺氣腫、直背綜合征、右室肥大，右心室優(yōu)勢及無心臟疾病的“正常人”(包括部分SⅠSⅡSⅢ綜合征)。假性心電軸左偏的心電圖酷似左前分支阻滯，在心電圖上鑒別比較困難，但在心電向量圖上較簡單。假性心電軸左偏，僅有綜合向量位于左上方，但最大向量和環(huán)體的大部分面積均不在左上方，與左前分支阻滯的特征截然不同。

對左前分支阻滯的診斷，應(yīng)緊密結(jié)合臨床，并進行動態(tài)觀察，間歇出現(xiàn)時有助于診斷。在心電圖上，應(yīng)排除引起心電軸左偏的其他原因。臨床工作中，心電圖與心電向量圖應(yīng)采取優(yōu)勢互補的原則，取長補短，共同服務(wù)于臨床，二者結(jié)合可以提高診斷的準(zhǔn)確性[6]。