王留江，熊健，羅運(yùn)成

解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八九醫(yī)院心胸外科，河南 平頂山 467000

胸腺瘤屬于少見的惰性腫瘤，起源于胸腺上皮細(xì)胞，總發(fā)病率為1.5%，在前縱隔腫瘤中較為常見，約占一半[1]。胸腺瘤患者多為40歲以上的成年人，在男女性別上并無明顯差異，一般是在常規(guī)體檢中被發(fā)現(xiàn)，并且部分患者還會伴有重癥肌無力。胸腺瘤主要由上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞共同組成，含少數(shù)梭形細(xì)胞[2]。與其他腫瘤不同的是，對于胸腺瘤性質(zhì)判定不依靠組織學(xué)檢查，是依據(jù)有無包膜浸潤、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、周圍器官侵犯征象決定。早期胸腺瘤經(jīng)過手術(shù)治療后，5年生存率高達(dá)80%以上，可見早期手術(shù)治療對胸腺瘤患者的重要性[3]。胸腺瘤的手術(shù)治療中，以往最常用的是開胸手術(shù)，目前胸腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)也在逐漸應(yīng)用中，而通過臨床使用和研究表明，在臨床中應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療胸腺瘤，可減少手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、并發(fā)癥以及縮短患者住院時間，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)治療[4]。手術(shù)入路的選擇對手術(shù)也存在明顯影響，傳統(tǒng)手術(shù)入路選擇右胸三孔、兩孔、單孔法進(jìn)行手術(shù)治療，對患者神經(jīng)、側(cè)胸腺有損傷，并會加重患者疼痛情況[5]。尋找合適的方法有效去除胸腺瘤、瘤體、前縱隔脂肪肌，提升治療效果是目前研究的方向。因此本研究旨在探討劍突下切口和側(cè)切口行胸腺瘤切除術(shù)治療胸腺瘤的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年10月至2019年10月解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八九醫(yī)院收治的胸腺瘤患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)手術(shù)、病理、影像學(xué)檢查確診為胸腺瘤；②腫瘤最大直徑＜5 cm；③未出現(xiàn)主支氣管侵犯現(xiàn)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有胸膜炎病史；②臨床資料不完整；③有血液疾病、精神疾病；④有其他嚴(yán)重疾病；⑤不接受手術(shù)或不能進(jìn)行手術(shù)治療。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)共納入86例胸腺瘤患者，所有患者均進(jìn)行胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)，根據(jù)手術(shù)切口的不同將患者分為觀察組（劍突下切口行手術(shù)治療）43例及對照組（側(cè)切口行手術(shù)治療）43例。對照組中，男性23例，女性20例；年齡20～65歲，平均（41.59±9.30）歲。觀察組中，男性21例，女性22例；年齡21～67歲，平均（43.19±8.53）歲。兩組患者臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者在手術(shù)前進(jìn)行常規(guī)身體檢查，對患者心肺功能進(jìn)行評價，了解患者基本情況。

觀察組患者入路選擇劍突下切口行手術(shù)治療，患者取平臥位，在全身麻醉后單腔氣管插管。切口選擇：劍突下縱行切，將皮下組織分離，將劍突后結(jié)締組織全部游離至右側(cè)胸腔，使用超聲刀將胸骨后脂肪分離至左側(cè)胸腔，選取鎖骨中線第6肋間做一切口為操作孔，抓鉗從右側(cè)操作；超聲刀左側(cè)置入，兩者可交替使用。在腹腔鏡放入后，使用氣腹機(jī)進(jìn)行充氣，CO2壓力為7～8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 mmHg），在選定操作孔后，將相應(yīng)脂肪分離，完整切除瘤體、胸腺組織后，將雙側(cè)心包隔脂肪清除，隨后取出標(biāo)本。

對照組入路選擇側(cè)切口行手術(shù)治療，均為右側(cè)胸進(jìn)入，在患者麻醉后使用雙腔氣管插管，左30°側(cè)臥位將患者上肢前舉后固定，選定操作孔后進(jìn)行相關(guān)手術(shù)操作，必要時需用鈦夾夾閉腫瘤滋養(yǎng)血管或胸腺靜脈，在完整切除瘤體、胸腺組織后，將雙側(cè)心包隔脂肪清除，隨后取出標(biāo)本。

兩組患者術(shù)后均使用相同護(hù)理手段進(jìn)行護(hù)理，告知患者如何自己使用止痛泵，記錄患者使用次數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者圍手術(shù)期指標(biāo)（術(shù)中：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度；術(shù)后：輔助呼吸機(jī)使用時間、引流時間、術(shù)后引流量、住院時間），比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、疼痛情況及止痛泵使用情況。手術(shù)后疼痛評價采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），總分10分，分值越高，說明患者疼痛感越劇烈，記錄患者術(shù)后4、8、12、24 h的VAS評分，計算均分及最高分。術(shù)后并發(fā)癥包括肺部感染、肺不張、上肢運(yùn)動障礙、切口液化等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況的比較

觀察組患者手術(shù)時間、手術(shù)切口長度均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)中情況的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中情況的比較（±s）

組別對照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值手術(shù)時間（min）122.78±34.12 108.11±22.15 2.364 0.023術(shù)中出血量（ml）256.88±102.36 110.23±20.89 9.205 0.000手術(shù)切口長度（cm）5.63±1.21 3.09±1.02 10.524 0.000

2.2 術(shù)后情況的比較

觀察組患者呼吸機(jī)使用時間、引流時間及住院時間均明顯短于對照組，術(shù)后引流量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

2.3 VAS評分及止痛泵使用情況的比較

觀察組患者VAS均分、VAS最高分均明顯低于對照組，使用止痛泵次數(shù)明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表2 兩組患者術(shù)后情況的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后情況的比較（±s）

呼吸機(jī)使用時間（h）4.12±0.52 2.33±0.33 19.058 0.000組別對照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值引流時間（d）6.84±1.03 4.85±1.12 8.576 0.000術(shù)后引流量（ml）487.52±56.38 230.12±51.26 22.151 0.000住院時間（d）12.97±2.36 9.66±1.24 8.141 0.000

表3 兩組患者VAS評分及止痛泵使用情況的比較（±s）

表3 兩組患者VAS評分及止痛泵使用情況的比較（±s）

組別對照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值VAS均分3.89±0.26 2.33±0.45 19.683 0.000 VAS最高分6.89±0.33 4.11±0.42 34.129 0.000止痛泵使用次數(shù)11.00±1.00 5.00±2.00 17.595 0.000

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組僅有2例患者發(fā)生切口液化，并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%（2/43），對照組上肢運(yùn)動障礙、切口液化、肺部感染各發(fā)生1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%（3/43），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.212，P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

早期胸腺瘤患者并無明顯臨床癥狀，在患者腫瘤增長后可出現(xiàn)胸悶、咳嗽、重癥肌無力等表現(xiàn)[6-7]。在目前治療中手術(shù)治療為首選，在傳統(tǒng)的手術(shù)治療中選擇正中劈開胸骨為手術(shù)入路，手術(shù)視野十分開闊，有利于手術(shù)操作，可對腫瘤進(jìn)行徹底清除，此方法得到廣泛認(rèn)可[8]。但手術(shù)中易出現(xiàn)的問題也不容忽視，孟祥一[9]研究中提出以胸骨上凹到劍突作為切口，手術(shù)切口較長，對患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血較多，手術(shù)時間延長，術(shù)后傷口感染可能性大，還破壞患者胸廓的完整和穩(wěn)定性，在治療后對患者心肺功能存在較大影響，術(shù)后患者疼痛感強(qiáng)烈。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展、技術(shù)成熟，其在手術(shù)中的使用也越來越廣泛[10]。使用微創(chuàng)胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)已經(jīng)逐漸在臨床中應(yīng)用，且經(jīng)研究顯示，此方法與傳統(tǒng)手術(shù)一樣可將患者瘤體完整切除，同時患者預(yù)后情況更優(yōu)[11]。此手術(shù)操作創(chuàng)口小，可保持患者胸廓的完整和穩(wěn)定性，在手術(shù)其他情況（切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間等）有明顯優(yōu)勢。但是該手術(shù)是在單肺通氣下進(jìn)行，對胸膜腔完整性有損害，通氣被限制，影響患者呼吸循環(huán)功能，會出現(xiàn)肺不張、肺部感染等并發(fā)癥[12]。

本研究中通過對使用不同手術(shù)路徑進(jìn)行瘤體切除手術(shù)的86例患者的臨床資料進(jìn)行分析，雖然兩種入路方式均成功完成手術(shù)，但發(fā)現(xiàn)使用劍突下切口行胸腺瘤切除術(shù)患者在術(shù)中、術(shù)后情況明顯優(yōu)于側(cè)切口行胸腺瘤切除術(shù)患者；且VAS均分、最高分和使用止痛泵次數(shù)均小于側(cè)切口術(shù)行胸腺瘤切除術(shù)患者（P＜0.01）；術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異（P＞0.05）；說明手術(shù)入路選擇劍突下切口臨床效果更佳，術(shù)后疼痛輕，并發(fā)癥少。

兩種入路方式比較：①在人體中，胸腺處于位置特殊的前上縱隔，使用側(cè)切口進(jìn)行手術(shù)，會導(dǎo)致手術(shù)空間受到限制，在手術(shù)中視野暴露差，對于胸腺上極更是顯露不明顯，而選擇劍突作為入路，在進(jìn)行CO2灌注時會維持一定的壓力，將縱隔變大，更利于手術(shù)操作，所獲得視野更為清晰[13-14]。②在整個手術(shù)過程中對麻醉要求高，在使用側(cè)切口入路時需要麻醉醫(yī)生根據(jù)手術(shù)情況進(jìn)行雙腔插管位置的精確調(diào)整，在整個過程中還需保證患者術(shù)側(cè)肺萎陷；而劍突下切口手術(shù)是使用單腔插管，對麻醉師技術(shù)要求降低，術(shù)后不良反應(yīng)（咽喉部疼痛、聲音嘶?。┌l(fā)生率也顯著降低[13]。③兩種入路手術(shù)切口均小于傳統(tǒng)手術(shù)，但劍突下切口位置可有效避免肋間神經(jīng)的拉扯及損傷，對患者術(shù)后肋間疼痛減少有利，也便于患者咳痰、深呼吸練習(xí)等，可促進(jìn)患者肺部復(fù)張，術(shù)后恢復(fù)快[15]。而側(cè)切口時操作空間在肋間，對肋間神經(jīng)仍會出現(xiàn)損害，手術(shù)操作和術(shù)后引流管留置會對肋間神經(jīng)造成壓迫，使患者疼痛加劇。

胸腔鏡下進(jìn)行手術(shù)對操作要求高，在手術(shù)時不僅需要對醫(yī)生的技術(shù)有要求，也需要有熟練的開胸助手協(xié)助，對手術(shù)安全性有提高[19]。需要注意的是對于腫瘤直徑＞5 cm未納入本研究的原因為腫瘤過大會導(dǎo)致在建立人工氣胸后無開闊視野，腫瘤暴露困難，因此對于此種患者不建議采用該手術(shù)治療。

綜上所述，使用胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤，入路選擇劍突下切口進(jìn)行手術(shù)時，并發(fā)癥少，安全性高，可作為胸腺瘤手術(shù)治療的理想手段。