戚占如，魏鐘海，張靜梅，戴 慶，謝 峻，王 昆，康麗娜，王 漣，宋 杰

0 引 言

血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)因其可通過(guò)微型超聲探頭提供血管內(nèi)超聲影像，為術(shù)者指定手術(shù)治療方案提供強(qiáng)有力的依據(jù)而得到了廣泛應(yīng)用。對(duì)于伴有冠狀動(dòng)脈鈣化患者，IVUS同樣能夠精準(zhǔn)測(cè)量鈣化病變位置、形態(tài)及程度；且近年來(lái)因IVUS導(dǎo)管在鈣化病變中的通過(guò)性得到了改善，其應(yīng)用也呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[1]。但特別針對(duì)嚴(yán)重鈣化的患者依舊存在一定的失敗率。目前已經(jīng)有大量研究證實(shí)IVUS在PCI中的有效性和安全性[2-5]；但對(duì)于伴有嚴(yán)重冠脈鈣化病變需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨手術(shù)(rotational atherectomy, RA)患者，IVUS的使用對(duì)于遠(yuǎn)期預(yù)后影響的相關(guān)研究尚少。本研究探討IVUS對(duì)于RA術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2011年11月至2018年12月在我院心內(nèi)科行旋磨手術(shù)的患者211例。納入標(biāo)準(zhǔn)：參考文獻(xiàn)[6]設(shè)定符合旋磨的適應(yīng)證；排除標(biāo)準(zhǔn)：急性ST段抬高型心肌梗死、年齡<18歲以及妊娠女性患者。最終納入男130例、女81例，平均(73.1±9.2)歲。根據(jù)術(shù)中是否行IVUS分為IVUS引導(dǎo)組(116例)及非IVUS引導(dǎo)組(95例)。

1.2方法及定義收集所有患者的基礎(chǔ)信息、冠脈病變情況及手術(shù)操作細(xì)節(jié)等臨床資料，并每年對(duì)患者進(jìn)行電話或門診隨訪，了解患者術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后情況。隨訪內(nèi)容包括全因死亡以及主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACE)。MACE事件包括心源性死亡、心絞痛或非致死性心肌梗死、靶血管重建術(shù)(target vessel revascularization, TVR)及非致死性腦卒中。心源性死亡指由心梗、心律失常、心力衰竭等心臟疾病引起的死亡，不明原因死亡且無(wú)法確定為非心源性死亡的患者也認(rèn)定為心源性死亡[7]；心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)第4版心肌梗死通用定義[8]；TVR定義為靶血管重復(fù)行PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft, CABG)[7]；非致死性腦卒中指伴有新發(fā)神經(jīng)功能缺損，且24 h內(nèi)不可逆轉(zhuǎn)的缺血性或出血性腦卒中[7]。

2 結(jié) 果

2.1介入治療情況比較IVUS引導(dǎo)組患者均成功實(shí)施IVUS術(shù)。2組患者術(shù)中血管病變情況，如無(wú)保護(hù)左主干病變、長(zhǎng)病變、成角病變等組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。非IVUS引導(dǎo)組Syntax評(píng)分顯著高于IVUS引導(dǎo)組(P=0.045)。IVUS引導(dǎo)組使用的旋磨頭及支架直徑均大于非IVUS引導(dǎo)組(P<0.001)；IVUS引導(dǎo)組的住院總費(fèi)用顯著高于非IVUS引導(dǎo)組(P=0.001)。 見表2。

2.2終點(diǎn)事件比較截至2019年11月，191例患者完成了電話隨訪，20例患者失訪，中位隨訪時(shí)間44個(gè)月。其中，全因死亡事件22例，非IVUS引導(dǎo)組其發(fā)生率明顯高于IVUS引導(dǎo)組(P=0.048)；心源性死亡事件12例，其中非IVUS引導(dǎo)組10例，顯著高于IVUS引導(dǎo)組(P=0.005)；而隨訪期間MACE事件共34例，組間發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.324)；且MACE事件中心肌梗死(P=0.679)、TVR(P=0.789)和卒中(P=0.908)組間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3遠(yuǎn)期預(yù)后生存分析2組全因死亡及MACE事件發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.085、P=0.494)；而心源性死亡發(fā)生率IVUS引導(dǎo)組顯著低于非引導(dǎo)IVUS組(P=0.010)，見圖1。COX風(fēng)險(xiǎn)回歸分析中，將年齡、腎功能、糖尿病、吸煙、LVEF及Syntax評(píng)分納入進(jìn)行校正，全因死亡及MACE累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4、表5；而心源性死亡率IVUS引導(dǎo)組明顯低于非IVUS引導(dǎo)組(P=0.014)，見表6。

表 1 入組行冠狀動(dòng)脈內(nèi)磨旋手術(shù)患者基本臨床資料分析

Table 1 Baseline clinical characteristics

項(xiàng)目IVUS組(n=116)非IVUS組(n=95)P值年齡(歲)72.97±9.6573.35±8.590.764男性[n(%)]76(65.54)54(56.8)0.197高血壓[n(%)]96(82.8)76(80.0)0.608糖尿病[n(%)]54(46.6)37(38.9)0.267高血脂[n(%)]18(15.5)21(22.1)0.220腎功能不全[n(%)]21(18.1)11(11.6)0.189吸煙[n(%)]39(33.6)29(30.5)0.632家族史[n(%)]7(6.0)4(4.2)0.778心梗病史[n(%)]22(19.0)23(24.2)0.355LVEF(x±s,%)53.90±8.1252.38±8.940.214

表 2 入組行冠狀動(dòng)脈內(nèi)磨旋手術(shù)患者冠狀動(dòng)脈病變情況及手術(shù)比較

Table 2 Angiographic and procedural characteristics

項(xiàng)目IVUS組(n=116)非IVUS組(n=95)P值旋磨靶血管[n(%)] LAD79(68.1)66(69.5) LCX1(0.9)5(5.3)0.098 RCA16(13.8)15(15.8)LM-LAD/LM-LCX20(17.2)9(9.5)無(wú)保護(hù)左主干22(19.0)10(10.5)0.089Syntax評(píng)分(x±s)30.58±10.6733.61±11.230.045長(zhǎng)病變[n(%)]99(85.3)73(77.7)0.150成角病變[n(%)]18(15.5)14(14.7)0.875最大旋磨直徑(x±s,mm)1.53±0.191.46±0.140.001旋磨頭數(shù)量(x±s)1.16±0.361.11±0.310.290平均支架直徑(x±s,mm)3.09±0.482.87±0.30<0.001支架長(zhǎng)度(x±s,mm)55.45±18.9653.67±23.620.549手術(shù)成功率[n(%)]113(97.4)88(92.6)0.193夾層[n(%)]11(9.5)12(12.6)0.465穿孔[n(%)]1(0.9)1(1.1)1.000旋磨頭坎頓[n(%)]1(0.9)2(2.1)0.861慢血流[n(%)]9(7.8)14(14.7)0.106導(dǎo)絲斷裂[n(%)]01(1.1)0.450住院總費(fèi)用(x±s,萬(wàn)元)5.73±1.834.93±1.660.001

表 3 入組行冠狀動(dòng)脈內(nèi)磨旋手術(shù)患者遠(yuǎn)期隨訪事件比較[n(%)]

Table 3 long-term follow-up eventsn(%)

項(xiàng)目IVUS組(n=116)非IVUS組(n=95)P值全因死亡8(7.5)14(16.7)0.048隨訪MACE16(13.9)18(18.9)0.324心源性死亡2(1.9)10(11.9)0.005心肌梗死5(4.7)6(7.1)0.679靶血管血運(yùn)重建9(8.4)8(9.5)0.789非致死性腦卒中4(3.7)2(2.4)0.908

圖 1 行冠狀動(dòng)脈內(nèi)磨旋手術(shù)患者全因死亡和MACE事件Kaplan-Meier曲線分析

Figure 1 The Kaplan-Meier curve analysis of all-cause mortality long-term MACE

表 4 行冠狀動(dòng)脈內(nèi)磨旋手術(shù)患者全因死亡多因素COX模型分析

Table 4 The COX regression model of all-cause mortality

危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)比標(biāo)準(zhǔn)誤95%CIP值IVUS0.410.510.15～1.110.081年齡1.100.031.04～1.170.002糖尿病0.8850.520.32～2.470.815吸煙4.090.451.68～9.960.002eGFR<601.900.560.63～5.710.255LVEF0.930.030.88～0.980.005Syntax評(píng)分1.020.030.97～1.070.404

表 5 行冠狀動(dòng)脈內(nèi)磨旋手術(shù)患者M(jìn)ACE多因素COX模型分析

Table 5 the COX regression model of long-term MACE

危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)比標(biāo)準(zhǔn)誤95%CIP值IVUS0.800.370.39～1.650.545年齡1.000.020.96～1.050.928糖尿病1.540.380.74～3.220.247吸煙1.320.400.61～2.880.484eGFR<601.710.470.69～4.330.240LVEF0.960.020.92～0.990.015Syntax評(píng)分1.050.021.02～1.090.004

表 6 行冠狀動(dòng)脈內(nèi)磨旋手術(shù)患者心源性死亡多因素COX模型分析

Table 6 the COX regression model of cardiac mortality

危險(xiǎn)因素 風(fēng)險(xiǎn)比 標(biāo)準(zhǔn)誤 95%CIP值IVUS0.100.940.02～0.630.014年齡1.130.051.10～1.260.021糖尿病2.890.760.07～12.870.164吸煙10.370.802.17～49.670.003eGFR<605.720.801.20～27.280.029LVEF0.890.050.81～0.980.018Syntax評(píng)分1.100.051.01～1.200.035

3 討 論

冠狀動(dòng)脈造影作為評(píng)估冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)及引導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的傳統(tǒng)影像學(xué)方法，因受限于其二維成像特點(diǎn)，并不能準(zhǔn)確顯示動(dòng)脈管壁病變情況或直接評(píng)估支架植入效果。相比于冠狀動(dòng)脈造影，IVUS血管內(nèi)影像技術(shù)可以提供明確的管腔信息，以供術(shù)者選擇合適的儀器尺寸并即時(shí)評(píng)估術(shù)中情況。對(duì)于本研究中的嚴(yán)重冠脈鈣化病變，IVUS有著更高的敏感度和特異度，可以有效顯示鈣化病變的長(zhǎng)度、形態(tài)并進(jìn)行分期分型，明確是否需要積極的治療方案(如旋磨、切割球囊等)[1, 9]。為進(jìn)一步研究有無(wú)IVUS引導(dǎo)對(duì)旋磨聯(lián)合PCI手術(shù)后治療效果的影響，本研究將隨訪患者分為IVUS引導(dǎo)組和非IVUS引導(dǎo)組。

已有研究證實(shí)IVUS在復(fù)雜冠脈病變的支架手術(shù)中可以改善支架膨脹貼壁不良等情況，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。因IVUS可提供明確的管腔直徑及病變信息，以供術(shù)者選擇合適的旋磨頭及支架大小，從而在經(jīng)旋磨及支架術(shù)后可以增加即刻管腔直徑[11]。有研究證明，單純血管造影所測(cè)出的血管最窄處血管腔直徑狹窄率及血管參考直徑明顯低于IVUS的測(cè)量結(jié)果，這導(dǎo)致IVUS引導(dǎo)下的支架直徑一般高于冠脈造影組[12]。本研究中IVUS組中所使用的支架直徑更大，且兩組間存在著明顯的差異，這與既往相關(guān)研究相符[13]。同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)在IVUS引導(dǎo)下選擇的旋磨頭直徑大于非IVUS引導(dǎo)組，考慮與IVUS能更準(zhǔn)確的測(cè)量管腔直徑，而單純血管造影則可能低估了靶血管直徑有關(guān)。

在本研究中，MACE事件發(fā)生率在兩組患者中差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮兩組間Syntax評(píng)分存在差異，且因Syntax評(píng)分一定程度上可預(yù)測(cè)PCI術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后[14]。結(jié)合既往部分研究報(bào)道MACE事件發(fā)生與年齡、糖尿病、腎功能不全、LVEF等因素相關(guān)[15-16]；遂將以上因素納入COX回歸模型進(jìn)行校正，發(fā)現(xiàn)兩組MACE事件發(fā)生率差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并提示MACE事件發(fā)生與LVEF及Syntax評(píng)分相關(guān)。另外，遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果提示心源性死亡發(fā)生率IVUS引導(dǎo)組顯著低于非IVUS引導(dǎo)組。目前大量研究顯示，冠脈支架術(shù)后更大的支架面積和更好的預(yù)后相關(guān)[17]。由于支架術(shù)后有效管腔面積越大，支架內(nèi)血栓及支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率更低[2, 9, 12, 18-19]。本研究旋磨頭及支架直徑IVUS引導(dǎo)組顯著大于非IVUS引導(dǎo)組，考慮這是導(dǎo)致IVUS引導(dǎo)組遠(yuǎn)期死亡率更低的原因；且有研究報(bào)道，IVUS可以有效識(shí)別冠脈支架術(shù)后的急性血管并發(fā)癥，如支架膨脹不全、貼壁不良、支架錯(cuò)位、支架邊緣剝離等[20]，以便在術(shù)中給予及時(shí)的處理，有效降低術(shù)后近期和遠(yuǎn)期不良事件的發(fā)生率。因此考慮這也是IVUS引導(dǎo)組遠(yuǎn)期預(yù)后相比非IVUS引導(dǎo)組更好的原因之一。

本研究存在一定局限性。首先，回顧性隊(duì)列研究是否使用IVUS由術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)決定，相比于隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)，可能存在選擇偏倚；其次，研究樣本量較小，結(jié)果穩(wěn)健性受到一定影響，后期可能需要進(jìn)行大樣本量前瞻的隨機(jī)對(duì)照研究，以確定IVUS在旋磨手術(shù)中的作用。

總之，相比于非IVUS引導(dǎo)組，IVUS引導(dǎo)的旋磨手術(shù)可以減少遠(yuǎn)期心源性死亡的發(fā)生率，對(duì)于全因死亡及遠(yuǎn)期整體MACE事件并無(wú)顯著的影響。