楊夢云

中國人民解放軍陸軍第八十三集團(tuán)軍醫(yī)院耳鼻咽喉科 新鄉(xiāng) 453000

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(NPI)是較為常見的良性腫瘤，具有惡變率高、侵襲性高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)。由于其發(fā)病機(jī)制尚未明確，無法對癥用藥，故以手術(shù)為首選[1]。選擇2010-01—2017-12間我院收治的96例鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，分別實(shí)施鼻側(cè)切開手術(shù)和鼻內(nèi)鏡手術(shù)。現(xiàn)對療效進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前明確診斷且符合手術(shù)治療指征。(2)均有不同程度鼻塞、膿涕和涕中帶血、間斷鼻出血，伴嗅覺下降、頭昏頭痛等癥狀。(3)單側(cè)發(fā)病。(4)患者均簽署知情同意書，并經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理檢查確診為惡性腫瘤。(2)認(rèn)知障礙。(3)凝血功能障礙等有手術(shù)禁忌證。隨機(jī)將納入的96例分為2組，各48例。對照組：男25例，女23例；年齡26～55歲，平均40.54歲。病程1～4 a，平均2.51 a。觀察組：男26例，女22例；年齡27～56歲，平均41.53歲。病程2～5 a，平均2.13 a。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法對照組行鼻側(cè)切開手術(shù)：全麻，切開鼻側(cè)，在眉弓轉(zhuǎn)內(nèi) 鼻側(cè)做切口，將腫瘤切除。觀察組行鼻內(nèi)鏡手術(shù)：全麻，置入鼻內(nèi)鏡，應(yīng)用負(fù)壓切割器距患者0.5 cm左右，避免觸碰皮膚進(jìn)行切除。Ⅰ級(jí)：將腫瘤徹底切除，范圍比瘤體略大。Ⅱ級(jí)：切除鉤突及瘤體，放大上頜竇口；若頜竇內(nèi)壁破壞，可切除內(nèi)壁，與鼻腔相通。Ⅲ級(jí)：切除鉤突，完全開放篩竇，一并切除周圍竇黏膜及瘤體。Ⅳ級(jí)：開放蝶竇，切除瘤體。術(shù)畢，2組患者均于鼻腔內(nèi)填塞凡士林紗條，48 h后取出。生理鹽水沖洗傷創(chuàng)面，2次/d。定期返院復(fù)查，及時(shí)處理術(shù)腔，隨訪1 a。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。(2)采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[5]評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的疼痛程度。0～10分。分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越嚴(yán)重。(3)術(shù)后1 a不同部位病變的復(fù)發(fā)情況，包括鼻竇、單純鼻腔、上頜竇等。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)2組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)中出血量比對照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較

2.2疼痛程度術(shù)前2組VAS評(píng)分無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后觀察組VAS評(píng)分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較分)

2.3術(shù)后1a復(fù)發(fā)情況研究組總復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討論

NPI呈多發(fā)性侵襲性生長，病灶部位廣泛，可破壞周圍組織，需手術(shù)切除病灶。但切除后具有較高的復(fù)發(fā)率，若進(jìn)行多次手術(shù)，又易發(fā)生惡變，故NPI又被稱為潛在惡性腫瘤。術(shù)后是否復(fù)發(fā)是評(píng)估療效的標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤的復(fù)發(fā)除了與自身因素有關(guān)外，還與NPI是否徹底切除有關(guān)，而不同的手術(shù)方式則影響NPI切除的徹底性。

對NPI患者，傳統(tǒng)鼻側(cè)切開術(shù)患者疼痛大，且易出現(xiàn)漏切或切除不徹底等，故術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[2]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)，通過鼻內(nèi)鏡可清晰、直觀地觀察到腫瘤的形態(tài)、大小、位置等情況。與傳統(tǒng)鼻側(cè)切開術(shù)比較，鼻內(nèi)鏡手術(shù)可在徹底切除腫瘤、確保手術(shù)療效的同時(shí)，能最大限度減輕創(chuàng)傷和保留正常結(jié)構(gòu)與組織[3]。本研究結(jié)果亦顯示，鼻內(nèi)鏡手術(shù)的術(shù)中出血量、患者術(shù)后疼痛程度和復(fù)發(fā)率均顯著低于對照組，效果可靠。但鼻內(nèi)鏡學(xué)習(xí)曲線較長，手術(shù)操作難度系數(shù)較大，手術(shù)時(shí)間相對偏長，故要求術(shù)者平時(shí)需加強(qiáng)基本功訓(xùn)練。

我們通過應(yīng)用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療NPI，總結(jié)出以下幾點(diǎn)體會(huì)：(1)術(shù)前經(jīng)CT檢查，以明確腫瘤范圍以及骨質(zhì)有否損傷。(2)術(shù)中需將切除的腫瘤組織送冰凍切片檢查，以明確是否發(fā)生惡變。(3)力求輪廓化徹底切除鼻竇腫瘤，防止復(fù)發(fā)。(4) 盡量保留腫瘤未侵及區(qū)域的黏膜，以維護(hù)鼻腔功能。(5)嚴(yán)密止血，保持術(shù)野清晰，以確保精準(zhǔn)施術(shù)[4-5]。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療NPI，可有效降低術(shù)中出血量、緩解患者術(shù)后的疼痛程度，且復(fù)發(fā)率低，療效確切。但術(shù)者平時(shí)需加強(qiáng)基本功訓(xùn)練，以縮短手術(shù)時(shí)間。