董宏財(cái) 肖萬軍 王臣

股骨轉(zhuǎn)子間骨折又稱股骨粗隆間骨折，是指股骨近基底下至粗隆水平下5 cm的骨折，隨著人口老齡化進(jìn)程加快，骨質(zhì)疏松人口數(shù)量增加，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率也逐年升高[1,2]。目前手術(shù)治療是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療方式，良好的復(fù)位質(zhì)量及內(nèi)固定效果是骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)的前提，股骨轉(zhuǎn)子間骨折常見固定方式可分為髓內(nèi)固定及髓外固定，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)及動(dòng)力髖螺釘(DHS)是股骨轉(zhuǎn)子間骨折常見的髓內(nèi)及髓外固定方式，兩者均有其適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)，臨床常根據(jù)患者身體狀況、骨折程度等選擇合適的方式[3,4]。本研究回顧性分析我院收治的行PFNA及DHS內(nèi)固定治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，探討其療效及安全性，結(jié)合患者適應(yīng)癥探討兩者應(yīng)用范圍，為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定方法的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2018年12月我院收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者納入研究。符合標(biāo)準(zhǔn)患者共127例，按照患者內(nèi)固定治療方式不同對(duì)患者分組，其中行PFNA內(nèi)固定治療者65例，納入PFNA組；行DHS內(nèi)固定治療者62例，納入DHS組，經(jīng)比較，2組患者性別組成、年齡、致傷原因、Evans分型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；存在明確髖部外傷史；臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查均明確診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；臨床資料完整；自愿加入本研究，患者及家屬均知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折；病理性骨折或其他類型髖部骨折；合并嚴(yán)重心、腎、肝、腦、血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致無法耐受手術(shù)者；存在髖臼發(fā)育不良等內(nèi)固定禁忌癥者；拒絕手術(shù)者；依從性差，因不同原因退出治療或失訪者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：入院后根據(jù)患者患肢損傷情況進(jìn)行踝部皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，無出血傾向患者給予低分子肝素鈣以預(yù)防深靜脈血栓形成；術(shù)前完善胸片、心電圖、下肢動(dòng)靜脈彩超、血常規(guī)、尿便常規(guī)、凝血功能等檢查，合并其他系統(tǒng)疾病的病例請(qǐng)相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診，經(jīng)對(duì)癥控制具有手術(shù)指征后進(jìn)行手術(shù)；完善髖關(guān)節(jié)X線片等檢查，明確適應(yīng)癥，與患者及家屬充分溝通該術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)及后期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，囑患者簽署知情同意書。

1.3.2 PFNA手術(shù)方法：常規(guī)全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取仰臥位，健側(cè)外展固定于外展架上，患側(cè)內(nèi)收保持與軀干呈15°左右，牽引下復(fù)位；C臂機(jī)下觀察復(fù)位質(zhì)量，正側(cè)位復(fù)位滿意行內(nèi)固定。消毒、鋪巾，于股骨大粗隆頂點(diǎn)近端外側(cè)作一縱向切口，切口長(zhǎng)度根據(jù)患者自身情況變化，取大粗隆頂點(diǎn)或偏外側(cè)區(qū)域作為進(jìn)針點(diǎn)，透視或觸摸方法確定入針點(diǎn)，插入開槽器并置入導(dǎo)針，進(jìn)針方向正位為偏內(nèi)，側(cè)位稍向前。透視確定導(dǎo)針位置后對(duì)股骨干進(jìn)行擴(kuò)髓，擴(kuò)髓滿意后裝好瞄準(zhǔn)器套筒及控制桿，手動(dòng)插入髓內(nèi)釘，保證螺旋刀片孔側(cè)方影像位于股骨頸下半部分，置入過程中避免暴力敲擊以免發(fā)生醫(yī)源性骨折或骨折移位。透視確定髓內(nèi)釘位置滿意后小心取出導(dǎo)針，連接側(cè)方瞄準(zhǔn)器并插入螺旋刀片，于對(duì)應(yīng)皮膚處作一小切口，鈍性分離軟組織至外側(cè)皮質(zhì)。將套筒貼近股骨外側(cè)皮質(zhì)并經(jīng)其插入導(dǎo)針，透視確定導(dǎo)針位置，保證在正位下位于股骨頭頸中下1/3處，側(cè)位下導(dǎo)針位于股骨頸中央，股骨頭關(guān)節(jié)面下5 mm處，導(dǎo)針深度合適后選擇合適長(zhǎng)度的螺旋刀片，擴(kuò)大外側(cè)骨皮質(zhì)，螺旋刀片連接于插入其上，打入螺旋刀片，透視確定深度，深度滿意后取出套筒并鎖定螺旋刀片，刀片鎖定根據(jù)骨折類型選擇鎖定方式，穩(wěn)定性骨折采用動(dòng)態(tài)鎖定，不穩(wěn)定或骨髓腔寬大者采用靜態(tài)鎖定。再次透視查看骨折復(fù)位及內(nèi)固定質(zhì)量，滿意后沖洗切口并逐層縫合。

1.3.3 DHS手術(shù)方法：常規(guī)全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取仰臥位，通過患肢伸直、輕度內(nèi)收、內(nèi)旋等方法進(jìn)行復(fù)位，透視見復(fù)位滿意后進(jìn)行固定。常規(guī)消毒鋪巾，自大粗隆下3 cm處作股骨外側(cè)直切口，切口長(zhǎng)度根據(jù)骨折長(zhǎng)度及DHS鋼板長(zhǎng)度進(jìn)行適當(dāng)延長(zhǎng)，逐層切開皮膚、筋膜，分離外側(cè)肌，暴露骨折部位；在透視下及角度引導(dǎo)器引導(dǎo)下于大粗隆基底部向股骨頸方向置入1枚克氏針作為導(dǎo)針，透視確定導(dǎo)針位置，保證正位下導(dǎo)針位于股骨頭頸中下1/3處，側(cè)位下導(dǎo)針位于股骨頸中央，調(diào)整導(dǎo)針位置至針尖深度距股骨頭軟骨下1 cm。于導(dǎo)針近端1.5 cm處平行鉆入另一枚導(dǎo)針，以臨時(shí)穩(wěn)定骨折；選擇合適大小的螺紋釘，沿導(dǎo)針方向擴(kuò)大針道，拔出導(dǎo)針，擰入合適的拉力螺釘，保證螺紋與股骨外緣平齊，采用持板鉗將接骨板固定至股骨上端外側(cè)，對(duì)各孔進(jìn)行鉆孔、測(cè)深，擰入合適長(zhǎng)度螺釘，透視復(fù)位質(zhì)量及內(nèi)固定滿意后沖洗傷口并逐層關(guān)閉切口。

1.3.4 術(shù)后處理：術(shù)后給予生命體征監(jiān)測(cè)，常規(guī)給予抗生素抗感染；給予低分子肝素鈣抗凝，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后臥床期間適當(dāng)抬高下肢，指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后2 d后可指導(dǎo)患者行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，DHS患者術(shù)后8周后患肢可不負(fù)重扶拐下地，PFNA組患者術(shù)后4周后患肢可不負(fù)重扶拐下地，術(shù)后2～3個(gè)月復(fù)查見骨折線模糊或消失后可逐漸增加負(fù)重行走。對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或不穩(wěn)定骨折患者可適當(dāng)推遲下地時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo) 收集所有患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、出血量等術(shù)中指標(biāo)；收集住院時(shí)間、下地負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間等術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)。于術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)采用Harris功能評(píng)分[5]，該評(píng)分主要針對(duì)患者疼痛、下肢畸形、活動(dòng)及功能等方面評(píng)價(jià)，總分為100分。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)分析 PFNA組患者切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間均優(yōu)于DHS組(P<0.05)。見表2。

組別切口長(zhǎng)度(cm)術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時(shí)間(min)PFNA組(n=62)5.82±0.79182.45±44.7877.15±12.78DHS組(n=65) 11.74±2.45356.96±37.48117.48±28.95t值18.14523.85810.072P值0.0000.0000.000

2.2 2組患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)分析 PFNA組患者下地時(shí)間及骨折愈合時(shí)間顯著短于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

組別住院時(shí)間(d)下地負(fù)重時(shí)間(周)骨折愈合時(shí)間(周)PFNA組(n=62)16.89±3.425.74±0.9812.74±1.42DHS組(n=65) 17.11±2.9810.74±1.2214.78±1.59t值0.38723.3897.613P值0.6990.0000.000

2.3 2組患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)情況分析 2組患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)PFNA組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著優(yōu)于DHS組(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月時(shí)2組患者髖關(guān)節(jié)功能無差異(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)情況分析 分,

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析 PFNA組及DHS組患者總并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.45%、9.23%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析 例(%)

2.5 典型病例

2.5.1 患者，男，年齡77歲，因“跌倒致左髖疼痛伴活動(dòng)受限3 h”入院，術(shù)前X線見左側(cè)診斷為左側(cè)骨折斷端明顯分離移位，診斷為左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；傷后72 h內(nèi)行PFNA內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后X線片可見骨折斷端對(duì)線良好，內(nèi)固定適中；術(shù)后獲得隨訪，隨訪6個(gè)月時(shí)X線片骨折線模糊不清，完全愈合，無術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后6個(gè)月時(shí)髖關(guān)節(jié)評(píng)分為82分。見圖1①～③。

2.5.2 患者，男，年齡69歲；因“跌倒導(dǎo)致右髖疼痛伴活動(dòng)受限5 h”入院，經(jīng)術(shù)前X線片檢查，可見右側(cè)股骨骨折斷端移位明顯；傷后48 h內(nèi)行DHS內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后2 d X線片可見骨折斷端對(duì)位良好；患者術(shù)后獲得12個(gè)月的隨訪，隨訪6個(gè)月時(shí)見骨折線模糊不清，愈合良好，髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分為80分。見圖1④～⑥。

圖1 部分病例治療前后X線片表現(xiàn)

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)術(shù)后可允許患者早期下床，可有效防治保守治療長(zhǎng)期臥床引發(fā)的臥床并發(fā)癥，降低患者痛苦，因此已被作為老年患者的首選[6,7]。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多合并基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下，在手術(shù)方式的選擇上應(yīng)保持謹(jǐn)慎態(tài)度，根據(jù)患者個(gè)體差異及骨折情況制定符合患者自身情況的手術(shù)方案。

本研究比較了我院常用的髓內(nèi)固定系統(tǒng)PFNA及髓外固定系統(tǒng)DHS兩種內(nèi)固定方式對(duì)老年股骨頸骨折患者的影響，結(jié)果顯示，在圍手術(shù)期方面，PFNA具有較短的手術(shù)時(shí)間、較少的出血量及較小的切口，其術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間也相對(duì)較短，提示髓內(nèi)固定PFNA內(nèi)固定方式在降低手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面具有一定優(yōu)勢(shì)。DHS作為一種髓外固定方式，其要求在手術(shù)時(shí)充分暴露骨折端，因此較PFNA內(nèi)固定術(shù)需暴露更大的手術(shù)切口，導(dǎo)致術(shù)中出血多，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)；另一方面，老年患者機(jī)體免疫力及營(yíng)養(yǎng)狀況均較為低下，失血多、創(chuàng)口大，后期身體恢復(fù)及切口恢復(fù)、骨折愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，而且DHS相對(duì)較大的軟組織剝離范圍可能破壞骨折端的血運(yùn)狀態(tài)，導(dǎo)致骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng)[8,9]。PFNA內(nèi)固定方式為髓內(nèi)固定方式，該術(shù)式無需過度切開軟組織，對(duì)于骨折端軟組織及骨膜的損傷較輕，可減少對(duì)骨折端血運(yùn)的破壞，縮短骨折愈合時(shí)間[10,11]。既往仇賽等[12,13]均研究證實(shí)PFNA手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于DHS組，臨床愈合時(shí)間短于DHS組；但近期楊紅等[14]開展的一項(xiàng)臨床研究證實(shí)，PFNA內(nèi)固定術(shù)顯性失血量雖低于DHS內(nèi)固定治療，但其隱性失血量較DHS高，本研究與前者研究結(jié)果類似，但兩種內(nèi)固定方式對(duì)機(jī)體隱性失血的影響仍有待進(jìn)一步探討。

本研究對(duì)兩種內(nèi)固定術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，DHS組患者術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分低于PFNA組，而術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩種術(shù)式患者Harris評(píng)分相當(dāng)，提示DHS在術(shù)后早期肢體功能恢復(fù)稍差，但遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能與髓內(nèi)固定PFNA內(nèi)固定術(shù)式相當(dāng)。DHS內(nèi)固定主要機(jī)制在于通過置入拉力螺釘固定骨折斷端，螺釘?shù)淖詣?dòng)加壓作用可保證較好的內(nèi)固定穩(wěn)定性，維持良好的股骨頸干角；而當(dāng)人體處于負(fù)重狀態(tài)下時(shí)，DHS軸向壓力可傳導(dǎo)至骨折端，對(duì)骨折斷端持續(xù)加壓，達(dá)到滑動(dòng)加壓的作用，因此在靜息狀態(tài)下或負(fù)重狀態(tài)下，DHS均可保持內(nèi)固定穩(wěn)定[15,16]。PFNA內(nèi)固定由主釘、遠(yuǎn)端鎖釘、螺旋刀片及蓋帽等組成，各部分結(jié)構(gòu)保證PFNA具有良好的生物力學(xué)功能，其中主釘外翻弧度有利于主釘插入髓腔，減少對(duì)髓腔的血運(yùn)破壞；螺旋刀片的置入可保證其與股骨頭有較大面積的骨質(zhì)接觸，加強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性，同時(shí)，螺旋刀片具有較強(qiáng)抗切出能力，且植入后可壓實(shí)股骨頭骨折，降低骨量的丟失，提高周圍骨質(zhì)的密度，也提高其把持力[17]。本研究中兩種內(nèi)固定方式遠(yuǎn)期均有較好的髖關(guān)節(jié)功能，與前人研究結(jié)果[18,19]類似。

骨折術(shù)后并發(fā)癥是影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者預(yù)后的重要因素，本研究2組患者術(shù)后并發(fā)癥主要為內(nèi)固定失敗、股骨干骨折、髖內(nèi)翻、愈合延遲、股骨頭壞死及感染等，但兩種內(nèi)固定方式并發(fā)癥發(fā)生率未見明顯差異。既往陳新宇[20]開展的一項(xiàng)83例股骨粗隆間骨折的回顧性研究結(jié)果顯示，PFNA及DHS內(nèi)固定術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.97%、35.00%，兩者比較差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；本研究與其研究結(jié)果存在一定差異，分析其原因，可能為本研究患者骨折類型差異及樣本量較少有關(guān)。本研究中PFNA的主要并發(fā)癥為股骨干骨折、感染及愈合延遲，股骨干骨折是臨床常見的并發(fā)癥之一，多數(shù)患者發(fā)生與主釘尾端附近股骨干處，分析其原因可能為，一方面老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，主釘周圍易出現(xiàn)股骨干骨折；另一方面不同人群股骨頸、股骨前弓等部位存在一定差異，使用標(biāo)準(zhǔn)的PFNA極易出現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)不匹配問題，易發(fā)生與之相關(guān)的主釘斷裂、螺釘脫出及股骨干骨折等問題，因此在進(jìn)行PFNA內(nèi)固定前宜準(zhǔn)確評(píng)估患者骨折情況及身體狀況調(diào)整手術(shù)方式。本研究中DHS患者髖內(nèi)翻2例發(fā)生髖內(nèi)翻，是發(fā)生率相對(duì)較高的并發(fā)癥，其原因與不穩(wěn)定骨折內(nèi)側(cè)壁穩(wěn)定性較差有關(guān)。對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者來說，骨間距及股骨近端皮質(zhì)具有較強(qiáng)的支撐作用，可承受較大的應(yīng)力，但不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者內(nèi)側(cè)壁失去支撐作用，行DSH內(nèi)固定術(shù)后，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)難以提供足夠的穩(wěn)定支撐作用，負(fù)重狀態(tài)下大部分應(yīng)力集中于DHS內(nèi)固定物上，較大的髖關(guān)節(jié)負(fù)荷可引起髖內(nèi)翻[21]。既往也有研究證實(shí)，DHS內(nèi)固定術(shù)在不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定質(zhì)量方面相對(duì)較差，在臨床應(yīng)用時(shí)易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥[22]，本研究2例髖內(nèi)翻患者均系術(shù)前骨折評(píng)估不良所致，因此，在術(shù)式選擇時(shí)，宜準(zhǔn)確評(píng)估患者骨折情況，選擇合適的內(nèi)固定方式。

綜上，DHS、PFNA兩種內(nèi)固定方式均有較好的臨床療效，但PFNA內(nèi)固定出血少、手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合時(shí)間短，臨床可根據(jù)患者病情及適應(yīng)癥進(jìn)行術(shù)式選擇，DHS適用于年齡稍小的穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但對(duì)于不穩(wěn)定骨折患者，宜PFNA內(nèi)固定方式以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。