王德國，邢 文，王勁風(fēng)，張永軍

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.老年醫(yī)學(xué)科；2.心血管內(nèi)科；3.心功能室，安徽 蕪湖 241001)

心電圖教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中的重點(diǎn)內(nèi)容，如何提高學(xué)生的心電圖讀圖技能是臨床教學(xué)的難點(diǎn)之一。以教師課堂講座為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)課堂教學(xué)是最常用的教學(xué)模式，能夠集中系統(tǒng)全面講授心電圖知識(shí)。信息化和互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代促進(jìn)了心電圖教學(xué)發(fā)展，多種教學(xué)方式均可以促進(jìn)學(xué)生心電圖技能迅速提高[1]，但該技能的長期維持仍是臨床教學(xué)的困境。

翻轉(zhuǎn)課堂這一新教學(xué)模式，是對傳統(tǒng)教學(xué)模式的補(bǔ)充。它強(qiáng)調(diào)課前利用網(wǎng)絡(luò)資源充分自主學(xué)習(xí)，課間互動(dòng)討論及知識(shí)答疑，與傳統(tǒng)教學(xué)中課堂學(xué)習(xí)課后討論相反，實(shí)現(xiàn)課堂的翻轉(zhuǎn)[2]。本研究以規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師(以下簡稱住培)為對象，觀察翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)能否提高教學(xué)效果，并調(diào)查學(xué)生和老師對新方法的態(tài)度，從而探索其可行性和應(yīng)用價(jià)值。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 選取2017年新進(jìn)我院住培醫(yī)師60名參與本項(xiàng)研究，隨機(jī)分為兩組，每組30名。 一組接受翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)，另一組為傳統(tǒng)課堂教學(xué)。分組后調(diào)取學(xué)生《診斷學(xué)》和《內(nèi)科學(xué)》理論考試課的考試成績，比較學(xué)生基線成績。

1.2 教學(xué)方法 兩組學(xué)生接受相同的教材、教學(xué)大綱和實(shí)踐指導(dǎo)，兩組間教師、教學(xué)時(shí)間表和測試形式完全相同。而在臨床心電圖教學(xué)中則分別采用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)和傳統(tǒng)課堂講授教學(xué)，為期4周。具體如下：①傳統(tǒng)課堂教學(xué)法。傳統(tǒng)課堂教學(xué)組在課前分發(fā)閱讀材料并指定相應(yīng)的教科書和參考書，補(bǔ)充的心電圖圖譜及習(xí)題。上課時(shí)由教師采用傳統(tǒng)課堂教學(xué)方法講授8個(gè)學(xué)時(shí)(每周2學(xué)時(shí))，心電圖基礎(chǔ)知識(shí)和正常心電圖(2學(xué)時(shí))、心肌缺血和心肌梗死(2學(xué)時(shí))、心律失常(4學(xué)時(shí))。學(xué)生在課間自由向教師提問，并可以在課后拷貝教學(xué)PPT，用于輔助自學(xué)。②翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法。教師授課前2周準(zhǔn)備心電圖相關(guān)教學(xué)資料，心電圖、教學(xué)視頻、指定的相關(guān)專業(yè)參考書籍和輔導(dǎo)材料，推薦互聯(lián)網(wǎng)心電圖學(xué)習(xí)網(wǎng)站。讓學(xué)生在2周內(nèi)自主學(xué)習(xí)，并且分成3個(gè)學(xué)習(xí)小組各自討論，在自學(xué)和討論中發(fā)現(xiàn)不理解的問題。后2周學(xué)生與教師面對面討論分析問題，歸納總結(jié)心電圖教學(xué)的知識(shí)要點(diǎn)，挑選不同心電圖在課堂上讓各組學(xué)生討論并競爭答題。課后學(xué)生可以根據(jù)知識(shí)掌握情況和理解能力進(jìn)行復(fù)習(xí)，教師提供后續(xù)再討論及知識(shí)答疑。

1.3 教學(xué)評(píng)價(jià) 教學(xué)效果評(píng)價(jià)包括短期(1周)和長期效果(6月)分析，測評(píng)形式為定時(shí)心電圖判讀。主要考察學(xué)生分析和診斷典型心電圖病變的能力。測試包括10個(gè)心電圖及其簡要病歷背景，要求學(xué)生做出全面準(zhǔn)確的ECG診斷。兩組的心電圖問題相同，但出題順序不同，考試時(shí)間均為30分鐘。

設(shè)計(jì)問卷評(píng)價(jià)學(xué)生對翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)的體驗(yàn)，內(nèi)容包括學(xué)生對教學(xué)方法的態(tài)度、教學(xué)效果及學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)等方面的滿意度，并讓每個(gè)學(xué)生填寫心電圖學(xué)習(xí)中所花費(fèi)的時(shí)間。對教師體驗(yàn)度采用對話訪談，主要信息包括教師的備課時(shí)間、教學(xué)時(shí)間、課后答疑時(shí)間以及教師對新教學(xué)方法的態(tài)度。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生的基線特征 考慮到學(xué)生的《診斷學(xué)》和《內(nèi)科學(xué)》成績對心電圖考核得分有潛在影響，分組后對兩組成績進(jìn)行基線分析。如表1所示，兩組組間年齡、性別、《診斷學(xué)》和《內(nèi)科學(xué)》成績差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組學(xué)生基線特征(n=30)

2.2 兩組學(xué)生ECG考試成績 如表2所示，所有學(xué)生分別在教學(xué)后1周和6個(gè)月進(jìn)行ECG讀圖測試。傳統(tǒng)課堂組和翻轉(zhuǎn)課堂組1周測試時(shí)學(xué)生得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組6個(gè)月測試時(shí)學(xué)生得分均低于1周測試時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但傳統(tǒng)課堂組學(xué)生得分下降幅度高于翻轉(zhuǎn)課堂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 學(xué)生對翻轉(zhuǎn)課堂的態(tài)度 30份翻轉(zhuǎn)課堂組問卷顯示，多數(shù)學(xué)生對傳統(tǒng)課堂教學(xué)和翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)方法都積極支持。翻轉(zhuǎn)課堂組學(xué)生都認(rèn)為新方法激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，有助于自主學(xué)習(xí)、在重點(diǎn)講授、老師學(xué)生互動(dòng)討論、疑難問題答疑中獲益。但都認(rèn)為翻轉(zhuǎn)課堂中知識(shí)點(diǎn)零散、而且學(xué)習(xí)時(shí)間投入量增加。

2.4 兩組學(xué)生在心電圖學(xué)習(xí)中的投入 如表3所見，課前預(yù)習(xí)階段，翻轉(zhuǎn)課堂組花費(fèi)時(shí)間更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；課后1周內(nèi)兩組復(fù)習(xí)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；課后6個(gè)月內(nèi)翻轉(zhuǎn)課堂組投入更多的復(fù)習(xí)時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 教師在心電圖教學(xué)中投入時(shí)間和教師的態(tài)度 通過對教師的訪談，翻轉(zhuǎn)課堂制備視頻中花費(fèi)時(shí)間明顯增加，不考慮后期的處理時(shí)間可達(dá)到60小時(shí)，課前備課需要10小時(shí)以上。盡管課間時(shí)間并不多，但課后答疑時(shí)間也長達(dá)10小時(shí)。然而，教師認(rèn)為翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)氛圍好，學(xué)生興趣及課堂參與度高。另外，教師認(rèn)為利用公共學(xué)習(xí)平臺(tái)的教學(xué)視頻，和學(xué)生一起參與觀看視頻并共同討論將是翻轉(zhuǎn)課堂的有效教學(xué)方法。

表2 兩組學(xué)生心電圖測試得分比較(n=30)

表3 兩組學(xué)生心電圖學(xué)習(xí)中的投入情況(n=30)

3 討論

心電圖判讀是住培醫(yī)師必須掌握的技能，本研究表明傳統(tǒng)課堂教學(xué)和翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)均可在短期內(nèi)提高學(xué)生的讀圖能力。然而，翻轉(zhuǎn)課堂組技能的長期維持更有效。另外，盡管學(xué)生和教師在翻轉(zhuǎn)課堂學(xué)習(xí)和教學(xué)中花費(fèi)的精力更大，但對新方法的態(tài)度是積極正面的，認(rèn)為可以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和自學(xué)習(xí)慣。

與傳統(tǒng)課堂教學(xué)相比，翻轉(zhuǎn)課堂將學(xué)習(xí)前置到課堂外，而把問題討論和任務(wù)解決放在課內(nèi)。這一新教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)學(xué)生與教師的互動(dòng)以及學(xué)生的個(gè)體特征，強(qiáng)化學(xué)生的自我探索過程。醫(yī)學(xué)教學(xué)中嘗試使用翻轉(zhuǎn)課堂，但結(jié)果不盡相同，有認(rèn)為促進(jìn)學(xué)生的認(rèn)知和協(xié)作學(xué)習(xí)，且隨著時(shí)間推移而顯現(xiàn)教育效果[3]，當(dāng)然也有相反的結(jié)果報(bào)道[4]。

目前關(guān)于翻轉(zhuǎn)課堂在心電圖教學(xué)中的應(yīng)用，從心電圖考核角度看有潛在可行性。例如，心電圖判讀可以直接在課堂進(jìn)行，可組間討論以及個(gè)案解讀。有報(bào)道指出翻轉(zhuǎn)課堂在心電圖教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值，尤其在提高自學(xué)能力和積極性上效果顯著[5-8]。本研究顯示傳統(tǒng)課堂和翻轉(zhuǎn)課堂都能夠顯著提高學(xué)生短期讀圖能力。新方法并沒有顯示出更好的教學(xué)效果，其原因可能在于我院的住培教育較為完善，心電圖實(shí)踐及課堂教學(xué)已經(jīng)很大程度地短期提高學(xué)生的判讀能力；另外，參與翻轉(zhuǎn)課堂的學(xué)生自學(xué)習(xí)慣和個(gè)體能力差異很大，對新教學(xué)方法的適應(yīng)度也不同，短期內(nèi)顯現(xiàn)不出優(yōu)勢。

然而，6個(gè)月后ECG考核顯示兩組成績均有明顯下滑，但翻轉(zhuǎn)課堂組成績下降幅度更小。這一結(jié)果表明翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)效果更持久，其原因可能與學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及自學(xué)能力提高有關(guān)。翻轉(zhuǎn)課堂組在后期仍花費(fèi)較長的時(shí)間學(xué)習(xí)心電圖也間接表明了這一點(diǎn)。這對住培醫(yī)師特別重要，在其未來的醫(yī)療工作中長期保持自學(xué)習(xí)慣將是醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步的最重要因素。

當(dāng)然，運(yùn)用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)也有其潛在的困難。首先，由于心電圖教學(xué)內(nèi)容多，知識(shí)點(diǎn)復(fù)雜，學(xué)生基于互聯(lián)網(wǎng)的自學(xué)過程耗時(shí)長。其次，部分學(xué)生在自學(xué)時(shí)未必能發(fā)現(xiàn)自身弱點(diǎn)，在課堂互動(dòng)階段也難以系統(tǒng)掌握所有知識(shí)點(diǎn)。再次，翻轉(zhuǎn)課堂高度依賴學(xué)生自學(xué)能力，如果基礎(chǔ)或自學(xué)能力不足將難以適應(yīng)。有學(xué)者認(rèn)為翻轉(zhuǎn)課堂與其他教學(xué)方法結(jié)合才能顯現(xiàn)出效果[6]。我們的調(diào)查也表明翻轉(zhuǎn)課堂中存在知識(shí)點(diǎn)零散和學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)增加的問題。最后，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式花費(fèi)教師更多的時(shí)間和精力，尤其是在教學(xué)視頻制作及后期處理上，而慕課課件制備能力對專業(yè)知識(shí)外的電腦技能要求高。所幸的是基于網(wǎng)絡(luò)的公共學(xué)習(xí)平臺(tái)可提供非常專業(yè)的教學(xué)視頻，學(xué)生與教師共同收看并在課間討論有可能解決這一技術(shù)問題。

總之，在住培階段運(yùn)用翻轉(zhuǎn)課堂模式教授心電圖實(shí)踐是可行的。這一方法可提高學(xué)生的自學(xué)能力和學(xué)習(xí)興趣，有利于其心電圖判讀技能的長期維持，有助于他們進(jìn)入臨床崗位后仍能保持學(xué)習(xí)興趣。因此，這一新的教學(xué)方法值得不斷探索改進(jìn)，從而適應(yīng)大多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生。