嚴家煒，齊 晶，楊玉瓊，韋中玲，黃來全，黃東平

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 血液內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

重型/極重型再生障礙性貧血(severe aplastic anemia，SAA/very severe aplastic anemia，VSAA)是一種進展迅速的骨髓造血功能衰竭綜合征，常因合并重癥感染及出血而危及患者生命。異基因造血干細胞移植(allogeneic haematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)是治療SAA/VSAA的有效手段。同胞全相合造血干細胞移植(matched sibling donor haematopoietic stem cell transplantation，MSD-HSCT)因具有良好的植入率及總體生存率(overall survival，OS)被推薦為一線治療方法[1-3]，但僅有不足30%的患者存在人類淋巴細胞抗原(human lymphocyte antigen，HLA)全相合同胞供者。單倍體造血干細胞移植(haploidentical hematopoietic stem cell transplantation，haplo-HSCT)因具有供者獲得簡便，配型要求低的特點受到越來越多的關(guān)注，但目前多作為缺乏同胞及非血緣全相合供者且免疫抑制治療(immunosuppressive therapy，IST)無效的SAA/VSAA患者的挽救性治療手段。SAA/VSAA患者由于造血功能衰竭、免疫功能低下，常合并難以控制的重癥感染，無法行IST。對于這一部分患者應該采取何種治療方式一直是治療的難點。因此，我們回顧性分析1例采用haplo-HSCT一線治療合并重癥感染的兒童VSAA患者的臨床資料以初步探究haplo-HSCT治療合并重癥感染的SAA/VSAA的可行性及療效。

1 病例與方法

1.1 患者資料 患者男性，4歲，2017年9月9日因“發(fā)熱1周”入院。血常規(guī)示：白細胞 0.9×109/L，中性粒細胞 0×109/L，Hb 96 g/L，PLT 6×109/L，網(wǎng)織紅細胞百分比 0.1%，網(wǎng)織紅細胞絕對值 0.004×1012/L。多部位骨髓形態(tài)學示：骨髓有核細胞增生低下，巨核細胞未見，血小板成簇未見，骨髓小粒內(nèi)非造血細胞增多。骨髓活檢病理示：造血組織容量15%，骨髓組織增生低下。免疫分型示：淋巴細胞約占有核細胞的96.5%，原始區(qū)域細胞約占有核細胞的0.1%，CD34+細胞約占0.1%。遺傳學及分子生物學檢查未見明顯異常。參照再生障礙性貧血診斷與治療中國專家共識[2]診斷為VSAA。

1.2 移植前抗感染治療 患兒持續(xù)粒細胞缺乏伴發(fā)熱，體溫峰值40.2℃，胸部CT示：右肺上葉及左肺感染性病變，雙側(cè)胸腔積液。C反應蛋白峰值250.6 mg/L，降鈣素原峰值15.71 ng/mL，多次送檢病原學檢查無陽性結(jié)果，采用16 S rDNA高通量測序檢測提示肺炎鏈球菌、魯氏不動桿菌及洋蔥伯克霍爾德菌感染。根據(jù)中國中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應用指南[4]及病原學特點，抗感染治療1月余無效。移植前胸部CT提示肺部病變較前進展。

1.3 配型結(jié)果 患兒與其父親HLA配型結(jié)果為5/10相合，經(jīng)家屬同意并簽署知情同意書，倫理委員會批準后行haplo-HSCT。

1.4 預處理方案 白消安：0.8 mg/ kg q 6h，-7天至-6天，環(huán)磷酰胺：50 mg/(kg·d)，-5天至-2天，抗人T細胞兔免疫球蛋白：2.5 mg/ (kg·d)，-5天至-2天。

1.5 移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)預防 采用環(huán)孢素(CsA)+短程霉酚酸酯(MMF)+甲氨蝶呤(MTX)預防GVHD。

1.6 移植物來源 患兒單倍體供者粒細胞集落刺激因子動員后骨髓及外周血造血干細胞。骨髓造血干細胞輸注前4 h輸注一份HLA配型5/6相合的第三方臍血以促進植入。

2 結(jié)果

2.1 輸注細胞數(shù) 輸注單倍體供者骨髓造血干細胞總有核細胞(TNC)2.93×108/kg，CD34+細胞0.98×106/kg；外周血造血干細胞TNC 7.57×108/kg，CD34+細胞4.09×106/kg；移植物總TNC 10.50×108/kg，總CD34+細胞5.07×106/kg。輸注第三方臍血TNC 8×107/kg，CD34+細胞4.4×105/kg。

2.2 造血重建情況 移植后+18天患者獲得中性粒細胞植入，+41天獲得血小板植入，+28天骨髓細胞學提示骨髓造血功能重建，骨髓嵌合體檢測為100%單倍體供者。

2.3 感染控制情況 移植過程中未出現(xiàn)暴發(fā)性感染，自移植后+18天患兒獲得中性粒細胞植入后，體溫高峰逐漸下降，C反應蛋白及降鈣素原水平逐漸減低，影像學提示肺部感染灶局限吸收，感染逐步得到有效控制。

2.4 移植后隨訪 移植后+240天，患兒血常規(guī)：白細胞 5.1×109/L，中性粒細胞2.6×109/L，Hb 110 g/L，PLT 156×109/L，無輸血依賴，體能狀況良好。

3 討論

SAA/VSAA起病急驟，進展迅速，病死率高，若不予以積極治療，多數(shù)患者短期內(nèi)因發(fā)生感染或出血并發(fā)癥危及生命。SAA/VSAA的治療首選MSD-HSCT，無全相合同胞供者的患者推薦IST。由于IST需在無感染或感染控制后進行[3]，且存在總的有效率較低、造血重建時間較長、復發(fā)率高及克隆演變的缺點[5-6]，多來源的供體移植，如非血緣供者的移植(unrelated donor haematopoietic stem cell transplantation，UD-HSCT)、臍血移植(unrelated cord blood transplantation，uCBT)和haplo-HSCT近年來也被應用于SAA/VSAA的臨床治療。

本例患者系獨生子，缺少同胞供者，同時由于合并重癥感染，雖經(jīng)積極抗感染治療但感染難以控制，無法接受IST，需盡快恢復造血及免疫功能以期控制感染。由于HLA相合的非血緣供者配型及搜尋周期較長，中位時間約3個月，患兒在等待移植供者期間極大可能因感染進展及出血危及生命，因此UD-HSCT非本例患者的最佳選擇。臍血造血干細胞獲得相對簡便，配型成功率高，但目前關(guān)于uCBT治療SAA的研究相對較少，多數(shù)研究認為uCBT治療SAA療效不甚理想[7-8]。

Haplo-HSCT通常作為缺乏合適供者及IST治療失敗的SAA患者的挽救性治療措施[1]。近年來隨著haplo-HSCT技術(shù)體系的不斷完善，其在治療SAA方面取得了一定的進展。Zhang等[9]對18例接受haplo-HSCT及10例接受IST的兒童SAA進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)：兩組患者OS比較差異無統(tǒng)計學意義，但在造血重建時間及重建率上haplo-HSCT明顯優(yōu)于IST。haplo-HSCT組患者中15例(83.3%)獲得造血重建，中性粒細胞及血小板植入的中位時間分別為16(12～26)d和20(17～35)d，IST組患者僅有3例獲得完全造血重建，造血重建中位時間為132 d。Cheng等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，接受haplo-HSCT治療的兒童SAA患者，其OS與接受IST者相當，但無失敗生存率(FFS)明顯優(yōu)于IST組患者(89.3%vs. 52.6%)。該研究中96.0%的haplo-HSCT組患者恢復了正常的外周血象，而IST組患者中僅為55.0%。

Haplo-HSCT治療SAA所面臨的主要挑戰(zhàn)在于植入失敗和較高的GVHD發(fā)生率。多項研究表明haplo-HSCT療效與HLA相合allo-HSCT相當[11-13]。Yang等[11]對79例接受allo-HSCT一線治療的兒童及青少年SAA進行研究，其中MSD-HSCT 40例，UD-HSCT 17例，haplo-HSCT 22例，研究顯示除haplo-HSCT組在中性粒細胞植入時間上略有延長外，3組患者血小板植入時間、累積植入率、感染累積發(fā)生率、aGVHD、慢性GVHD(cGVHD)累積發(fā)生率、2年OS的差異均無統(tǒng)計學意義。兩項多中心研究分別將haplo-HSCT與MSD-HSCT治療SAA進行療效對比，均發(fā)現(xiàn)除aGVHD及cGVHD累積發(fā)生率在haplo-HSCT組患者中較高外，兩組患者在植入時間、累積植入率、3年的OS及無失敗生存(failure-free survival，F(xiàn)FS)上差異均無統(tǒng)計學意義[12-13]。Xu等[14]回顧性研究了52例接受haplo-HSCT的青少年SAA患者的療效，發(fā)現(xiàn)Ⅱ～Ⅳ度aGVHD累積發(fā)生率為(39.2±0.5)%，Ⅲ～Ⅳ度 aGVHD累積發(fā)生率為(13.7±0.2)%，均處于可接受范圍內(nèi)。

移植前合并感染曾被視為allo-HSCT的禁忌證，而SAA/VSAA患者粒細胞缺乏時間較長，極易并發(fā)重癥感染，且抗感染治療效果不佳，這部分患者是否適合進行allo-HSCT呢？歐洲血液和骨髓移植協(xié)作組(European Group for Blood and Marrow Transplantation，EBMT)和國際血液和骨髓移植研究中心(Center for International Blood and Marrow Transplant，CIBMTR)的兩項大樣本研究均表明移植前合并肺部真菌感染并非allo-HSCT的禁忌證[15-16]，與移植前無感染的患者相比，感染組在OS、aGVHD、cGVHD累積發(fā)生率等移植療效上差異均無統(tǒng)計學意義。目前關(guān)于haplo-HSCT一線治療合并重癥感染的SAA/VSAA患者僅有少數(shù)個案報道，且無兒童病例報道。成都軍區(qū)總醫(yī)院采用haplo-HSCT成功治療了2例合并重癥感染的VSAA患者，患者在中性粒細胞植入后感染均得到控制[17]。

綜上所述，haplo-HSCT治療SAA/VSAA療效與MSD-HSCT相當，在造血重建時間及FFS上明顯優(yōu)于IST，缺乏全相合供者時，haplo-HSCT可以作為合并重癥感染的SAA/VSAA患者的一種有效的治療選擇；移植前合并重癥感染并非haplo-HSCT的禁忌證；對于SAA/VSAA患者，haplo-HSCT可盡快重建患者的造血系統(tǒng)，有助于控制感染，挽救患者生命。目前關(guān)于haplo-HSCT成功一線治療合并重癥感染的兒童VSAA的報道十分罕見，我們的研究為合并感染且缺少同胞供者的兒童SAA/VSAA提供了一種新的治療思路，對于改善這一部分患者的預后有積極意義，但這仍需要更多的病例積累和進一步的臨床及基礎研究。haplo-HSCT或可在SAA/VSAA的治療中發(fā)揮更為重要的作用。