李 芳，牛居輝，韓苗華，易 紅，楊澤文，殷 娜

(蕪湖市第一人民醫(yī)院 1.手術(shù)室；2.麻醉科，安徽 蕪湖 241000)

預(yù)防性鎮(zhèn)痛可以緩解患者術(shù)后的疼痛，促進(jìn)早期活動(dòng)及快速康復(fù)[1]。近年來有大量研究表明[2-4]，在婦科腹腔鏡手術(shù)、小兒腹腔鏡手術(shù)、老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)及闌尾手術(shù)中應(yīng)用全身麻醉復(fù)合腹橫肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滯比單純采用全身麻醉的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，可以減少麻醉藥用量，降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，降低術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物的發(fā)生率。本文主要對超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯麻醉配合與護(hù)理干預(yù)進(jìn)行探究，以期規(guī)范應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 征得蕪湖市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，選取2018年3～7月行全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下TAP阻滯的手術(shù)患者60例，根據(jù)數(shù)字表法分為兩組，每組30例，如表1所示。

表1 兩組研究對象基本資料比較

兩組性別比、年齡、手術(shù)科室分布、麻醉方法、體質(zhì)量指數(shù)等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)對照組與干預(yù)組納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)一致。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為擇期手術(shù)患者；②符合各疾病的手術(shù)適應(yīng)證；③患者溝通、表達(dá)能力良好；④患者和(或)家屬均知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對局麻藥及術(shù)中所用其他藥物有過敏史；②注射部位有感染；③有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，精神疾??；④術(shù)前1周內(nèi)使用阿片類藥物；⑤有凝血功能障礙者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組麻醉方法均在穿刺前使用彩色多譜勒超聲診斷儀(SONOSITE公司，美國)，超聲探頭采用 6～13 MHz的線陣探頭，在髂嵴與第12肋之間的腋前線水平區(qū)域掃描患者腹壁，獲得清晰的TAP圖像。使用0.8 mm×100 mm 的神經(jīng)刺激針于超聲探頭一側(cè)進(jìn)針，采用平面內(nèi)技術(shù)，在超聲圖像引導(dǎo)下可見穿刺針突破腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌后到達(dá)TAP，注入之前配好的神經(jīng)阻滯藥液，并觀察藥液的擴(kuò)散和滲透情況,對側(cè)同樣方法進(jìn)行神經(jīng)阻滯。

1.2.2 護(hù)理干預(yù) ①對照組行TAP阻滯時(shí)采用常規(guī)的護(hù)理方法，即進(jìn)行術(shù)前訪視告知患者注意事項(xiàng)；準(zhǔn)備用品與藥品；術(shù)中對患者生命體征、氧飽和度等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測；術(shù)后與病房護(hù)士進(jìn)行交接。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上采用綜合護(hù)理干預(yù)措施。②術(shù)前護(hù)理干預(yù)：了解患者的基本狀況，溝通時(shí)態(tài)度溫和誠懇，使用微笑等肢體語言，讓家屬共同參與，講解麻醉流程及可能出現(xiàn)的麻醉不良反應(yīng)、指導(dǎo)患者與家屬如何使用鎮(zhèn)痛泵，同時(shí)使用圖片與短視頻，告知如若鎮(zhèn)痛效果不滿意及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，勿抓撓腹壁穿刺點(diǎn)。同時(shí)，注意觀察患者的情緒，一旦發(fā)現(xiàn)患者存在緊張、焦慮等情緒，需對患者實(shí)施同理心、認(rèn)知行為心理干預(yù)，使患者的不良情緒得到緩解[5]。③術(shù)中護(hù)理干預(yù)：播放舒緩的減壓音樂，熱情迎接患者并簡單介紹手術(shù)室環(huán)境，在準(zhǔn)備間提前開通靜脈，節(jié)約麻醉前的準(zhǔn)備時(shí)間。調(diào)高手術(shù)室內(nèi)的溫度，協(xié)助患者采取舒適體位，暴露患者腹部區(qū)域，并在操作區(qū)域以外的身體部位覆蓋保溫毯，防止患者受涼及發(fā)生低體溫。協(xié)助麻醉醫(yī)生消毒鋪巾，穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套；將神經(jīng)刺激針，超聲探頭無菌保護(hù)套、注射器等相關(guān)物品置于無菌臺上；護(hù)士手持注射器保證神經(jīng)刺激針有一段合適的移動(dòng)長度，配合醫(yī)生移動(dòng)，在麻醉醫(yī)生的指令下調(diào)節(jié)B超顯影，尋找獲得清晰的TAP圖像；觀察神經(jīng)刺激針到腹橫肌位置后護(hù)士回抽觀察有無回血，如無回血后注入阻滯藥物。④術(shù)后護(hù)理干預(yù)：手術(shù)結(jié)束后，協(xié)助麻醉醫(yī)生妥善固定鎮(zhèn)痛泵，檢查儀器工作情況，防止管道脫落、折斷及堵塞[6]。觀察患者情況，將患者送回病房，并向責(zé)任護(hù)士詳細(xì)交接患者的手術(shù)麻醉情況，協(xié)助測量患者生命體征及血氧飽和度，告知家屬做好陪伴的同時(shí)注意防止患者翻身等活動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛泵脫落，再次交代鎮(zhèn)痛泵及麻醉后注意事項(xiàng)。術(shù)后24 h到病房對患者進(jìn)行訪視，觀察療效，詢問有無不適感，觀察患者有無惡心、穿刺部位出血、紅腫等并發(fā)癥的發(fā)生，對患者的飲食、用藥、預(yù)防并發(fā)癥等方面進(jìn)行解答與干預(yù)，并祝患者早日康復(fù)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 焦慮情緒采用國際通用的APAIS量表進(jìn)行評估[7]。其為自評量表，包含 2 個(gè)分量表，焦慮量表和信息需要量表，采用5級評分，得分與手術(shù)病人焦慮水平、信息需求量成正比。測量兩組患者在訪視前與準(zhǔn)備間的焦慮指數(shù)，對測得的評分進(jìn)行對比。

1.3.2 記錄兩組患者TAP阻滯操作時(shí)間及操作并發(fā)癥發(fā)生情況。 術(shù)中、術(shù)后觀察、詢問患者有無惡心、穿刺部位出血、紅腫等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.3 患者舒適度評價(jià) 兩組患者根據(jù)舒適狀況量表(GCQ)進(jìn)行評價(jià)，包括生理、心理、精神、 社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度，共計(jì)28題，采用 1～4 Likert Scale 評分法，1表示非常不同意，4表示非常同意。

1.3.4 滿意度評價(jià) 出院前調(diào)查患者對護(hù)理工作的滿意度。內(nèi)容根據(jù)護(hù)理工作實(shí)際制定問卷，包含服務(wù)態(tài)度、健康教育、責(zé)任心、操作水平、心理護(hù)理水平共5個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分為非常滿意、滿意、較滿意、不滿意、很不滿意，分別計(jì) 5～1 分。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者APAIS量表得分的比較 兩組患者術(shù)前焦慮程度、需求量表得分及APAIS量表總評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)組焦慮程度、需求量表得分及APAIS量表總評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)后兩組患者焦慮程度、需求量表得分及APAIS評分的比較

組別APAIS總評干預(yù)前干預(yù)后 d±sdtP對照組14.03±6.9313.13±5.000.90±5.980.8240.417干預(yù)組14.83±6.2910.43±4.144.40±3.836.2940.000t0.4682.698P0.6410.000

2.2 干預(yù)后兩組患者TAP阻滯操作時(shí)間及并發(fā)癥情況比較 干預(yù)組患者TAP阻滯操作時(shí)間及并發(fā)癥情況少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 干預(yù)后兩組患者TAP阻滯操作時(shí)間及操作并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 干預(yù)后兩組患者舒適度比較 干預(yù)組舒適度總分及生理、心理、社會(huì)、環(huán)境各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表 4。

表4 兩組護(hù)理干預(yù)后舒適度比較

2.4 干預(yù)后兩組患者滿意度比較 干預(yù)組服務(wù)態(tài)度、健康教育、責(zé)任心、心理護(hù)理水平評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組護(hù)理操作水平評分與對照組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表 5。

表5 兩組護(hù)理干預(yù)后患者滿意度比較

3 討論

疼痛是繼心率、脈搏、呼吸、血壓后第五大生命體征。疼痛會(huì)引起血壓升高、心率增快等生理反應(yīng)[8]。術(shù)后疼痛可引起患者胃腸道功能恢復(fù)緩慢、發(fā)生睡眠障礙、產(chǎn)生負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后康復(fù)速度。TAP阻滯是將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的一種區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，可為前腹壁皮膚、肌肉和壁層腹膜提供有效的鎮(zhèn)痛，減輕腹部手術(shù)患者的疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)[9]。最初，TAP阻滯是經(jīng)盲探法進(jìn)行，因技術(shù)落后和護(hù)理配合不到位從而引起了一系列相關(guān)并發(fā)癥，如Farooq等報(bào)道[10]，全子宮切除的1例患者，因行盲探法腹橫肌平面阻滯造成了肝臟損傷。目前隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用及臨床護(hù)理?xiàng)l件的提高，超聲引導(dǎo)下輔以護(hù)理配合，TAP阻滯的操作成功率顯著提升，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生也大幅減少[5]。本研究發(fā)現(xiàn)護(hù)理干預(yù)能夠縮短TAP阻滯的操作時(shí)間，有效降低患者惡心、皮膚瘙癢等不適感，避免了因操作并發(fā)癥的發(fā)生而影響其舒適度，延遲患者的康復(fù)。干預(yù)組因TAP阻滯的操作時(shí)間縮短及未發(fā)生并發(fā)癥，患者的舒適度評分也明顯增加。由于手術(shù)患者的生理以及心理都比較脆弱，對其進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可以讓患者從生理、心理上主動(dòng)配合治療，這對于手術(shù)治療的順利開展有著一定的影響，本研究發(fā)現(xiàn)，通過護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施能夠讓患者的心理壓力得以減輕。通過護(hù)理人員的主動(dòng)交流與溝通，患者的滿意度也有所提高。

綜上可見，全面護(hù)理干預(yù)在超聲引導(dǎo)下TAP阻滯中具有重要作用。要做到高質(zhì)量的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)全面加強(qiáng)理論與操作水平，了解超聲影像學(xué)的知識，熟練掌握B超的使用步驟及神經(jīng)阻滯的操作步驟。術(shù)前評估患者，進(jìn)行麻醉知識健康宣教，改善患者情緒；術(shù)中準(zhǔn)備好相關(guān)的麻醉藥品、物品，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作；術(shù)后向責(zé)任護(hù)士進(jìn)行交接，并做好隨訪工作。