葉同梅,任俊玲,周映紅,陶慧潔,徐 棟

(皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 普外科，安徽 蕪湖 241000)

乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，有文獻(xiàn)報(bào)道[1]發(fā)病率呈明顯的上升和年輕化趨勢(shì)。乳腺癌改良根治術(shù)是乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]，切除整個(gè)病側(cè)乳房組織+腋窩淋巴結(jié)清掃和腋窩脂肪組織部分切除等[3]。手術(shù)創(chuàng)面大，缺失組織多，易發(fā)生瘢痕增生；腋窩淋巴結(jié)清掃可以提高患者的生存率，但也對(duì)臂叢神經(jīng)、腋靜脈造成一定影響[4]?；紓?cè)上肢出現(xiàn)的麻木、緊縮及肩關(guān)節(jié)僵硬等不適[2]，是藥物及其他方法難以控制，被稱為肋間臂神經(jīng)(ICBN)綜合征[5]，不利于淋巴回流[6]。忽視功能鍛煉的患者其淋巴水腫和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受阻的發(fā)生率高[6]，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降。因此，積極的科學(xué)的功能鍛煉是乳腺癌改良根治術(shù)后患者康復(fù)的重要內(nèi)容。國(guó)內(nèi)目前多采取口頭指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉，患者功能鍛煉依從性低，生活自理能力下降。我科自2018年3月以來(lái)采取參與式可讀性護(hù)理模式指導(dǎo)患者功能鍛煉并取得一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外科79例乳腺癌改良根治術(shù)后患者為研究對(duì)象，其中2016年1月～2018年2月40例為對(duì)照組，2018年3月～2019年3月39例為觀察組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為乳腺癌，首次行乳腺癌改良根治術(shù)；②語(yǔ)言溝通能力、聽(tīng)力和認(rèn)知正常，入院時(shí)生活完全自理；③患者和陪護(hù)知情同意且至少有一人識(shí)字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)發(fā)、雙側(cè)乳腺癌或愈后較差的晚期乳腺癌；②合并心肺等嚴(yán)重疾??；③術(shù)后有急性并發(fā)癥：如切口出血、切口裂開(kāi)等。觀察組患者年齡32～85(56.5±11.1)歲，對(duì)照組患者年齡39～77(53.8±10.5)歲；兩組患者和陪護(hù)中至少有一人能獨(dú)立閱讀“乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉健康處方”(以下簡(jiǎn)稱健康處方)并完成調(diào)查。兩組手術(shù)醫(yī)生均為三甲醫(yī)院副高及以上的醫(yī)師；其功能鍛煉的指導(dǎo)人員為普外科工作三年及以上的護(hù)士，并通過(guò)功能鍛煉培訓(xùn)考核。

1.2 研究方法 本研究為單中心回顧性病例對(duì)照研究，觀察組采用口頭指導(dǎo)功能鍛煉，對(duì)照組采用參與式可讀性的護(hù)理模式指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后15 d通過(guò)觀察或詢問(wèn)方式評(píng)估并記錄其功能鍛煉的依從性、患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力和生活自理能力。本研究獲得患者知情同意并通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組責(zé)任護(hù)士術(shù)后向患者示范功能鍛煉操、口頭告知功能鍛煉的意義、注意事項(xiàng)；之后由患者自行鍛煉。責(zé)任護(hù)士晨查房時(shí)檢查患者功能鍛煉情況并予指導(dǎo)糾正，并在患者及陪護(hù)主動(dòng)求助時(shí)予以解答。

觀察組責(zé)任護(hù)士采取參與式可讀性護(hù)理模式指導(dǎo)患者功能鍛煉，具體操作為術(shù)前：向患者及陪護(hù)示教手指和腕部功能鍛煉。術(shù)后：①手術(shù)當(dāng)天發(fā)放“健康處方”，由責(zé)任護(hù)士幫助患者和陪護(hù)理解掌握處方內(nèi)容；②要求患者每次功能鍛煉前熟知鍛煉內(nèi)容；③每日兩次檢查、評(píng)價(jià)功能鍛煉進(jìn)度與效果，鼓勵(lì)患者和陪護(hù)主動(dòng)與醫(yī)護(hù)溝通。

健康處方內(nèi)容包括兩部分：功能鍛煉進(jìn)程表和注意事項(xiàng)，由醫(yī)護(hù)共同查閱文獻(xiàn)商討制定完成。

1.3.1 功能鍛煉進(jìn)程表 主要參考2018年安徽省護(hù)理學(xué)會(huì)舉辦的“乳腺癌術(shù)后康復(fù)鍛煉操比賽”使用的“乳腺癌術(shù)后全套患肢側(cè)上功能鍛煉操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”，具體如下：①麻醉代謝期，患側(cè)上肢墊枕抬高同或略高胸壁、手握軟球、伸指捏拳旋腕運(yùn)動(dòng)；②術(shù)后24 h，捏手旋腕運(yùn)動(dòng)；③術(shù)后2～3 d，患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)曲伸運(yùn)動(dòng)；④術(shù)后3～7 d，患側(cè)上臂內(nèi)收、以肩關(guān)節(jié)為軸心行聳肩、放下、向前、向后繞圈運(yùn)功；⑤術(shù)后8～14 d，患側(cè)上臂外展，以肩關(guān)節(jié)為軸心上臂行繞圈、向外運(yùn)動(dòng)；⑥術(shù)后15 d至終身，患側(cè)上肢行全套功能鍛煉操。

1.3.2 注意事項(xiàng) ①術(shù)后7 d內(nèi)上臂內(nèi)收不打開(kāi)；②鍛煉過(guò)程中如出現(xiàn)引流液量突然增多或顏色變紅等停止鍛煉，并立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)；③每一個(gè)新動(dòng)作在前一個(gè)動(dòng)作的基礎(chǔ)上進(jìn)行，循序漸進(jìn)；每天3～5次，每次10～25 min，以運(yùn)動(dòng)后微微出汗、呼吸心跳輕度加快為宜；④患側(cè)上肢終身不測(cè)血壓、不行靜脈輸液、皮下注射、不拭水溫、不近距離接觸熱源等；⑤提倡終身鍛煉，以主動(dòng)鍛煉為主；體力允許者結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)，如慢跑、快走、瑜伽、騎自行車等。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后15 d現(xiàn)場(chǎng)觀察或電話咨詢?cè)u(píng)估并記錄，比較兩組患者功能鍛煉的依從性、患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力與生活自理能力。

1.4.1 功能鍛煉的依從性 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]分為3類：完全依從、部分依從、非依從。依從率=(完全依從+部分依從)患者人數(shù)/所有患者人數(shù)×100%。

1.4.2 患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力 參考功能鍛煉進(jìn)程表，術(shù)后15 d評(píng)價(jià)患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，分為3個(gè)等級(jí)。優(yōu)：完成全部動(dòng)作；良：完成術(shù)后7 d的全部動(dòng)作；差：完成術(shù)后7 d的部分動(dòng)作或更少；合格率 = 優(yōu)+良。

1.4.3 生活自理能力(ADL) 日常生活自理能力評(píng)定采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表[8]，累計(jì)十項(xiàng)評(píng)分總和，將患者生活自理能力分為3個(gè)度。

重度依賴：總分≤40分，全部需要他人照護(hù)；中度依賴：總分41～60分，大部分需要他人照護(hù)；輕度依賴：總分61～99分，小部分需要他人照護(hù)；無(wú)需依賴：總分100分，無(wú)需他人照護(hù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用軟件SPSS 18.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)；分類資料采用例數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后15 d兩組患者功能鍛煉依從性比較 觀察組依從率(94.86%)優(yōu)于對(duì)照組(77.50%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后15 d兩組患者功能鍛煉依從性比較[n(%)]

2.2 術(shù)后15 d兩組患者患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力比較 觀察組合格率(92.31%)優(yōu)于對(duì)照組(75.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后15 d兩組患者患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力比較[n(%)]

2.3 術(shù)后15 d兩組患者生活自理能力比較 觀察組依賴程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后15 d兩組患者生活自理能力比較[n(%)]

3 討論

乳腺癌改良根治術(shù)比傳統(tǒng)的乳腺癌術(shù)式創(chuàng)傷小，但因其淋巴結(jié)的清掃，患者術(shù)側(cè)上肢的精細(xì)動(dòng)作及靈活性受到影響，生活自理能力下降，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。隨著女性對(duì)乳腺癌認(rèn)知的不斷提高，切除病灶、延長(zhǎng)生命已經(jīng)不是唯一的目的，術(shù)后恢復(fù)患側(cè)上肢功能提高生活質(zhì)量的需求越來(lái)越強(qiáng)烈，這也是醫(yī)學(xué)模式改變的目標(biāo)[7]。科學(xué)合理的功能鍛煉對(duì)避免或降低術(shù)后肢體功能障礙或淋巴水腫，恢復(fù)生活自理能力和工作能力均有十分重要的作用[8-10]。

本研究中對(duì)照組的口頭指導(dǎo)和動(dòng)作示范是術(shù)后功能鍛煉的主要形式，有一定的指導(dǎo)作用，但形式較單一，缺乏趣味性，患者容易忘記鍛煉內(nèi)容[11-12]；還有部分患者性格內(nèi)向，羞于咨詢醫(yī)護(hù)人員，導(dǎo)致鍛煉的積極性和依從性降低，鍛煉效果差。本研究采取的參與式可讀性護(hù)理模式指導(dǎo)乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉有效地克服了對(duì)照組功能鍛煉中的不足。

3.1 參與式可讀性護(hù)理模式利于提高患者功能鍛煉的依從性 手握軟球增加患者功能鍛煉時(shí)的趣味性；功能鍛煉由“指、手、腕、肘、肩”循序漸進(jìn)地進(jìn)行，逐漸增加活動(dòng)幅度，符合人體的生理機(jī)能；制作的“功能鍛煉進(jìn)程表”文字通俗易懂，易于患者和家屬理解接受；注意事項(xiàng)可有效幫助患者進(jìn)行科學(xué)合理的功能鍛煉，保護(hù)患側(cè)上肢；護(hù)士、陪護(hù)的參與，建立了良好的社會(huì)支持系統(tǒng)[13]，增加了患者康復(fù)的信心，大幅度提高了患者功能鍛煉的依從性，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[14-15]。

3.2 參與式可讀性護(hù)理模式有效恢復(fù)患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力 參與式可讀性護(hù)理模式，護(hù)士、患者、陪護(hù)共同閱讀處方，幫助患者理解掌握功能鍛煉操動(dòng)作要領(lǐng)和注意事項(xiàng)；功能鍛煉是終身的，紙質(zhì)處方利于保存，有助于其隨時(shí)查閱，確保其鍛煉精準(zhǔn)有序進(jìn)行，患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力得到有效的恢復(fù)[6]。

3.3 參與式可讀性護(hù)理模式有利于患者生活自理能力恢復(fù) 參與式可讀性護(hù)理模式以知識(shí)的可讀性為基礎(chǔ)，護(hù)士、患者、陪護(hù)互動(dòng)，準(zhǔn)確把握患者的需求及心理感受，充分體現(xiàn)了以患者為主導(dǎo)的理念，讓其倍感尊重、關(guān)心，激發(fā)了其鍛煉的興趣和積極主動(dòng)性。這既促進(jìn)患側(cè)上肢淋巴回流，降低積血、積液及水腫等并發(fā)癥，更重要的是幫助患者恢復(fù)上肢功能及重建自理能力，從而改善其生活質(zhì)量，使患者真正相信“科學(xué)的功能鍛煉是提高我們生活質(zhì)量的重要舉措之一”。

綜上所述，參與式可讀性護(hù)理模式指導(dǎo)患者功能鍛煉可有效提高其功能鍛煉的依從性，改善其患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)能力及其術(shù)后生活質(zhì)量，值得臨床推廣。在后續(xù)研究中需進(jìn)一步完善護(hù)理流程和體系，如錄制功能鍛煉操視頻發(fā)微信群，供患者和陪護(hù)需要時(shí)觀摩，確?；颊吖δ苠憻捫Ч?。