癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的疾病之一，以腦神經(jīng)元異常放電引起反復(fù)癲癇發(fā)作為特征，是一種慢性反復(fù)發(fā)作性的短暫腦功能失調(diào)綜合征。對于癲癇的治療，臨床上以癲癇發(fā)作類型選擇藥物治療為主，而有20%～30%的病人在藥物治療后發(fā)展為藥物難治性癲癇[1-2]。對這部分病人，可以采用外科手段治療，外科治療的難點在于術(shù)前癲癇灶的定位，而這是直接決定手術(shù)效果的關(guān)鍵一步。隨著影像學(xué)技術(shù)，特別是功能影像學(xué)的發(fā)展，單光子發(fā)射型計算機(jī)斷層成像(singlephoton emission computed tomography， SPECT)在難治性癲癇灶的定位診斷中起著越來越重要的作用[3]。在本研究中，對藥物難治性癲癇病人行藥物誘發(fā)SPECT腦血流灌注顯像(regional cerebral blood flow， rCBF)，目的在于探討藥物誘發(fā)局部rCBF在癲癇灶定位診斷中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年1月—2017年1月在本院神經(jīng)內(nèi)科臨床確診的藥物難治性癲癇病人77例，其

中男44例，女33例，年齡1～50(19.2±16.5)歲。癲癇發(fā)作病史2個月至22年(8.9±7.3)年。發(fā)作次數(shù)至少每個月1～2次，多到每個月數(shù)十次，所有病人均長期服用抗癲癇藥物，臨床診斷為藥物難治性癲癇。所有病人均常規(guī)接受常規(guī)腦電圖(electroencephalogram，EEG)、視頻腦電圖(video EEG， VEEG)、CT或核磁成像(MRI)檢查及藥物誘發(fā)SPECT局部腦血流灌注顯像。經(jīng)臨床診斷為藥物難治性癲癇后均進(jìn)行外科手術(shù)治療，術(shù)中行皮層腦電圖(electrocorticogram，ECoG)監(jiān)測。

1.2 檢查方法

1.2.1 藥物誘發(fā)rCBF顯像 所有病人在檢查前7 d停止服用抗癲癇藥物，并在行藥物誘發(fā)顯像的前1 d行睡眠剝奪。癲癇的誘發(fā)：藥物誘發(fā)實驗前先建立靜脈通道，在神經(jīng)外科醫(yī)師監(jiān)測下靜脈推注貝美格(上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司)，用量為0.4～2.5 mg/kg，推藥過程中注意觀察病人癥狀，發(fā)作后立即停止推藥，并行癲癇持續(xù)狀態(tài)的緊急處理，并在病人出現(xiàn)臨床發(fā)作30 s內(nèi)快速注入99mTc-ECD(雙半胱乙酯，北京森科公司)740～1 110 MBq(20～30 mCi)，若病人藥物誘導(dǎo)結(jié)束后仍有躁動等表現(xiàn)可在神經(jīng)外科醫(yī)師指導(dǎo)下使用適量鎮(zhèn)靜劑，注射完畢后病人在安靜環(huán)境平臥休息30 min后進(jìn)行顯像。顯像儀器為美國GE公司Infinia雙探頭SPECT，圖像處理采用GE Xeleris Function Imaging Work Station工作站，配低能高分辨通用型準(zhǔn)直器，采用腦顯像專用頭架。顯像時將檢查室光線調(diào)暗，并保持安靜。采集條件：行360度腦斷層顯像，共采集每幀6度/30 s，設(shè)置能峰140 keV，窗寬±10%，矩陣128×128，Zoom 1.5。圖像采集后采用GE Xeleris Function Imaging Work Station工作站重建腦橫斷面(以O(shè)M線為軸線)、冠狀及矢狀面斷層圖像，每個斷層厚度為6 mm。圖像判讀：由兩名有經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和1名神經(jīng)外科醫(yī)師共同閱片，以兩個以上橫斷面發(fā)現(xiàn)單個或多個局限性放射性稀疏、缺損或過度濃聚區(qū)域，并在冠狀面或者矢狀面的相應(yīng)層面上出現(xiàn)一致的表現(xiàn)為陽性病灶。

所有病人均進(jìn)行間歇期顯像，在行間歇期顯像前30 min，所有病人口服過氯酸鉀400 mg以封閉脈絡(luò)叢、鼻黏膜等組織，并封閉視聽15 min，在安靜狀態(tài)下靜脈注入相同劑量顯像劑，藥物注射后30 min進(jìn)行SPECT顯像。圖像采集、處理及判讀同發(fā)作期顯像。

1.2.2 其他檢查 ①EEG：行常規(guī)腦電圖檢查前3 d停止使用抗癲癇藥物，儀器采用光電4418K型腦電圖儀，電極放置采用國際標(biāo)準(zhǔn)(10～20導(dǎo)聯(lián))，設(shè)置雙耳極作為參考電極，分別行單極、雙極、三角及蝶骨電極的EEG記錄，每例病人平均記錄描記20～30 min。②VEEG：采用Grass-Telefactor公司的32導(dǎo)聯(lián)視頻腦電圖系統(tǒng)，電極放置參照國際標(biāo)準(zhǔn)，攝像機(jī)監(jiān)測病人全程情況，重點觀察發(fā)作時的行為表現(xiàn)，所有病人要求捕獲2次以上臨床發(fā)作，監(jiān)測結(jié)果由專業(yè)醫(yī)師回放后進(jìn)行分析。③ECoG：術(shù)中使用美國ADTECH公司的4～64導(dǎo)皮層電極和8導(dǎo)深部電極，分別探測大腦表面、底面、杏仁核、海馬區(qū)等。④CT或MRI：CT采用Philips公司螺旋CT進(jìn)行掃描。MRI采用Siemens公司3.0T MRI進(jìn)行掃描。

2 結(jié) 果

2.1 EEG、VEEG、CT或MRI、ECoG檢查結(jié)果 EEG檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)異常77例(100.0%)，其中局灶棘波者29例(37.7%)。行VEEG檢查的病人均常規(guī)進(jìn)行24～48 h的視頻監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果發(fā)現(xiàn)64例(83.1%)病人至少觀察到1次臨床發(fā)作，另有13例病人沒有觀察到典型的臨床發(fā)作表現(xiàn)。77例(100.0%)病人均檢測到異常，其中局灶棘波者64例(83.1%)。詳見圖1。本組病人中有29例進(jìn)行了頭部CT檢查，發(fā)現(xiàn)異常者14例(48.3%)，另有48例行頭部MRI檢查，發(fā)現(xiàn)異常者26例(54.2%)。本組77例最終均接受了外科手術(shù)治療，術(shù)中行ECoG監(jiān)測，共有54例發(fā)現(xiàn)異常，其中病灶位于一個腦葉有49例，廣泛性異常者5例。

圖1 VEEG圖像

2.2 藥物誘導(dǎo)SPECT顯像 本組77例病人均行間歇期顯像，共檢出陽性61例(79.2%)，主要表現(xiàn)為不同層面的同一部位出現(xiàn)的放射性減低區(qū)或缺損區(qū)。出現(xiàn)異常的部位包括顳葉49例、額葉21例、枕葉16例和頂葉11例，顳葉并合并其他部位異常者23例，另有4例出現(xiàn)大腦半球彌漫性放射性攝取減低及3例合并小腦半球放射性攝取減低。藥物誘導(dǎo)SPECT腦血流灌注顯像共檢出陽性70例(90.9%)，主要表現(xiàn)為間歇期放射性減低或者缺損區(qū)出現(xiàn)放射性增高或濃聚。詳見圖2。

圖2 藥物誘發(fā)SPECT及間歇期SPECT顯像

2.3 SPECT顯像與其他檢查結(jié)果比較 本研究中77例病人分別采用了6種檢查方法，檢測異常率高低依次為藥物誘導(dǎo)SPECT(90.9%)>VEEG(83.1%)>間歇期SPECT(79.2%)>MRI(54.2%)>CT(48.3%)>EEG(37.7%)。從SPECT腦血流灌注顯像來看，藥物誘導(dǎo)的SPECT陽性檢出率高于間歇期SPECT顯像(χ2=4.329，P=0.016)。EEG、CT或MRI的陽性檢出率分別為37.7%、48.3%和54.2%，低于藥物誘發(fā)SPECT的陽性檢出率(P<0.05)。而VEEG的陽性檢出率雖低于藥物誘發(fā)SPECT顯像，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.126，P=0.074)。與ECoG相比，藥物誘發(fā)SPECT顯像對癲癇病灶定側(cè)吻合的有70例(90.9%)，與ECoG定位吻合的有55例(71.4%)。

3 討 論

大腦血流供應(yīng)對大腦組織營養(yǎng)、能量供給和代謝均具有重要作用，因此，大腦血流分布測定是研究大腦功能的方法之一。在核醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，利用SPECT進(jìn)行腦血流灌注顯像進(jìn)行對大腦特定功能活躍進(jìn)行研究是目前神經(jīng)核醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的重點之一[4-5]。癲癇具有反復(fù)發(fā)作、致殘率高等臨床特點，一直是神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域的疑難雜癥。在所有接受抗癲癇藥物治療的病人中，有15%～20%病人最終發(fā)展為藥物難治性癲癇，對這部分病人來講，外科手術(shù)干預(yù)是最直接有效的手段，而對癲癇病灶的準(zhǔn)確定位是目前的難題。腦電圖、視頻腦電圖、CT、MRI等均可用于癲癇病灶的定位診斷，而在核醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，有學(xué)者認(rèn)為發(fā)作期SPECT腦血流灌注顯像才是無創(chuàng)性致癇灶定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。在本研究中，77例病人使用不同方法檢測的檢出率高低依次為藥物誘導(dǎo)SPECT(90.9%)>VEEG(83.1%)>間歇期SPECT(79.2%)>MRI(54.2%)>CT(48.3%)>EEG(37.7%)，顯示發(fā)作期SPECT在癲癇灶定位中的重要性。

無論神經(jīng)外科還是神經(jīng)內(nèi)科，神經(jīng)電生理檢查都是最常用、簡單、經(jīng)濟(jì)的方法，包括EEG、VEEG、ECoG等。EEG是臨床最方便快捷的方法，但其對癲癇發(fā)作樣波的檢出率較低，在本研究中僅為37.7%，只能作為初步篩查手方法。而VEEG對捕捉臨床癲癇發(fā)作更有意義，其定位準(zhǔn)確度等與發(fā)作期SPECT相當(dāng)。本研究所有進(jìn)行VEEG監(jiān)測的77例病人中，VEEG陽性檢出率為83.1%，雖低于發(fā)作期SPECT顯像的90.9%，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。癲癇病灶最終確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”是手術(shù)病理診斷結(jié)果。本研究中77例病人最終都接受了手術(shù)治療，術(shù)中皮層腦電圖進(jìn)行監(jiān)測顯示有71.4%的病人與發(fā)作期SPECT診斷結(jié)果完全吻合，另有7例發(fā)生定位漂移，表明ECoG可能會受手術(shù)時間及手術(shù)范圍等的影響，實際監(jiān)測的結(jié)果與發(fā)作期SPECT顯像存在一定程度上的偏差。并且從目前的發(fā)展來看，有創(chuàng)性的皮層腦電圖、深部電極等的運(yùn)用正在逐步減少。

檢測癲癇病灶的影像學(xué)手段包括CT、MRI等。兩者均具有很高的空間分辨率，可以直接顯示外傷、顱內(nèi)腫瘤、腦血管病變等癲癇繼發(fā)病因，但是對并無明顯器質(zhì)性改變的原發(fā)性癲癇而言，約有一半以上的MRI檢測結(jié)果為陰性。在本研究中，進(jìn)行頭顱MRI檢查的48例病人中，有26例發(fā)現(xiàn)異常，陽性率為54.2%。而隨著功能磁共振成像技術(shù)的發(fā)展，其在對大腦皮層功能區(qū)定位方面具有明顯優(yōu)勢，在檢出和定位常規(guī)檢測方法不能發(fā)現(xiàn)的癲癇病灶方面具有重要的作用[7]。得益于CT和MRI的空間分辨率，與功能影像學(xué)相結(jié)合，找出引起癲癇發(fā)作的致癇灶將更好地指導(dǎo)外科手術(shù)治療。因此，功能影像學(xué)必將在癲癇定位診斷中發(fā)揮越來越重要的作用。

正電子發(fā)射斷層成像(positron emission tomography， PET)是功能影像學(xué)領(lǐng)域的一大進(jìn)展，腦代謝顯像被認(rèn)為是目前癲癇外科術(shù)前定位最佳的檢測方法[8-9]。一般情況下，間歇期癲癇病灶的能量代謝和血流灌注都低于正常，而發(fā)作期由于癲癇灶處于異常放電狀態(tài)，大量神經(jīng)元發(fā)生快速反復(fù)的去極化，腦組織的氧化代謝快速增加，導(dǎo)致局部腦組織血流灌注增高和腦組織功能亢進(jìn)。因此，PET顯像能發(fā)現(xiàn)85%～92%的癲癇病灶，并表現(xiàn)為局部病灶的低代謝改變[10-11]。但是由于PET顯像價格較高，難以完全普及，且有文獻(xiàn)報道PET顯像顯示的低代謝區(qū)范圍要大于癲癇病灶的實際范圍。SPECT顯像同屬功能顯像，常使用99Tcm-ECD(半胱乙酯)作為顯像劑，其為電中性、脂溶性的小分子物質(zhì)，易透過血腦屏障，與腦血流量分布呈正相關(guān)。因此，間歇期腦血流減低，SPECT顯像呈放射性減低區(qū)或者缺損區(qū)，與PET顯像具有較高的一致性。而在發(fā)作期，上述放射性減低區(qū)或缺損區(qū)出現(xiàn)放射性填充，兩者結(jié)合起來能更好地展現(xiàn)癲癇發(fā)作的病理生理變化。本研究中，所有病人均成功行藥物美解眠誘發(fā)試驗，發(fā)作期SPECT顯像的陽性率高達(dá)90.9%，有75%表現(xiàn)為單葉局限性放射性增高，表明藥物誘發(fā)實驗成功，并能很好地把握藥物注射時間，避免了平常獲取發(fā)作期SPECT顯像的時間不確定性。此外，與ECoG相比，藥物誘發(fā)SPECT顯像的定側(cè)率為90.9%，定位率為71.4%，具有較高的臨床應(yīng)用價值。相比之外，間歇期SPECT顯像的陽性率低于發(fā)作期顯像(P<0.05)，盡管如此，間歇期顯像在為發(fā)作期顯像提供基線對照方面的作用不可替代。

臨床上有多種方法可為癲癇病灶提供定位信息，包括EEG、VEEG、ECoG、CT、MRI、PET、SPECT等。但是，綜合癲癇病灶檢出陽性率、定側(cè)定位準(zhǔn)確率、經(jīng)濟(jì)便捷、無創(chuàng)性等方面來說，藥物誘發(fā)SPECT顯像最具優(yōu)勢，其在藥物難治性癲癇病人外科手術(shù)前癲癇病灶的精確定位方面起著重要作用。