朱偉波 范振強(qiáng)

[摘要] 目的 研究踝部神經(jīng)阻滯麻醉用于糖尿病足清創(chuàng)過(guò)程中的麻醉效果。方法 抽選該院收治的82例糖尿病足患者作為研究對(duì)象，按入院時(shí)間分為兩組，2018年4—10月的41例患者為常規(guī)組，采用全身麻醉方式;2018年11月—2019年5月的41例患者則為對(duì)比組，采用踝部神經(jīng)阻滯麻醉方式，對(duì)比兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)疼痛數(shù)字模擬評(píng)分（NRS），以及手術(shù)前、麻醉起效后、手術(shù)開(kāi)始時(shí)、手術(shù)結(jié)束前5min的收縮壓、舒張壓和心率情況。結(jié)果 手術(shù)前，兩組患者的NRS評(píng)分、收縮壓、舒張壓和心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)后，對(duì)比組手術(shù)后12 h、手術(shù)后24 h的NRS評(píng)分低于常規(guī)組，手術(shù)開(kāi)始時(shí)、手術(shù)結(jié)束前5 min的收縮壓、舒張壓和心率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 將踝部神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用到糖尿病足患者手術(shù)清創(chuàng)中能有效降低患者的疼痛，使其身體體征更加穩(wěn)定。

[關(guān)鍵詞] 踝部神經(jīng)阻滯麻醉;全身麻醉;糖尿病足

[Abstract] Objective To study the anesthesia effect of ankle nerve block anesthesia in diabetic foot debridement. Methods Eighty-two diabetic foot patients admitted in the hospital were selected as the research object， and they were divided into two groups according to the admission time. Forty-one patients from April to October 2018 were the routine group， using general anesthesia. Forty-one patients up to from November 2018 to May 2019 were in the comparison group. Ankle nerve block anesthesia was used to compare the digital analogue score （NRS） of pain within 24 hours after surgery. Systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate at the beginning and 5 minutes before the end of the operation. Results Before surgery， the NRS score， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， and heart rate of the two groups of patients were not statistically different （P>0.05）. After surgery， the NRS scores of the comparison group at 12 h and 24 h after the operation were lower than those of the conventional group. The systolic blood pressure， diastolic blood pressure， and heart rate at 5 min and 5 min before the end of the surgery were lower than those in the conventional group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Applying ankle nerve block anesthesia to surgical debridement of patients with diabetic foot can effectively reduce the pain of patients and make their physical signs more stable.

[Key words] Ankle nerve block anesthesia; General anesthesia; Diabetic foot

糖尿病在全中國(guó)乃至全世界的發(fā)病率都極高，其中大部分患者屬于2型糖尿病。一旦出現(xiàn)糖尿病，患者的并發(fā)癥及致殘風(fēng)險(xiǎn)便有所增加，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致其心腦血管疾病、失明、下肢截肢等現(xiàn)象。糖尿病足是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是由于患者周圍神經(jīng)病變及外周血管疾病合并過(guò)高的機(jī)械壓力，從而引起骨關(guān)節(jié)畸形，足部軟組織遭受損傷，最終引發(fā)潰瘍、血管疾病或感染等現(xiàn)象[1-2]。同時(shí)，糖尿病足好發(fā)于70歲以上、病程10年以上的糖尿病患者，這些患者的心、腎、血管、神經(jīng)等均出現(xiàn)不同程度的障礙，導(dǎo)致該病患者在實(shí)行手術(shù)時(shí)對(duì)麻醉的耐受性降低，影響手術(shù)中收縮壓、舒張壓、心率等身體指標(biāo)，增加圍手術(shù)期的并發(fā)癥、死亡風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)難度加大。許多糖尿病足患者在潰瘍初期不予以重視，導(dǎo)致潰瘍加重或感染出現(xiàn)，必須進(jìn)行外科手術(shù)清創(chuàng)治療，而手術(shù)中使用何種麻醉方式是直接影響清創(chuàng)手術(shù)效果的關(guān)鍵，為找尋更適合的手術(shù)麻醉方式，該次研究在2018年4月—2019年5月期間對(duì)82例糖尿病足患者分別給予全身麻醉及踝部神經(jīng)阻滯麻醉，發(fā)現(xiàn)使用踝部神經(jīng)阻滯麻醉的患者手術(shù)后的各項(xiàng)體征指標(biāo)更穩(wěn)定，且疼痛感更輕，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

抽選該院收治的82例糖尿病足患者作為研究對(duì)象，按入院時(shí)間分為常規(guī)組和對(duì)比組，每組41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，等級(jí)為2級(jí)或3級(jí)的患者;②了解該次研究且簽署知情同意書的患者;③無(wú)精神病史的患者;④依從性高的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有凝血功能障礙的患者;②臨床資料信息不完整的患者;③伴有高血壓、冠心病、慢性腎功能衰竭的患者;④聯(lián)合有其他手術(shù)的患者。常規(guī)組中，有男患者21例，女患者20例;年齡最大為80歲、最小為45歲，平均年齡（62.35±5.21）歲;病程2～10年，平均病程（5.53±1.02）年;根據(jù)Wagner分型，有2級(jí)11例、3級(jí)15例、4級(jí)15例。對(duì)比組中，有男患者21例，女患者20例;年齡最大為81歲、最小為44歲，平均年齡（63.41±4.68）歲;病程2～10年，平均病程（6.01±1.32）年;根據(jù)Wagner分型，有2級(jí)12例、3級(jí)16例、4級(jí)13例。兩組患者的基本臨床治療差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該次研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2? 方法

常規(guī)組給予全身麻醉，即給患者依次進(jìn)行靜脈注射0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H20113387）、0.4 μg/kg舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20050580）、1.5 mg/kg丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H19990281）、0.15 mg/kg注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090198）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，再進(jìn)行氣管插管操作，快速與麻醉機(jī)相連后進(jìn)行機(jī)械通氣，注入丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315）維持麻醉，最后對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)。對(duì)比組給予踝部神經(jīng)阻滯麻醉，即找到麻醉穿刺的4個(gè)點(diǎn)，包括脛后神經(jīng)穿刺點(diǎn)、腓深神經(jīng)穿刺點(diǎn)、腓淺神經(jīng)穿刺點(diǎn)、腓腸神經(jīng)穿刺點(diǎn)。然后進(jìn)行局部皮膚消毒，把5 mL 2%利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H10960193）注入注射器中，分別對(duì)4個(gè)穿刺點(diǎn)進(jìn)行垂直緩慢刺入，等患者出現(xiàn)竄電感或放射性刺痛等感覺(jué)后，便停止進(jìn)針，同時(shí)穩(wěn)定好針頭，注射藥物（脛后神經(jīng)穿刺點(diǎn)藥物注射量為2 mL，其余的刺穿點(diǎn)為1 mL，若單次藥量不夠可多次追加同劑量藥物，但總劑量不超過(guò)400 mL）。退針后用棉球輕輕按壓注射區(qū)，待麻藥起效便可進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)。

1.3? 觀察指標(biāo)

①記錄及對(duì)比兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后12 h、手術(shù)后24 h的疼痛數(shù)字模擬評(píng)分（NRS）評(píng)分情況。評(píng)分方法為，取一張A4紙，在紙上畫一段10 cm的直線，將直線分為10段（0～10分），讓患者指出能表示其疼痛程度的位置，分?jǐn)?shù)越高表明患者的疼痛感越強(qiáng)。②對(duì)比兩組患者手術(shù)前、麻醉起效后、手術(shù)開(kāi)始時(shí)、手術(shù)結(jié)束前5 min的收縮壓、舒張壓和心率情況。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，使用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者的NRS評(píng)分情況

手術(shù)前，兩組患者的NRS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)后，對(duì)比組患者手術(shù)后12 h、手術(shù)后24 h的NRS評(píng)分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? 兩組患者的體征指標(biāo)對(duì)比

手術(shù)前，兩組患者的收縮壓、舒張壓和心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)后，對(duì)比組手術(shù)開(kāi)始時(shí)、手術(shù)結(jié)束前5 min的收縮壓、舒張壓和心率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3? 討論

清創(chuàng)手術(shù)是目前臨床上治療糖尿病足患者的常見(jiàn)手術(shù)方法，而且既往手術(shù)中多采用椎管內(nèi)麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉或全身麻醉這3種方式，但是休克、血小板低下或長(zhǎng)期服用抗凝藥物的患者無(wú)法進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉，局限性較大;而局部浸潤(rùn)麻醉的藥物張力會(huì)阻礙創(chuàng)面周圍血液循環(huán)，造成術(shù)后創(chuàng)面愈合減慢，這種方式對(duì)缺血性壞疽糖尿病足患者尤為不利;全身麻醉對(duì)患者身體條件要求極高，所使用的麻藥會(huì)抑制自主神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)，引起外周血管的擴(kuò)張使其在術(shù)中容易出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象，增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，給患者的生命安全帶來(lái)威脅[3-4]。故該文常規(guī)組進(jìn)行全身麻醉后心率、舒張壓、收縮壓等指標(biāo)均有降低趨勢(shì)。該文對(duì)比組采用的踝部神經(jīng)阻滯麻醉是一種新型的麻醉方式，該方法的麻醉點(diǎn)在于腳裸上，不但能遠(yuǎn)離患者足部的創(chuàng)面，還能避免所使用藥物的張力影響創(chuàng)面周圍的血液循環(huán)，同時(shí)該方法對(duì)患者的身體狀況要求有所降低，更適用于大多數(shù)患者。從該文兩組患者手術(shù)中心率、舒張壓、收縮壓可看出，對(duì)比組患者均保持在一個(gè)平穩(wěn)的狀態(tài)中，說(shuō)明踝部神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)其生理干擾較低，其原理在于該方法只在患者單側(cè)足部進(jìn)行，對(duì)神經(jīng)干、神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，循環(huán)系統(tǒng)得以保障，從而避免其低血壓的現(xiàn)象出現(xiàn)。相比于全身麻醉等其他方式，在清創(chuàng)手術(shù)中使用該方法，不但藥物劑量使用小，操作方法簡(jiǎn)單，而且可以滿足患者手術(shù)清創(chuàng)范圍的需求，既能達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，又能減輕對(duì)外周神經(jīng)的損傷，更有利于患者的生命安全，減少術(shù)中麻醉藥物的不良反應(yīng)出現(xiàn)及術(shù)后疼痛現(xiàn)象[5]。故手術(shù)后，該文對(duì)比組的手術(shù)開(kāi)始時(shí)、手術(shù)結(jié)束前的收縮壓、舒張壓、心率;手術(shù)后12 h、手術(shù)后24 h的NRS評(píng)分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，對(duì)手術(shù)清創(chuàng)中的糖尿病足患者使用踝部神經(jīng)阻滯麻醉能保障其術(shù)中安全，穩(wěn)定其生命體征，降低疼痛感及麻醉藥物對(duì)機(jī)體的影響。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]? 劉清艷，葉三春，王利玉.對(duì)接受踝部手術(shù)的患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下下肢神經(jīng)阻滯麻醉的效果評(píng)析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2018，16（19）：65-66.

[3]? 盧慧娟，趙正焱，李萍.老年糖尿病足清創(chuàng)術(shù)后患者延續(xù)護(hù)理效果觀察[J].首都食品與醫(yī)藥，2019，26（2）：93.

[4]? 王琳瑞.延續(xù)護(hù)理在老年糖尿病足清創(chuàng)術(shù)后的護(hù)理效果[J].雙足與保健，2019，28（12）：47-48.

[5]? 彭娟，張朝暉，徐強(qiáng).應(yīng)用“護(hù)場(chǎng)”理論指導(dǎo)糖尿病足清創(chuàng)[J].浙江中醫(yī)雜志，2012，47（1）：50-51.

（收稿日期：2020-02-09）