張迎春,管娜,盧園園
(濰坊市人民醫(yī)院 兒科,山東 濰坊 261041)
蒽環(huán)類藥物作為周期性非特異性化療藥,是兒童ALL化療中主要的化療藥物之一[1]。由于蒽環(huán)類藥物具有顯著的心臟毒性[2],并且其心臟毒性具有劑量累積效應(yīng)和不可逆性,因此有必要預(yù)防和減少蒽環(huán)類藥物所導(dǎo)致的危害。臨床研究發(fā)現(xiàn),右丙亞胺有預(yù)防和減少蒽環(huán)類藥物心臟毒性的作用,但在兒童白血病的應(yīng)用報道僅有一次[3]。本研究重點(diǎn)探討右丙亞胺在預(yù)防兒童ALL 化療中蒽環(huán)類藥物所致心臟毒性中的作用機(jī)制。
1.1 一般資料。將2015 年2 月至2017 年8 月在我院小兒血液科初診的43 例ALL 患兒納入研究,所有患者化療前心電圖及心臟彩超均未見異常。將43 例患兒隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組,其中對照組22 例,實(shí)驗(yàn)組21 例, 二組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 治療方法。所有患者全部遵照CCLG-ALL2008 方案實(shí)施,均接受使用VDLD 方案(長春新堿1.5 mg/m2,柔紅霉素30 mg/m2,左旋門冬酰胺酶5000 U/m2及地塞米松6-10 mg/m2)誘導(dǎo)化療及早期強(qiáng)化治療,實(shí)驗(yàn)組在給予柔紅霉素同時給予右丙亞胺靜滴,對照組22 例給予維生素C。
1.3 心臟功能狀態(tài)的評估及血清檢測。患兒在治療前(T0)、及在誘導(dǎo)化療結(jié)束后第1 天(T1)、早期強(qiáng)化結(jié)束后第1 天(T2)和誘導(dǎo)化療后1 年(T3),分別取靜脈血離心檢測血清SOD、MDA、cTnT、NT-proBNP 水平。所有患者在T0、T1、T2、T3 時檢查心臟彩超評價心功能。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用軟件SPSS 19.0 軟件對所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,所有計(jì)量資料的表示以方差表示,采用t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ 2 檢驗(yàn),所有對比數(shù)據(jù)P<0.05 時有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 血清SOD、MDA、NT-proBNP 和cTnT 水平檢測。T0 時二組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2 和T3,對照組和實(shí)驗(yàn)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在對照組內(nèi),T0 與T1、T2 和T3 比較,其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而在實(shí)驗(yàn)組內(nèi),化療前后各因子水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
2.2 心臟功能狀態(tài)檢測結(jié)果。在T2,對照組發(fā)現(xiàn)心電圖異常4 例,實(shí)驗(yàn)組2 例;而T3 出現(xiàn)心電圖異常8 例,實(shí)驗(yàn)組3 例,主要表現(xiàn)為ST-T 改變和竇性心律不齊,僅1 例對照組患兒出現(xiàn)為胸悶、心慌,乏力等臨床不適。兩組患兒未見其他癥狀。
化療對兒童ALL 治療的綜合無病生存率高達(dá)70%以上,其中蒽環(huán)類藥物是不可或缺的化療藥物之一。但是,蒽環(huán)類藥物對心臟造成不可逆的損傷,且劑量累積致心臟毒性增加對患兒的生存質(zhì)量和治療效果造成一定影響[4]。右丙亞胺是目前臨床常用的預(yù)防心臟毒性的藥物,在臨床上已取得滿意的效果。
表1 兩組ALL 患兒化療期間血清SSOD、MDA、NT-proBNP 和cTnT 水平比較
表1 兩組ALL 患兒化療期間血清SSOD、MDA、NT-proBNP 和cTnT 水平比較
指標(biāo) 分組 T0 T1 T2 T3 SOD(nU/mL) 對照組 99.99±11.45 53.67±6.28 46.96±6.89 44.03±3.56實(shí)驗(yàn)組 92.86±9.25 88.15±12.56 86.65±5.04 85.23±6.18 MDA(mmol/L) 對照組 5.82±2.49 8.88±2.21 9.57±3.31 11.25±3.46實(shí)驗(yàn)組 7.97±2.86 7.08±1.29 7.24±2.01 7.16±2.25 NT-proBNP(ng/L) 對照組 22.98±2.69 29.26±3.65 56.35±6.88 73.12±7.64實(shí)驗(yàn)組 23.12±3.31 24.33±3.72 30.65±4.68 30.32±4.27 cTnT 對照組 5.24±1.52 17.66±4.43 22.91±5.57 22.99±4.25(ng/L) 實(shí)驗(yàn)組 5.18±1.76 8.89±2.12 8.97±2.36 9.25±2.31
NT-proBNP 在正常情況下分泌量少,當(dāng)心肌缺血壞死,心室受到壓力性刺激等時合成及分泌增加[5]。本研究中,兩組患兒化療后血清NT-proBNP 水平均有所增高,表明蒽環(huán)類藥物損傷心肌細(xì)胞。但實(shí)驗(yàn)組化療后NT-proBNP 的水平較化療前無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而對照組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明右丙亞胺對心臟具有保護(hù)作用。cTnT 是心肌細(xì)胞受損時釋放至細(xì)胞外的調(diào)節(jié)蛋白,因此cTnT 可以作為心肌損傷的監(jiān)測指標(biāo)[6]。本研究中,兩患兒均出現(xiàn)血清cTnT 的升高,而對照組cTnT 的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示了蒽環(huán)類化療藥物損傷心肌細(xì)胞,而右丙亞胺能夠減少蒽環(huán)類化療藥物對心肌細(xì)胞的損傷。
MDA 和SOD 是體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)物,可通過檢測兩者水平反應(yīng)體內(nèi)過氧化程度[7]。本研究顯示,化療后對照組SOD 降低,而MDA 升高,表明柔紅霉素可降低機(jī)體清除自由基的能力,產(chǎn)生過多脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物,導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損。應(yīng)用右丙亞胺后,化療前后血清SOD 和MDA 水平無顯著差異,表明右丙亞胺可抑制蒽環(huán)類藥物的心臟毒性,其機(jī)制可能是右丙亞胺與鐵螯合,阻止三價鐵離子與蒽環(huán)類藥物結(jié)合,進(jìn)而減少自由基產(chǎn)生,降低脂質(zhì)過氧化的過程[8]。目前臨床上主要以心臟彩超、心電圖及胸悶、心慌等臨床表現(xiàn)評價心臟功能狀態(tài)。實(shí)驗(yàn)組患兒心電圖異常數(shù)目較對照組明顯降低,表明右丙亞胺具有一定的心臟保護(hù)作用,但由于臨床病例較少,值得進(jìn)一步觀察總結(jié)。
綜上所述,右丙亞胺對兒童ALL 應(yīng)用蒽環(huán)類藥物化療后產(chǎn)生的心臟毒性具有顯著降低的作用,減少心肌損傷,達(dá)到保護(hù)心臟的目的,可在臨床應(yīng)用。