楊小龍，徐飛，孟勐，陳翰林，陸歡，連文文

（解放軍第902 醫(yī)院 骨科，安徽 蚌埠 233015）

0 引言

近年來我國因髖部外傷、髖關(guān)節(jié)退變、股骨頭壞死等原因行髖關(guān)節(jié)置換的病例增多，假體周圍骨折的發(fā)生率也明顯增加，且患者多為老年人，身體基礎(chǔ)條件差，如何采用便捷、有效的方法獲得滿意復(fù)位、穩(wěn)定假體、早期鍛煉對患者預(yù)后意義重大[1]。我科應(yīng)用股骨近端鎖定鋼板結(jié)合鋼纜環(huán)扎方式對VancouverB1 股骨假體周圍骨折患者手術(shù)治療15 例，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本組患者15 例，男10 例，女5 例；年齡67-92 歲，平均81.3 歲。15 例患者中，全髖關(guān)節(jié)置換11 例，其余4 例是半髖關(guān)節(jié)置換。假體周圍骨折原因交通事故、意外摔傷分別是6 例、9 例。所有病例均為閉合性骨折，置換手術(shù)距離骨折時間1-8 年，平均2.4 年。入院后常規(guī)行患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X 片，9 例患者行CT 檢查及三維重建。假體周圍股骨骨折按Brady 等[2]分型為VancouverB1 型。15 例均合并有內(nèi)科系統(tǒng)疾患，其中糖尿病、高血壓病分別是3 例、11 例，冠心病、慢性支氣管炎分別是7 例、2 例，存在5 例骨質(zhì)疏松癥。

1.2 治療方法。手術(shù)時間在傷后3-7 天，平均5 天。手術(shù)均在全身麻醉下進行，仰臥位。采用股骨外側(cè)入路，切口自股骨大轉(zhuǎn)子頂點上方1 cm 左右開始，向下延伸縱行切口，長度根據(jù)手術(shù)需要而定，切開闊筋膜及股外側(cè)肌，顯露大粗隆及股骨干外側(cè)，盡可能減少軟組織及骨膜剝離。沿股骨縱軸手法牽引配合持骨鉗復(fù)位骨折，選擇長度合適的股骨近端解剖型鋼板置于外側(cè)，骨保持器臨時固定，C 型臂透視骨折復(fù)位情況及鋼板固定孔位置，做到鋼板近端鎖定孔可以通過大粗隆雙皮質(zhì)固定1-2 枚鎖定螺釘及假體處單皮質(zhì)固定2-3 枚鎖定螺釘，骨折遠(yuǎn)端選擇合適長度及數(shù)量鎖定螺釘雙皮質(zhì)固定，骨折近段再穿過2-3 根鋼纜捆綁，穿引鋼纜時可用長彎鉗引導(dǎo)，盡量減少對股骨附著肌肉的剝離，我們鋼纜環(huán)繞采用自行制作C 形套筒導(dǎo)引完成。內(nèi)固定完畢，放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 圍手術(shù)期處理。術(shù)前積極評估內(nèi)科相關(guān)疾病并治療。術(shù)前常規(guī)檢查D-二聚體及下肢血管彩超了解評估深靜脈血栓；常規(guī)術(shù)前30 min 及術(shù)后24 h 內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，手術(shù)時間超過2 h 者抗生素使用延長至48 h。術(shù)后6 h 均常規(guī)使用低分子肝素鈣抗凝。24-48 h 拔除引流管。術(shù)后臥床休息1-2周，開始扶拐下床患肢免負(fù)重功能鍛煉，6-10 周患肢部分負(fù)重活動，復(fù)查X 線片至骨折愈合后完全負(fù)重。

1.4 觀察與評價指標(biāo)。術(shù)前、手術(shù)結(jié)束常規(guī)X 線片檢查，術(shù)后第1、3 個月門診隨訪，以后每3-6 個月門診隨訪一次，長期隨訪1-2 年。每次隨訪X 線片檢查及髖關(guān)節(jié)功能，X 線片評價骨折是否愈合、假體位置是否滿意、內(nèi)固定有無松動失效。末次隨訪按JOA 髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評定[3]。

2 結(jié)果

所有切口均甲級愈合，未出現(xiàn)感染病例。所有患者均獲隨訪，隨訪12-40 月，平均18.5 月。開始下床鍛煉時間為術(shù)后5-20 天，平均時間是10 天；所有病例無內(nèi)固定失敗情況，至術(shù)后6 個月骨折均達(dá)臨床愈合，未見假體松動。末次隨訪時時髖關(guān)節(jié)JOA 評分系統(tǒng)評分65-93 分，其中優(yōu)6 例，良7 例，可2 例，優(yōu)良率86.67%，見表1。

表1 治療期間相關(guān)數(shù)據(jù)（n，%）

典型病例一：91 歲男性患者，左側(cè)股骨頸骨折人工雙動股骨頭置換術(shù)后1 年車禍導(dǎo)致股骨假體周圍骨折，采用股骨近端鎖定鋼板聯(lián)合鋼纜環(huán)扎固定，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1-3。典型病例二：65 歲女性患者，右側(cè)股骨壞死全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后2 年不慎摔倒導(dǎo)致股骨假體周圍骨折，采用股骨近端鎖定鋼板聯(lián)合鋼纜環(huán)扎固定，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4-6。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

3 討論

3.1 股骨假體周圍骨折分類及治療方式選擇。股骨假體周圍骨折隨著髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的增加而增多，是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，且患者多高齡，合并內(nèi)科疾病多，往往伴有較高的致殘率和致死率[4]。所以傷后如何盡快、便捷、有效的穩(wěn)定骨折及假體、早期開始功能鍛煉和恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能是治療的重點。假體周圍骨折Brady 依據(jù)骨折部位與股骨假體是否松動分類的Vancouver 分型最為常用，其中VancouverB1 型是臨床最常見類型，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此類型選擇以內(nèi)固定治療為主，鎖定鋼板是一個很好的內(nèi)固定方式[5-7]。但是鋼板近端螺釘因有假體的限制只能單皮質(zhì)固定，并且多骨質(zhì)疏松，容易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗[8]，生物力學(xué)研究也證實鋼板近端單純采用單皮質(zhì)螺釘固定，尤其是對骨質(zhì)疏松者，螺釘抗拔出力不夠，容易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗[9]，常用補救方式就是在鋼板內(nèi)固定后使用鈦纜或鋼纜捆扎。而鋼纜是最簡單、最易得到的內(nèi)固定器材，在本組病例中我們采用了股骨近端鎖定鋼板聯(lián)合鋼纜內(nèi)固定的方式，既利用該型鋼板近端仿解剖設(shè)計，保證鋼板近端有1-2 枚鎖定螺釘通過大粗隆雙皮質(zhì)固定，也利用鋼纜捆扎加強近端固定防止近端螺釘拔出。

3.2 手術(shù)技術(shù)要點及注意事項。采用股骨近端鎖定鋼板固定，需要超越假體遠(yuǎn)端固定，術(shù)前要選擇適宜長度鋼板。手術(shù)切口采用股骨外側(cè)切口，入路中無重要血管神經(jīng)，但是手術(shù)切口較長，所以暴露骨折過程中盡可能減少放置鋼板區(qū)域外的肌肉、骨膜剝離。在復(fù)位過程中術(shù)者和助手要配合得當(dāng)，利用牽引、回旋等方式，避免因骨質(zhì)疏松原因再造成骨質(zhì)劈裂、假體松動等新的損傷。復(fù)位后鋼板放置位置需要精確，這樣可以保證鎖定鋼板近側(cè)大粗隆處應(yīng)用1-2枚螺釘雙皮質(zhì)固定，鋼纜穿繞時盡量減少對肌肉、骨膜的剝離，以免影響骨折愈合，利用長彎鉗鈍性分離引導(dǎo)即可完成，我們后期自制C 形工作套筒導(dǎo)引鋼纜進一步減少了組織破壞，鋼纜捆綁2-3 道較合適。這樣骨折近、遠(yuǎn)端段鋼板等得到了牢固穩(wěn)定的固定，確保了能早期活動，本組病例術(shù)后最早5 天下床活動，骨折平均臨床愈合時間6 個月，期間未發(fā)生1 例內(nèi)固定失效，未出現(xiàn)1 例臥床并發(fā)癥，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)到86.67%，初步證實了該種方式的可靠性。

3.3 圍手術(shù)期處理要點。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者本就是高齡人群，本組患者平均年齡達(dá)到81.3 歲，15 例均合并有內(nèi)科疾患，以高血壓病、冠心病為多，部分患者同時合并兩種內(nèi)科病以上，所以手術(shù)前需要對內(nèi)科疾病綜合評估和治療，必要時聯(lián)合內(nèi)科、麻醉科確定治療方案和麻醉方案，同時制定合理的術(shù)后疼痛管理方式，本組患者術(shù)后均采用可控式鎮(zhèn)痛泵控制疼痛。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素和低分子肝素鈣，本組未出現(xiàn)感染和深靜脈血栓病例。所以做好圍手術(shù)期工作，也是手術(shù)成功的基本保證。

綜上所述，VancouverB1 型股骨假體周圍骨折患者做好圍手術(shù)期管理，采用股骨近端鎖定鋼板結(jié)合鋼纜環(huán)扎方式方便便捷，經(jīng)濟實用，骨折固定牢靠，可以早期下床功能鍛煉，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，臨床療效滿意。