侯俊杰 楊欣 陳鳳超 賈玉磊 張思婭 顏彤彤

眼睛是面部表情最豐富的部位，眼瞼皮膚菲薄，又承受著外界各種理化刺激，皮膚病灶的發(fā)生率逐年增加[1]。瞼緣的解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，既有皮膚和黏膜的交界區(qū)域，也有睫毛、瞼板腺的分布。瞼緣出現(xiàn)病灶后，不單影響外觀，還可能會(huì)對(duì)結(jié)膜甚至角膜產(chǎn)生不良刺激。由于瞼緣病灶緊鄰眼球，治療方法的選擇受到制約。冷凍、激光等常規(guī)的皮膚腫物治療方法在瞼緣部位無(wú)法使用或需非常小心地進(jìn)行[2]。因此，瞼緣病灶的治療，很多情況下需要采用外科方法來(lái)進(jìn)行。眼瞼具有保護(hù)眼球的重要功能，在眼瞼腫物的治療過程中，腫物切除之后眼瞼功能和結(jié)構(gòu)的重建是必須要考慮的因素。本研究在瞼緣腫物切除后，利用組織自身的修復(fù)能力，采用創(chuàng)面曠置法處理創(chuàng)面，效果良好，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017年1月至2019年5月，采用腫物切除后創(chuàng)面曠置法治療瞼緣良性病灶13例。其中，男性5例，女性8例，年齡18～65歲(中位年齡32歲)；均采用病灶切除后創(chuàng)面曠置，未予拉攏縫合或皮瓣修復(fù)。患者均在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后留取影像資料?；仡櫡治霰窘M患者的原發(fā)病灶位置和大小、手術(shù)切除范圍、術(shù)后恢復(fù)情況，包括病灶是否復(fù)發(fā)、局部功能是否正常，瞼緣形態(tài)，局部瘢痕情況等。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前充分了解患者的詳細(xì)病史，了解病灶部位、大小和外觀特性，是否合并局部感染，有無(wú)異常分布的新生血管以及病灶演變過程等；另外，需要了解患者全身狀況，包括年齡，是否合并心血管疾病、糖尿病，以及是否應(yīng)用抗凝藥物、激素、免疫抑制劑等。詳細(xì)評(píng)估病灶，預(yù)判可能的切除范圍以及病灶切除后瞼緣缺損情況，按照整形外科原則拍攝術(shù)前照片。根據(jù)患者病灶情況，就病灶切除范圍、治療方法選擇原則、各種方法的優(yōu)勢(shì)，以及可能存在的并發(fā)癥等，向患者進(jìn)行充分講解，患者理解并同意后簽署同意書。

1.2.2手術(shù)操作

依據(jù)腫物位置和大小，結(jié)合術(shù)前對(duì)腫物性質(zhì)的初步判斷，沿腫物外緣設(shè)計(jì)切除范圍(本組病例均為良性病灶，沿病灶外緣擴(kuò)大1～2 mm)，因瞼緣結(jié)構(gòu)特殊，盡量根據(jù)病灶形狀采用適形切除，然后依據(jù)擬切除范圍評(píng)估切除所涉及的解剖層次。設(shè)計(jì)充分后，以含有1∶10萬(wàn)腎上腺素的0.5%利多卡因給予局部麻醉，沿眼瞼皮膚設(shè)計(jì)線垂直切開皮膚、皮下組織，仔細(xì)分離皮膚結(jié)膜交界處及瞼結(jié)膜部分，依據(jù)病灶形狀進(jìn)行適形切除。瞼板部分可依據(jù)病灶累及結(jié)膜的情況，對(duì)瞼板進(jìn)行適度切除。如需切除部分睫毛，則需注意創(chuàng)面深部是否有殘存毛囊。創(chuàng)面內(nèi)出血點(diǎn)采用雙極電凝進(jìn)行止血，此操作務(wù)必小心精確，盡量避免損傷周圍組織。標(biāo)記標(biāo)本切緣位置后，標(biāo)本送病理檢查。

1.2.3術(shù)后處理

瞼緣病灶切除術(shù)后局部創(chuàng)面涂抗生素眼膏，并按時(shí)用抗生素眼藥水滴眼，避免局部刺激導(dǎo)致結(jié)膜充血或出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。術(shù)后2 d可用生理鹽水棉簽輕輕擦拭局部，去除創(chuàng)面附著的分泌物，注意務(wù)必輕柔，以免創(chuàng)面肉芽損傷導(dǎo)致出血。術(shù)后大約5～7 d創(chuàng)面可基本上皮化，術(shù)后2周愈合，之后定期隨訪。

2 結(jié)果

本組患者共13例，瞼緣病灶3 mm×3 mm～5 mm×8 mm，其中腫物累及瞼結(jié)膜4例，最大1例色素痣累及瞼結(jié)膜寬度約2.5 mm。色素痣累及瞼結(jié)膜1.5 mm以上者，因病灶切除后瞼板外露，術(shù)中切除少許瞼板組織。本組病例中，瞼板切除最大范圍為4 mm×1.5 mm。入組病例術(shù)后創(chuàng)面未進(jìn)行拉攏縫合或皮瓣修復(fù)，創(chuàng)面均采用曠置法恢復(fù)。

本組患者瞼緣腫物均術(shù)中一期完整切除，術(shù)后2周內(nèi)創(chuàng)面基本愈合，愈合過程中無(wú)結(jié)膜炎癥發(fā)生和結(jié)膜刺激感?；颊邉?chuàng)面均為一期愈合，無(wú)感染發(fā)生。術(shù)后病理結(jié)果均為良性，標(biāo)本切緣未見病灶殘留。術(shù)后1個(gè)月時(shí)瞼緣形態(tài)接近正常，創(chuàng)面表皮恢復(fù)良好，瞼緣弧度基本正常?；颊咝g(shù)后定期隨訪，隨訪期6個(gè)月至1年，平均隨訪8個(gè)月。瞼緣瘢痕不明顯，形態(tài)基本正常，沒有倒睫、瞼內(nèi)翻、瞼外翻、眼瞼閉合不全等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪期內(nèi)未見腫物復(fù)發(fā)，眼瞼形態(tài)滿意。

3 典型病例

患者，女性，29歲，因左側(cè)瞼緣黑色病灶數(shù)年并逐漸增大就診?；颊咦笙虏€緣黑色腫物，無(wú)破潰和疼痛等，數(shù)年來(lái)逐漸增大，未對(duì)該瞼緣病灶予以治療。術(shù)前查體：患者左側(cè)下瞼瞼緣外側(cè)1/3處可見一隆起性黑色病灶，長(zhǎng)約8 mm，寬約5 mm，病灶突出瞼緣，外側(cè)累及少量睫毛，內(nèi)側(cè)累及瞼結(jié)膜，病灶累及瞼結(jié)膜最寬處約2 mm，邊緣不規(guī)則。采用瞼緣病灶切除后創(chuàng)面曠置法進(jìn)行治療，術(shù)中見病灶累及結(jié)膜處，切除約4 mm×1.5 mm大小瞼板。術(shù)后5 d，創(chuàng)面基本上皮化，無(wú)結(jié)膜刺激感，無(wú)感染發(fā)生。術(shù)后1個(gè)月瞼緣形態(tài)基本正常，隨訪期間未見病灶復(fù)發(fā)，眼瞼功能正常，瞼緣形態(tài)良好(圖1)。

A、B：術(shù)前；C：術(shù)后即刻；D：術(shù)后一周 A, B: Before operation; C: Right after operation; D: One week after operation圖1 典型病例：瞼緣色素痣Fig. 1 Typical case: palpebral edge pigmented nevus

4 討論

4.1 眼瞼的解剖

眼瞼是面部重要的解剖結(jié)構(gòu)，主要功能為保護(hù)眼球。眼瞼運(yùn)動(dòng)靈活，在生理狀態(tài)下可通過瞬目動(dòng)作使淚膜覆蓋眼球表面，避免眼球表面干燥。有外界刺激時(shí)，可以通過上下眼瞼閉合保護(hù)眼球[3]。在睡眠狀態(tài)時(shí)更是處在持續(xù)閉合狀態(tài)，達(dá)到對(duì)眼球的持續(xù)保護(hù)。眼瞼不同部位的組織結(jié)構(gòu)有所不同，從解剖層次來(lái)看，靠近瞼緣的部位，眼瞼自表面向內(nèi)側(cè)可以分為皮膚、眼輪匝肌，瞼板前脂肪、瞼板、結(jié)膜等層次。其中皮膚側(cè)在靠近瞼緣的位置，有睫毛分布，瞼緣部位有瞼板腺開口。與瞼板相鄰的瞼結(jié)膜部分與瞼板結(jié)合比較緊密，臨床不易將兩者分離。瞼緣是眼瞼結(jié)構(gòu)中的重要部分，也是皮膚和瞼結(jié)膜的移行區(qū)域。特殊的解剖結(jié)構(gòu)也使得瞼緣部位的病灶發(fā)生率要高于眼瞼其他位置[4]。

4.2 眼瞼缺損的修復(fù)

基于眼瞼有著保護(hù)眼球的重要功能，當(dāng)眼瞼發(fā)生外傷性或醫(yī)源性缺損時(shí)，及時(shí)對(duì)眼瞼進(jìn)行修復(fù)并恢復(fù)功能就顯得十分重要。同時(shí)，因?yàn)檠鄄€是具有運(yùn)動(dòng)功能的多層次結(jié)構(gòu)，這就對(duì)眼瞼的修復(fù)重建提出了很高的要求[5]。臨床通常將瞼板區(qū)眼瞼分為前、中、后3層，眼瞼的修復(fù)通常是按照這種分層來(lái)進(jìn)行的。眼瞼最內(nèi)側(cè)為瞼結(jié)膜，直接與眼球接觸。眼球表面的角膜和球結(jié)膜分布有大量感覺神經(jīng)，對(duì)外界刺激十分敏感。所以，結(jié)膜缺損時(shí)，首選結(jié)膜組織進(jìn)行修復(fù)，如鄰近結(jié)膜或是上下眼瞼結(jié)膜組織。當(dāng)缺損面積過大或合并瞼板缺損等因素導(dǎo)致單純采用結(jié)膜組織無(wú)法滿足修復(fù)需要時(shí)，通常需獲取口腔黏膜這樣的濕潤(rùn)黏膜結(jié)構(gòu)來(lái)進(jìn)行游離移植。眼瞼中層為瞼板，是具有一定彈性的薄片狀軟骨結(jié)構(gòu)，可對(duì)眼瞼形態(tài)起到良好支撐作用，使眼瞼的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)一致。如瞼板缺損面積較大影響到眼瞼外形或運(yùn)動(dòng)時(shí)，通常采用耳郭內(nèi)耳甲腔部位的軟骨移植進(jìn)行修復(fù)。眼瞼外層，也就是皮膚和眼輪匝肌層，通常是優(yōu)先選擇眼瞼周圍局部皮瓣進(jìn)行修復(fù)[6]。由于眼瞼具有運(yùn)動(dòng)功能，而且眼瞼部皮膚是人體最薄的部位。在常用的眼瞼皮膚軟組織缺損修復(fù)方法中，眼輪匝肌肌皮瓣是局部皮瓣中最常選用的修復(fù)方式。組織結(jié)構(gòu)最為接近，外觀顏色與質(zhì)地最為近似。常用的方式包括各種旋轉(zhuǎn)皮瓣或是推進(jìn)皮瓣等。當(dāng)鄰位皮瓣不能滿足需求時(shí)，可采用鼻唇溝皮瓣或是顳部皮瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)移修復(fù)[7]。單純眼瞼皮膚組織缺損時(shí)，可考慮采用耳后皮膚進(jìn)行游離移植，只是皮膚移植后皮片色素沉著和皮膚厚度是需要慎重考慮的不利因素[8]。

4.3 眼瞼修復(fù)的特殊性和創(chuàng)面曠置法的優(yōu)點(diǎn)

靠近眼瞼游離端的瞼板區(qū)域，瞼結(jié)膜與瞼板結(jié)合非常緊密，而與之相對(duì)應(yīng)的眼瞼外層結(jié)構(gòu)相對(duì)疏松，在瞼緣缺損的修復(fù)中，直接將內(nèi)外層拉攏縫合將會(huì)很大程度改變局部形態(tài)以及局部睫毛的方向，嚴(yán)重者甚至引起瞼內(nèi)翻或者倒睫的發(fā)生。由于瞼板組織結(jié)構(gòu)的特殊性和運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，只有當(dāng)瞼板組織的缺損影響到眼瞼的形態(tài)或是支撐功能時(shí)，才考慮利用耳郭軟骨移植等方法恢復(fù)瞼板的支撐功能。因此，當(dāng)瞼緣病灶累及少量瞼板時(shí)，在對(duì)眼瞼形態(tài)和功能不造成影響的前提下，瞼板可以不予修復(fù)[9]。同時(shí)，因?yàn)椴€緣是包括瞼板腺在內(nèi)的許多腺體導(dǎo)管的開口部位，將結(jié)膜斷端與眼瞼皮膚斷端直接拉攏縫合，將會(huì)影響到這些具有外分泌功能的腺體。

由于皮膚、黏膜和部分腺體的導(dǎo)管上皮具有一定的細(xì)胞再生功能，在缺損修復(fù)過程中充分利用局部組織的自我修復(fù)能力，可以實(shí)現(xiàn)以最小的副損傷來(lái)達(dá)到組織解剖學(xué)重建的目的。創(chuàng)面曠置法充分利用了眼瞼各層組織的自我修復(fù)功能，可以最大程度地保留腺體分泌和排放功能。此方法不需動(dòng)用周圍組織，避免了附加損傷。