張旭雷

摘 要： 醫(yī)師激勵(lì)機(jī)制研究是醫(yī)院管理研究的重要內(nèi)容。本文以委托代理理論為基礎(chǔ)，研究醫(yī)院管理者與主診醫(yī)師的委托代理關(guān)系，針對(duì)委托代理在醫(yī)院實(shí)踐中產(chǎn)生的問題，探討委托代理問題產(chǎn)生機(jī)制，提出解決醫(yī)院委托代理實(shí)踐的顯性與隱性激勵(lì)方法。

關(guān)鍵詞： 委托代理理論 激勵(lì) 薪酬

醫(yī)療行為的專業(yè)化和醫(yī)院學(xué)科的不斷細(xì)分，使醫(yī)院管理者無(wú)法全面了解和掌握醫(yī)院各個(gè)學(xué)科的情況。同時(shí)，醫(yī)師的組織結(jié)構(gòu)不斷發(fā)生變化，從原有單一的院科兩級(jí)下的科主任負(fù)責(zé)制，轉(zhuǎn)變?yōu)橹髟\醫(yī)師負(fù)責(zé)制與科主任負(fù)責(zé)制相結(jié)合的形式?，F(xiàn)有的診療模式發(fā)生變革，多學(xué)科診療模式（MDT）模式的出現(xiàn)，醫(yī)生集團(tuán)的誕生，以醫(yī)療任務(wù)為導(dǎo)向的醫(yī)師結(jié)構(gòu)模式推陳出新，醫(yī)院管理者全面管理的愿望更難實(shí)現(xiàn)。因此，建立一種雙方目標(biāo)一致的醫(yī)師激勵(lì)機(jī)制以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理者的管理目標(biāo)是現(xiàn)階段醫(yī)院管理研究的重要內(nèi)容。在醫(yī)院內(nèi)部實(shí)踐中，基于委托代理理論的醫(yī)師激勵(lì)機(jī)制研究，可以較好地解決委托代理雙方的目標(biāo)一致性問題。

一、委托代理在醫(yī)院實(shí)踐中產(chǎn)生的問題

委托代理理論認(rèn)為，由于委托人和代理人之間存在著信息不對(duì)稱，從事具體事務(wù)而擁有信息優(yōu)勢(shì)的代理人有可能為了個(gè)人利益做出違背委托人利益的事情[1]。信息的不對(duì)稱在沒有有效的制度安排約束下，代理人的行為很可能會(huì)損害委托人的利益。一般情況下，代理人的行為受工資薪酬、工作環(huán)境、社會(huì)地位、閑暇時(shí)間等方面的影響，其中影響最大的是薪酬帶來(lái)的影響。F醫(yī)院實(shí)行的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是醫(yī)院管理實(shí)行委托代理理論的一種實(shí)踐，主診組通常由1名主診醫(yī)師，1名副主診醫(yī)師和若干名住院醫(yī)師組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，全權(quán)負(fù)責(zé)患者在醫(yī)院的所有醫(yī)療活動(dòng)。主診醫(yī)師對(duì)本組的醫(yī)療行為、薪酬分配等具有決策權(quán)，并承擔(dān)主要管理責(zé)任。F醫(yī)院的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制在實(shí)行委托代理的過(guò)程中存在以下問題：

（一）道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的問題

由于醫(yī)院管理者作為委托人只能看到醫(yī)療行為的結(jié)果，無(wú)法觀測(cè)代理人的醫(yī)療行為選擇，從而可能產(chǎn)生代理人追求自身利益最大化而損害委托人利益的行為，甚至危害患者利益的行為。具體表現(xiàn)為挑病人，優(yōu)先選擇經(jīng)濟(jì)效益高的病人，而對(duì)急危重癥、經(jīng)濟(jì)效益不高的病人進(jìn)行推諉。只關(guān)注經(jīng)濟(jì)利益，不注重社會(huì)效益，對(duì)學(xué)科建設(shè)不關(guān)心，從而對(duì)醫(yī)院造成一定的損失。

（二）逆向選擇導(dǎo)致的問題

醫(yī)療行為或醫(yī)療行為人如果有替代的情況下會(huì)存在兩種或兩種以上的醫(yī)療行為可供選擇，然而在相關(guān)醫(yī)保付費(fèi)政策及醫(yī)療制度影響下，醫(yī)療行為的選擇更趨向于以“醫(yī)保政策優(yōu)先”，而非原先的“以病人利益優(yōu)先”，從而導(dǎo)致“劣幣驅(qū)良幣”的后果，患者權(quán)益得不到保證。

（三）契約不完備導(dǎo)致的代理問題

契約的制定不可能事事完備。在國(guó)家大力推行三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的背景下，為完成相應(yīng)考核指標(biāo)，醫(yī)院管理者會(huì)將相應(yīng)指標(biāo)細(xì)化到醫(yī)院與主診組簽訂的聘用合同中。主診組聘用合同理應(yīng)從醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)出發(fā)，重視專業(yè)學(xué)科建設(shè)與人才梯隊(duì)建設(shè)，而不是把合同的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移至諸如醫(yī)療收入增幅、門診次均費(fèi)用、基本藥物使用率等問題上來(lái)，讓醫(yī)師過(guò)多地參與醫(yī)院的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，而與其醫(yī)療的天職相悖。醫(yī)師與醫(yī)院管理者相比，處于較為弱勢(shì)的地位，往往只能被動(dòng)接受契約，而無(wú)法從自身發(fā)展出發(fā)、以病人的利益最大化為原則考慮契約的制訂。

二、解決代理問題的顯性激勵(lì)方法

公立醫(yī)院普遍實(shí)行績(jī)效工資的二次分配。實(shí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的醫(yī)院在進(jìn)行績(jī)效分配時(shí)，更是將薪酬分配權(quán)限下放到主診醫(yī)師，分配方式更加靈活，雖更有利于醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的主動(dòng)性，但也容易帶來(lái)諸多問題。為解決代理問題，降低代理成本，委托人的問題是設(shè)計(jì)一個(gè)激勵(lì)合同，對(duì)企業(yè)經(jīng)營(yíng)者的長(zhǎng)短期行為進(jìn)行激勵(lì)以誘使代理人從自身利益出發(fā)選擇對(duì)委托人最有利的行為[2]。通過(guò)設(shè)計(jì)一套較為完善的主診醫(yī)師聘任合同，按照契約關(guān)系約定權(quán)力和義務(wù)，可以較好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理者與主診組之間的利益關(guān)系。要解決醫(yī)師薪酬激勵(lì)方面存在的困惑，建議從以下幾個(gè)方面著手。

（一）薪酬分配向一線傾斜

薪酬分配向一線崗位、高風(fēng)險(xiǎn)崗位、重點(diǎn)崗位傾斜，提高相應(yīng)崗位醫(yī)師薪酬總量。醫(yī)院薪酬設(shè)計(jì)要充分考慮到醫(yī)師所擔(dān)負(fù)的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院薪酬分配過(guò)分關(guān)注價(jià)格，數(shù)量而少關(guān)注質(zhì)量，導(dǎo)致部分檢查輔助科室因檢查價(jià)格高、檢查量大而取得較高薪酬，而像重癥醫(yī)學(xué)科、兒科、婦科等臟活、累活多，較難取得高收益的科室卻取得較低的薪酬。薪酬分配不合理，導(dǎo)致普遍缺少兒科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生。

（二）賦予基層領(lǐng)導(dǎo)薪酬分配權(quán)限

加大科主任的薪酬分配權(quán)，重新加強(qiáng)科主任的管理權(quán)限。這也要求除了在制度建設(shè)方面要多加強(qiáng)科主任管理外，更要從薪酬激勵(lì)機(jī)制方面加強(qiáng)科主任的管理權(quán)限?？浦魅巫鳛榭剖业墓芾碚撸袚?dān)著科室管理和學(xué)科發(fā)展的重?fù)?dān)，但由于缺少薪酬分配權(quán)，科主任的話語(yǔ)權(quán)不斷降低。主診醫(yī)師各自為戰(zhàn)，不配合科室工作，阻止下級(jí)醫(yī)生參與科室科研、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)等情況時(shí)有發(fā)生，阻礙了學(xué)科發(fā)展。

（三）調(diào)整醫(yī)師薪酬結(jié)構(gòu)，提高浮動(dòng)薪酬所占比例

F院全院職工固定薪酬比例為67.73%，偏向于調(diào)和性模式，醫(yī)師崗位的固定薪酬比例為59.73%，雖為高彈性模式，但接近邊緣值60%，薪酬彈性也不大。醫(yī)師作為醫(yī)院臨床工作的第一線，其薪酬模式要求具有較高的彈性，但F醫(yī)院的薪酬彈性模式提示薪酬激勵(lì)程度有限，其工作能動(dòng)性還有待提高。通過(guò)適當(dāng)調(diào)整固浮比，提高體現(xiàn)個(gè)人勞動(dòng)價(jià)值的浮動(dòng)薪酬比例，將有利于激勵(lì)醫(yī)師主觀能動(dòng)性。

（四）提高薪酬分配透明度

采用以相對(duì)價(jià)值為基礎(chǔ)的薪酬分配方式，增強(qiáng)薪酬分配的透明度。通過(guò)充分考慮每一項(xiàng)醫(yī)療操作涉及的醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值、執(zhí)業(yè)成本、責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)等，將每一項(xiàng)醫(yī)療操作賦以相應(yīng)的點(diǎn)數(shù)，盡可能地將醫(yī)生的付出量化。通過(guò)這種以這種相對(duì)價(jià)值為基礎(chǔ)的薪酬分配方式，醫(yī)生可以清楚地知道自己的付出與收入情況，可以有效減少薪酬分配不公帶來(lái)的不利影響。

（五）加強(qiáng)第三方監(jiān)督者的薪酬分配權(quán)限

醫(yī)療行為的合理性需要專業(yè)人員進(jìn)行評(píng)估與監(jiān)督，否則由于醫(yī)生利用自己信息不對(duì)稱的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)加大檢查，開大處方等方式為自己謀求利益的方式將得不到有效監(jiān)督。通過(guò)設(shè)立監(jiān)督者，從醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、經(jīng)營(yíng)管理、行風(fēng)建設(shè)等方面進(jìn)行監(jiān)督，并賦予一定的薪酬分配權(quán)限，可以有效地削除道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇帶來(lái)的問題。提高偷懶的成本，主診組經(jīng)考核合格，給予一定的崗位津貼，保證其工作效率?？己瞬缓细?，取消主診組資格，并取消崗位津貼。主診組主管病床可浮動(dòng)，對(duì)于績(jī)效高者增加病床數(shù)，績(jī)效低者減少等手段達(dá)到對(duì)代理人的有效監(jiān)督。

三、解決代理問題的隱性激勵(lì)方法

醫(yī)務(wù)人員特別是醫(yī)師，與其他行業(yè)從業(yè)人員相比受教育水平、綜合素質(zhì)較高。醫(yī)師除了關(guān)注其收入水平外，對(duì)其社會(huì)地位、學(xué)術(shù)地位也更為關(guān)注。顯性激勵(lì)在有些場(chǎng)合會(huì)失靈，這時(shí)就需要通過(guò)隱性激勵(lì)的方式來(lái)進(jìn)行補(bǔ)充。要彌補(bǔ)基于委托代理理論的醫(yī)師薪酬顯性激勵(lì)的不足，可以從以下兩個(gè)方面入手。

（一）情感激勵(lì)

醫(yī)院文化是一所醫(yī)院在長(zhǎng)期發(fā)展過(guò)程中逐漸形成的，具有各自醫(yī)院特色的意識(shí)形態(tài)和行為模式，往往與醫(yī)院制度、組織結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。醫(yī)師作為醫(yī)院的一員，受到醫(yī)院文化潛移默化的影響。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制作為主要管理模式的醫(yī)院，醫(yī)院文化的建設(shè)要能體現(xiàn)這種委托代理理論的特色。如很多醫(yī)院有開展的年度人物、文明科室等，也可以開展主診組精英團(tuán)隊(duì)等評(píng)選工作，支持主診醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的建設(shè)。通過(guò)各個(gè)方面體現(xiàn)這種人文關(guān)懷，讓代理人更安心地為醫(yī)院得發(fā)展出力。

（二）精神激勵(lì)

醫(yī)院可以設(shè)立人才庫(kù)，對(duì)于績(jī)效高的主診醫(yī)師組醫(yī)師，可以優(yōu)先入選。通過(guò)資助入選人才庫(kù)醫(yī)師參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議、參與國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)科技合作，進(jìn)行高層次的訪學(xué)和進(jìn)修，優(yōu)先選拔參加各種人才項(xiàng)目建設(shè)等方式，進(jìn)一步提升績(jī)優(yōu)主診醫(yī)師組成員的學(xué)術(shù)能力。醫(yī)院通過(guò)設(shè)計(jì)各種精神激勵(lì)方式，醫(yī)師可以通過(guò)自身的努力，提高學(xué)術(shù)水平，達(dá)成一定的社會(huì)地位，達(dá)到精神層面的滿足。

短期來(lái)看，主診醫(yī)師的價(jià)值取決于其當(dāng)前的工作績(jī)效，而從長(zhǎng)期來(lái)看，主診醫(yī)師必須對(duì)自己的行為負(fù)完全的責(zé)任。通過(guò)合理設(shè)計(jì)基于委托代理理論的醫(yī)師激勵(lì)機(jī)制，將醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略與激勵(lì)機(jī)制相結(jié)合，以達(dá)成主診醫(yī)師與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)相一致的目的。

參考文獻(xiàn)：

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