單海豐 周 密

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院血管介入科，北京 110144；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院血管外科，北京 100038)

下肢深靜脈血栓是一種臨床常見(jiàn)的多發(fā)病，隨著老齡化的日益加劇和生活方式的改變，該病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)。該病的臨床表現(xiàn)相對(duì)典型，單側(cè)肢體突發(fā)腫脹疼痛、皮溫升高、淺靜脈曲張，部分患者表現(xiàn)為Homans征陽(yáng)性和股三角壓迫試驗(yàn)陽(yáng)性。該病的主要風(fēng)險(xiǎn)是下肢靜脈血栓脫落造成致死性肺動(dòng)脈栓塞[1]。隨著對(duì)下肢深靜脈血栓認(rèn)識(shí)的不斷提高，以往單純抗凝治療的理念逐漸被更新。在發(fā)病急性期盡可能地進(jìn)行下肢靜脈血栓負(fù)荷的減容[2]，其中包括藥物溶栓和機(jī)械性導(dǎo)管吸栓。迅速針對(duì)下肢深靜脈血栓進(jìn)行有效的減容可以快速地減輕患者癥狀，提高下肢靜脈的再通率，盡可能地保留下肢靜脈瓣膜功能[3]，縮短住院時(shí)間，減少下肢靜脈血栓的復(fù)發(fā)以及靜脈血栓形成后綜合征的發(fā)生率。但在手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生經(jīng)常會(huì)遇到血栓形成血管閉塞，特別是在下肢全程靜脈血栓的患者中，可能多次嘗試導(dǎo)絲依然無(wú)法通過(guò)，而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，甚至是手術(shù)失敗。經(jīng)大隱靜脈[4]、小隱靜脈[5]及大隱靜脈穿通支入路置管溶栓治療下肢深靜脈血栓可行性已經(jīng)被證實(shí)，常作為常規(guī)腘靜脈入路的有益補(bǔ)充。現(xiàn)將1例通過(guò)大隱靜脈-腘靜脈交通支通路聯(lián)合導(dǎo)管導(dǎo)絲對(duì)接技術(shù)逆行開(kāi)通下肢股靜脈血栓的病例報(bào)告如下。

1 病例資料

患者女，63歲，主因：右下肢腫脹、疼痛2周入院。患者既往體健，無(wú)明確的右下肢外傷病史?；颊呷朐呵?周無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下肢腫脹，伴有明顯脹痛，顏色發(fā)深，小腿皮膚蚓狀物。無(wú)下肢麻木，無(wú)頭暈、頭痛及肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰、喘憋，無(wú)胸痛、胸悶、心悸，無(wú)平臥受限；就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院門診，行下肢靜脈彩超檢查提示：右下肢股總靜脈、股靜脈、腘靜脈廣泛血栓形成。查體：右下肢腫脹明顯，皮膚張力高，伴有小腿淺表靜脈曲張，右下肢皮溫較健側(cè)升高，雙側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈搏動(dòng)良好，測(cè)右下肢周徑比健側(cè)明顯增粗。

患者入院診斷：右下肢深靜脈血栓形成(全程型)。入院后給予患者低分子肝素抗凝對(duì)癥治療，給予注射用七葉皂苷鈉(麥通納)促進(jìn)靜脈回流、消腫。給予患者術(shù)前導(dǎo)尿、備皮?；颊咂窖雠P位，常規(guī)消毒、鋪單及以1%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))利多卡因行左側(cè)腹股溝區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉后。于左側(cè)腹股溝逆行行左側(cè)股靜脈穿刺，置入6F血管鞘，造影確認(rèn)位于股靜脈真腔后，置入導(dǎo)管導(dǎo)絲，將豬尾導(dǎo)管留置于下腔靜脈內(nèi)。造影可見(jiàn)下腔靜脈血流通暢，腎靜脈開(kāi)口位于第一腰椎下緣水平。保留導(dǎo)絲，回撤導(dǎo)管及動(dòng)脈鞘后，沿導(dǎo)絲植入下腔靜脈濾器(COOK)一枚，定位腎靜脈開(kāi)口后順利釋放。造影可見(jiàn)下腔靜脈濾器位置良好，下腔靜脈血流通暢。導(dǎo)管導(dǎo)絲配合選入右側(cè)髂靜脈內(nèi)，造影可見(jiàn)右側(cè)髂靜脈血流通暢，股靜脈可見(jiàn)管腔內(nèi)充盈缺損，近段閉塞，遠(yuǎn)段及腘靜脈未見(jiàn)顯影。更換加硬導(dǎo)絲后，置入8F動(dòng)脈長(zhǎng)鞘。導(dǎo)管導(dǎo)絲反復(fù)嘗試選入股靜脈內(nèi)，但導(dǎo)絲多次進(jìn)入股深靜脈及大隱靜脈內(nèi)，無(wú)法找到股靜脈走行。后利用選入右側(cè)大隱靜脈內(nèi)的導(dǎo)絲，導(dǎo)管跟進(jìn)后造影可見(jiàn)膝下靜脈廣泛側(cè)支循環(huán)建立。膝下腘靜脈可見(jiàn)短段纖細(xì)顯影(圖1A)。膝下腘靜脈與大隱靜脈可見(jiàn)一交通支，導(dǎo)管導(dǎo)絲經(jīng)交通支選入腘靜脈內(nèi)(圖1B)。造影顯示右側(cè)腘靜脈、股靜脈均見(jiàn)血栓形成，股靜脈近段閉塞，無(wú)血流。導(dǎo)絲在導(dǎo)管的配合下逆行順利通過(guò)腘靜脈-股靜脈，導(dǎo)管跟進(jìn)后造影證實(shí)位于髂靜脈真腔內(nèi)。導(dǎo)管導(dǎo)絲配合利用“穿針引線”技術(shù)(圖1C)順利將導(dǎo)絲選入長(zhǎng)鞘內(nèi)，將導(dǎo)絲由左側(cè)引出，建立軌道。沿導(dǎo)絲植入Angiojet機(jī)械性血栓抽吸導(dǎo)管。首先對(duì)右側(cè)股靜脈、腘靜脈、膝下靜脈血栓經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行尿激酶噴藥溶栓，尿激酶用量總計(jì)約20萬(wàn)U。20 min后經(jīng)導(dǎo)管造影可見(jiàn)下肢靜脈血栓部分溶解，仍有大量充盈缺損，考慮部分為陳舊性血栓。將機(jī)器調(diào)整為抽吸模式后，利用Angiojet機(jī)械性血栓抽吸導(dǎo)管行下肢靜脈血栓抽吸。抽吸時(shí)間為210 s，失血約85 mL，再次造影可見(jiàn)腘靜脈血流通暢(圖1D)，股靜脈殘余狹窄約50%，造影劑明顯滯留。沿導(dǎo)絲植入4～120 mm、6～120 mm、8～120 mm分次行股靜脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)。再次造影可見(jiàn)股靜脈血流恢復(fù)，殘余狹窄小于30%，無(wú)造影劑滯留及外溢。撤除導(dǎo)管導(dǎo)絲，穿刺點(diǎn)持續(xù)加壓包扎治療。

圖1 大隱靜脈-腘靜脈交通支通路聯(lián)合導(dǎo)管導(dǎo)絲對(duì)接技術(shù)逆行開(kāi)通下肢股靜脈血栓Fig.1 Retrograde opening the femoral vein thrombosis in the lower extremity with the communicating branch of the great saphenous vein-popliteal vein with the combined catheters and guidewire docking techniqueA: Great saphenous venography：popliteal vein not seen; B: Catheter and guide wire through the saphenous vein-popliteal vein branch; The guide wire going into sheath seemed like threading the needle; C: The guide wire going into sheath seemed like threading the needle; D: Blood unblocked in popliteal vein after removing thrombus.

手術(shù)時(shí)間為95 min，術(shù)中失血量85 mL，患者術(shù)后血紅蛋白下降5.5 g/L。術(shù)后給與患者低分子肝素抗凝。術(shù)后3 d患者右下肢腫脹、疼痛癥狀消失，小腿皮膚蚓狀物消失，皮膚顏色恢復(fù)正常，雙下肢皮膚溫度無(wú)明顯不同，測(cè)右下肢周徑較前明顯好轉(zhuǎn)，較健側(cè)無(wú)明顯不同，詳見(jiàn)表1。出院前抗凝藥物過(guò)渡為口服華法林，控制國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)于2.0～3.0之間。術(shù)后嚴(yán)密隨訪3個(gè)月，患者右下肢無(wú)明顯腫脹癥狀。下肢靜脈超聲檢查提示下肢靜脈血流通暢，下肢深靜脈血栓后再通。

表1 患者下肢靜脈血栓抽吸術(shù)前、術(shù)后3 d雙下肢周徑比較

2 討論

下肢深靜脈血栓是一種臨床常見(jiàn)疾病，隨著老齡化社會(huì)的不斷發(fā)展和生活習(xí)慣的改變，該病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)。該病最主要的風(fēng)險(xiǎn)是血栓脫落造成致死性肺動(dòng)脈栓塞。隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的不斷深入，大多數(shù)患者得到了明確診斷。既往該病的治療以保守治療、抗凝、活血、消腫、對(duì)癥治療為主，小部分患者下肢靜脈血栓自溶，下肢靜脈再通。但是絕大多數(shù)患者在急性期得不到有效的治療，導(dǎo)致血栓機(jī)化，下肢靜脈瓣膜破壞，出現(xiàn)下肢靜脈功能不全，遺留反復(fù)下肢腫脹，色素沉著，甚至足靴區(qū)破潰等深靜脈血栓形成后綜合征。

目前針對(duì)下肢深靜脈血栓的治療主要側(cè)重于三方面：(1)針對(duì)原發(fā)病的治療，常規(guī)、規(guī)律、足量的抗凝治療是下肢深靜脈血栓的基礎(chǔ)治療；(2)針對(duì)曾經(jīng)發(fā)生過(guò)肺動(dòng)脈栓塞的復(fù)發(fā)下肢深靜脈血栓患者、中心型下肢深靜脈血栓患者、有抗凝相對(duì)禁忌的下肢深靜脈血栓患者，為預(yù)防血栓脫落造成致死性肺動(dòng)脈栓塞，預(yù)防性行下腔靜脈濾器植入術(shù)[6]；(3)減輕下肢靜脈血栓負(fù)荷的治療，其中包括藥物溶栓和機(jī)械性導(dǎo)管吸栓。減輕下肢靜脈血栓負(fù)荷的治療，對(duì)于迅速緩解患者下肢腫脹癥狀以及減少慢性期血栓形成后綜合征的發(fā)生有明顯效果[7]，可以有效地減少患者可能出現(xiàn)的反復(fù)水腫、色素沉著、足靴區(qū)潰爛的情況[8]。

Angiojet血栓抽吸系統(tǒng)[9]的工作原理[10]是通過(guò)高速水流將血管內(nèi)的血栓擊碎，同時(shí)經(jīng)過(guò)導(dǎo)管尖端的雙腔設(shè)計(jì)將血流重新吸除，從而在導(dǎo)管尖端局部形成負(fù)壓區(qū)域，利用壓力的變化(伯努利原理)將水流及擊碎的血栓殘塊通過(guò)導(dǎo)管內(nèi)腔吸出體外。AngioJet有兩種模式[11]，在靜脈吸栓過(guò)程中可以首先采用噴藥模式，將溶栓藥物(尿激酶等)注入靶血管內(nèi)，在局部血管內(nèi)形成高濃度的溶栓區(qū)域，充分將溶栓藥物與血管內(nèi)血栓接觸，達(dá)到更好的溶栓效果以及軟化血栓的目的，同時(shí)降低了溶栓藥物的用量，從而大大地減少了溶栓時(shí)間和溶栓過(guò)程中的出血風(fēng)險(xiǎn)。Angiojet機(jī)械性血栓抽吸導(dǎo)管[12]可以有效地清除下肢靜脈血栓負(fù)荷[13]，在下肢深靜脈血栓的治療中表現(xiàn)出可靠、高效的臨床效果[14]。

“穿針引線”技術(shù)往往應(yīng)用在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的開(kāi)通中，導(dǎo)絲無(wú)法返回動(dòng)脈真腔時(shí)，采用遠(yuǎn)端動(dòng)脈逆行穿刺，采用“safari技術(shù)”[15]逆行將導(dǎo)絲選入近端導(dǎo)管內(nèi)，從而建立通路。但目前在下肢靜脈血栓的介入治療中采用“穿針引線”的技術(shù)目前文獻(xiàn)尚無(wú)報(bào)道。

在下肢靜脈血栓的介入治療中，入路可以選擇腘靜脈和對(duì)側(cè)股靜脈。腘靜脈入路可以最大程度的保留下肢靜脈瓣膜功能，且更容易通過(guò)靜脈的閉塞段而回到真腔，但是針對(duì)腘靜脈血栓的患者往往存在穿刺失敗的情況。對(duì)側(cè)股靜脈穿刺入路往往無(wú)法選入患側(cè)股靜脈真腔，特別是在下肢全程靜脈血栓的患者中。本例患者股靜脈-腘靜脈全程靜脈血栓，因股靜脈血栓性閉塞無(wú)法造影顯示走行，故順行入路建立通路非常困難。在導(dǎo)管導(dǎo)絲反復(fù)嘗試選入股靜脈內(nèi)失敗時(shí)，導(dǎo)絲多次進(jìn)入大隱靜脈內(nèi)。術(shù)者另辟蹊徑，利用通暢的大隱靜脈，以及大隱靜脈-腘靜脈穿支靜脈建立通路，順利完成了下肢靜脈吸栓。因?yàn)槭中g(shù)中順行通過(guò)所有下肢靜脈都會(huì)有通過(guò)靜脈瓣困難等特點(diǎn)，所以通過(guò)大隱靜脈時(shí)需要通過(guò)的靜脈瓣并不會(huì)明顯增加手術(shù)難度。大隱靜脈與股腘靜脈之間有很多交通支，選入其中一條交通支進(jìn)入股腘靜脈也沒(méi)有很大的操作難度。Armon 等[16]對(duì)混合型深靜脈血栓形成 患者采用穿刺小腿淺靜脈、經(jīng)穿通支靜脈進(jìn)入小腿深靜脈行導(dǎo)管溶栓治療。曹生軍[17]、 曹旭丹等[18]報(bào)道采用此途徑治療下肢深靜脈血栓患者成功率80%左右。導(dǎo)絲導(dǎo)管配合由股腘靜脈遠(yuǎn)端更容易逆行通過(guò)靜脈閉塞段而回到真腔。故大隱靜脈-股腘靜脈通路解決股靜脈血栓性閉塞的方案可行。

總之，有效的減容可以快速地減輕患者癥狀。為了提高下肢靜脈的再通率，盡可能地保留下肢靜脈瓣膜功能，減少下肢靜脈血栓的復(fù)發(fā)以及靜脈血栓形成后綜合征的發(fā)生率，需要針對(duì)下肢深靜脈盡快進(jìn)行血栓清除治療。如果在手術(shù)過(guò)程中遇血栓形成血管閉塞，多次嘗試無(wú)法通過(guò)時(shí)，不妨開(kāi)闊思路，嘗試著其他血管側(cè)支及交通支通路到達(dá)目標(biāo)血管。盡管對(duì)術(shù)者技術(shù)上要求較高，但在熟練掌握介入手術(shù)技巧的情況下并不難達(dá)到。這樣同樣可以達(dá)到遠(yuǎn)端逆行穿刺開(kāi)通閉塞血管的效果，同時(shí)還能減少逆行穿刺對(duì)血管的損傷問(wèn)題。