馬 佳 楊敬春 吳 靜 常 瑩 杜 嵐 陳 述

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院超聲診斷科，北京 100053)

先天性腎旋轉(zhuǎn)異常較少見，明確診斷常依據(jù)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)或靜脈尿路造影，超聲醫(yī)師常因認(rèn)識(shí)不足而漏診。本文收集2008年10月至2018年10月共20例先天性腎旋轉(zhuǎn)異常的患者的聲像圖進(jìn)行回顧性分析，以總結(jié)超聲診斷這類疾病的方法和準(zhǔn)確性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本組患者20例為首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院門診或住院患者，其中，男性12例，女性8例，年齡18～60歲，平均(45.36±5.45)歲；左側(cè)腎旋轉(zhuǎn)異常9例，右側(cè)10例，雙側(cè)1例；以腰痛為臨床表現(xiàn)者8例，泌尿系感染者7例，血尿者2例，3例無特殊表現(xiàn)，為超聲常規(guī)查體時(shí)發(fā)現(xiàn)。19例經(jīng)CT證實(shí)，1例經(jīng)靜脈尿路造影證實(shí)。由于融合腎、重復(fù)腎、異位腎等先天性畸形伴發(fā)旋轉(zhuǎn)異常并不少見，所以本組病例排除由以上疾病導(dǎo)致的腎旋轉(zhuǎn)異常。同期收集健康對(duì)照組20例，年齡20～60歲，平均年齡(42.54±6.43)歲，男性10例，女性10例，排除腎臟先天及后天性疾病，經(jīng)超聲及CT證實(shí)，雙側(cè)腎臟位置、形態(tài)、結(jié)構(gòu)正常者。

1.2 儀器與檢查方法

1.2.1 儀器

使用荷蘭飛利浦公司Philip iu-22超聲診斷儀，探頭選用頻率3.5～5.0 MHz。

1.2.2 檢查方法

患者取仰臥位、側(cè)臥位，對(duì)雙腎區(qū)進(jìn)行多切面掃查，觀察雙腎位置、大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)。尤其是連續(xù)橫斷面掃查，觀察腎門與脊柱位置的關(guān)系，結(jié)合腎動(dòng)脈走行，判斷腎門位置與腎軸向的關(guān)系。腎旋轉(zhuǎn)異常常在側(cè)腰部腎縱切面時(shí)首先發(fā)現(xiàn)，但很難準(zhǔn)確判斷旋轉(zhuǎn)異常的類型，具體類型的判斷以橫切面為主。判定方法為上腹正中橫切面掃查顯示脊柱腎臟橫斷面，以平行椎體作水平線及相應(yīng)垂直線，建立坐標(biāo)系(圖1)，觀察腎門處在坐標(biāo)系的角度范圍，位于45°左右的為正常，90°的為未旋轉(zhuǎn)(腹側(cè)位型)，45°～90°之間的為旋轉(zhuǎn)不全(腹中線位型)，45°至水平線(朝向內(nèi)側(cè))甚至水平線以下的為過度旋轉(zhuǎn)(背側(cè)位型)，水平線至90°(朝向外側(cè))的為反向旋轉(zhuǎn)(側(cè)位型)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 形態(tài)學(xué)異常

本組四類腎旋轉(zhuǎn)異常：腹側(cè)位型為6例，腹中線位型11例，側(cè)位型2例，背側(cè)位型1例，詳見圖2～5。2例患者存在輕度腎積水，同側(cè)輸尿管輕度擴(kuò)張。旋轉(zhuǎn)異常腎各項(xiàng)指標(biāo)與正常腎比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

圖2 左腎未旋轉(zhuǎn)，腎門位于90°方向Fig.2 Left kidney was unrotation and the renal hilum was 90°

圖3 右腎旋轉(zhuǎn)不全，腎門位于45°～90°之間Fig.3 Right kidney rotated incompletely, and the renal hilum was between 45 ° to 90 °

圖4 左腎反向旋轉(zhuǎn)，腎門朝向外后方 Fig.4 Left kidney rotated reversely, and the renal hilum was toward the rear

圖5 左腎旋轉(zhuǎn)過度，腎門朝向內(nèi)后方，位于水平線以下Fig.5 Left kidney rotated excessively, and the renal hilum was toward the inner rear and below the horizontal line

表1 正常腎與旋轉(zhuǎn)異常腎各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 腎血管異常

本組病例中5例伴副腎動(dòng)脈，均起源于腹主動(dòng)脈。其中4例為一條主腎動(dòng)脈，一條副腎動(dòng)脈。1例伴2條副腎動(dòng)脈，主腎動(dòng)脈從腎門進(jìn)入，2條副腎動(dòng)脈分別從腎下級(jí)進(jìn)入(圖6)。

圖6 左腎可見一條副腎動(dòng)脈從腎下級(jí)進(jìn)入Fig.6 In the left kidney, the accessory renal artery entered from the lower part of the kidney

3 討論

3.1 腎旋轉(zhuǎn)異常分型

腎旋轉(zhuǎn)異常常與異位腎、融合腎等并存，多見于沿腎長(zhǎng)軸發(fā)生的旋轉(zhuǎn)畸形。從胚胎發(fā)育的第四周前后開始[1]，隨著腎臟的上升，腎盂由腎的前上逐漸上移并轉(zhuǎn)向腎的內(nèi)側(cè)。由于輸尿管樹分支不均等，腹側(cè)分支多于背側(cè)，隨著輸尿管分支誘導(dǎo)后腎組織分化，更多的實(shí)質(zhì)向腹側(cè)發(fā)展，使得腎盂向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)[2]。腎發(fā)育正常時(shí)，腎盂應(yīng)向中線方向旋轉(zhuǎn)約90°，指向內(nèi)側(cè)。若因某些因素使腎盂旋轉(zhuǎn)受限，而不足90°時(shí)，稱為腎旋轉(zhuǎn)不良。若腎旋轉(zhuǎn)超過90°，腎盂指向后方，稱旋轉(zhuǎn)過度；如腎臟向相反方向旋轉(zhuǎn)，腎盂指向外側(cè)，則被稱為反向旋轉(zhuǎn)。Weyrauch[3]按腎盂的位置將旋轉(zhuǎn)異常分為四型：①腹側(cè)位：未發(fā)生旋轉(zhuǎn)，故腎盂仍指向腹側(cè)，該型最常見。②腹中線位：旋轉(zhuǎn)不全引起，腎盂指向內(nèi)前方，腎盞指向后外方。③背側(cè)位：腎旋轉(zhuǎn)近180°，腎盂面向背側(cè)，此型最少見。④側(cè)位：腎旋轉(zhuǎn)大于180°，但少于360°或逆轉(zhuǎn)近180°，腎盂指向外側(cè)，腎盞指向中線。

3.2 腎旋轉(zhuǎn)異常的超聲診斷方法

目前并沒有腎旋轉(zhuǎn)異常的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)及具體分型辦法。在側(cè)腰部縱切面，超聲檢查腎旋轉(zhuǎn)異常表現(xiàn)為腎門位置朝向腹側(cè)、外側(cè)等，但沒有參照物，所以無法準(zhǔn)確判斷具體旋轉(zhuǎn)類型。本文根據(jù)腎旋轉(zhuǎn)異常的解剖分型，在橫切面掃查時(shí)建立坐標(biāo)系，依據(jù)腎盂朝向和腎動(dòng)脈主干所處坐標(biāo)系的位置判斷旋轉(zhuǎn)類型，簡(jiǎn)單易行，與CT圖像一致。金奇[4]把腎門開口方向與正常腎門開口方向之間的角度是否存在偏移，測(cè)量腎門開口方向與基準(zhǔn)線之間的角度來判斷旋轉(zhuǎn)異常的情況。此方法與本文中的方法有相似之處，均為通過參照物判斷旋轉(zhuǎn)角度，但進(jìn)一步對(duì)旋轉(zhuǎn)異常進(jìn)行輕、中、重度的分類，與解剖分型存在不一致的情況，容易使操作者產(chǎn)生疑惑，混淆概念。本文采用坐標(biāo)系定位的方法診斷腎旋轉(zhuǎn)異常有以下幾項(xiàng)優(yōu)勢(shì)：①完全與解剖分型一致，方便臨床醫(yī)生或影像科醫(yī)生對(duì)照；② 操作簡(jiǎn)單，脊柱位置固定，容易定位定向。即使在腹壁脂肪層過厚或腹腔氣體過多，不易在腹部正中切面橫切顯示腎臟的情況下，仍可以在側(cè)腰部橫切腎臟與脊柱對(duì)照。

3.3 超聲診斷腎旋轉(zhuǎn)異常現(xiàn)狀及意義

目前國內(nèi)外文獻(xiàn)很少有系統(tǒng)總結(jié)超聲診斷腎旋轉(zhuǎn)異常的文章。究其原因主要有以下幾點(diǎn)： ① 缺乏客觀、統(tǒng)一的診斷方法。超聲切面變化多樣，操作者依賴度高，一直以來，操作者的經(jīng)驗(yàn)直接影響對(duì)這類病例的診斷。本文應(yīng)用坐標(biāo)系法診斷并分型，操作簡(jiǎn)單，客觀，應(yīng)用方便。②腎旋轉(zhuǎn)異常病例，特別是反向旋轉(zhuǎn)與旋轉(zhuǎn)過度病例非常少見，很多醫(yī)師對(duì)此認(rèn)識(shí)不夠。③超聲檢查者對(duì)此類變異可能對(duì)患者產(chǎn)生的影響認(rèn)識(shí)不夠，未提示給臨床。單純腎旋轉(zhuǎn)異常并不嚴(yán)重影響生理功能而產(chǎn)生癥狀，但是過多纖維組織包繞腎盂、腎盂輸尿管連接部和上段輸尿管，以及附加的血管壓迫可引起梗阻，且其往往并存輸尿管高位、輸尿管受壓、角度異常及腎盂引流不暢等，可并發(fā)尿路感染、腎積水、結(jié)石等而引起腰疼、血尿和腹部腫塊等癥狀。雖然對(duì)腎排泄功能影響較慢，但呈漸進(jìn)性[5]。因此，超聲檢查者準(zhǔn)確診斷此類變異并提示給臨床，對(duì)于部分不明原因的泌尿系感染或腎積水等患者有重要參考價(jià)值[6-7]。

另外一個(gè)值得注意的是，本組病例發(fā)現(xiàn)腎旋轉(zhuǎn)異常伴發(fā)腎血管異常多見， 5例伴副腎動(dòng)脈，其中1例1條主腎動(dòng)脈，2條副腎動(dòng)脈，且走形迂曲。有研究[8]表明，在旋轉(zhuǎn)異常的腎臟中，血管解剖可能變異很大。在20%到30%的病例中，腎旋轉(zhuǎn)異常與多個(gè)腎動(dòng)脈存在有很強(qiáng)的相關(guān)性[2]，副腎靜脈也常見[9]，Nathan等[10]也認(rèn)為腎旋轉(zhuǎn)異常經(jīng)常由額外的腎血管引起或相關(guān)，其原因可能為腎的旋轉(zhuǎn)發(fā)生在腎血管最終形成之前，腎臟上升過程中[11-12]，高位新的血管建立，低位血管退化消失，一般僅保留一條腎動(dòng)脈和腎靜脈，如果血管未能退化，則導(dǎo)致腎臟血管變異，低位血管對(duì)腎臟有牽拉作用。所以發(fā)現(xiàn)腎旋轉(zhuǎn)異常除了注意有無梗阻積水情況，還應(yīng)重視腎動(dòng)脈變異情況，尤其在手術(shù)或腎臟捐贈(zèng)時(shí)應(yīng)高度關(guān)注。

腎旋轉(zhuǎn)異常少見，在大多數(shù)胚胎學(xué)教科書中沒有提及[13]。Patrizi等[2]認(rèn)為，雖然過去認(rèn)為腎旋轉(zhuǎn)不良無關(guān)緊要，但是正確的術(shù)前診斷可以使微創(chuàng)手術(shù)減少合并癥，所以早期診斷很重要[14]。CT與磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)是診斷腎旋轉(zhuǎn)異常的可靠方法之一，但費(fèi)用較高且CT具有輻射性，通常不會(huì)用來對(duì)無癥狀的人群進(jìn)行常規(guī)篩查，而不伴其他畸形的腎旋轉(zhuǎn)異常多無特異表現(xiàn)，因此CT與MRI一般不作為診斷本病首選方法。超聲檢查價(jià)廉無輻射，是最常規(guī)的影像檢查方法之一。超聲由于自身特點(diǎn)，可以實(shí)時(shí)、多切面變換掃查角度，結(jié)合彩色多普勒血流顯像，可以較真切顯示血管走行，借助腎門血管準(zhǔn)確判斷腎門角度，且無輻射，可多次重復(fù)，具有其他影像學(xué)方法所不具備的優(yōu)勢(shì)，是簡(jiǎn)單、有效和無創(chuàng)的首選檢查方法。腎旋轉(zhuǎn)異常的超聲掃查難點(diǎn)在于腎旋轉(zhuǎn)角度多樣，腎血管走形變異較多，需要檢查醫(yī)師充分了解此變異的特點(diǎn)并具有良好的空間三維辨識(shí)能力。本文不足之處為樣本例數(shù)仍不夠大，以后應(yīng)擴(kuò)大樣本，特別是少見類型。

綜上所述，腎旋轉(zhuǎn)異常的識(shí)別意義重要，超聲下采用坐標(biāo)系法診斷腎旋轉(zhuǎn)異常并分型，可以為臨床診療提供指導(dǎo)。