郭 俊，楊小華

蛛網(wǎng)膜下腔出血是常見的腦卒中疾病之一，且重癥病人常存在神經(jīng)功能及神經(jīng)心理等后遺癥。遲發(fā)型腦缺血為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)病人的主要并發(fā)癥之一。遲發(fā)型腦缺血可能導(dǎo)致腦梗死發(fā)生，常引起較差的臨床預(yù)后[1]。據(jù)報(bào)道，遲發(fā)型腦缺血發(fā)生率達(dá)40%，遲發(fā)型腦缺血發(fā)生病理生理學(xué)機(jī)制是多因素的，包括腦血管痙攣、神經(jīng)炎性反應(yīng)、微血栓形成和皮層去極化等[2-3]。鎮(zhèn)靜治療可改善動(dòng)脈血壓，從而改善大腦血供及腦代謝，降低腦耗氧[4]。右美托咪定，其對(duì)α2-腎上腺素受體具有高選擇性，產(chǎn)生良好的抑制交感神經(jīng)活動(dòng)而廣泛用于術(shù)后病人的鎮(zhèn)靜治療。aSAH病人可能由于頭痛出現(xiàn)躁動(dòng)，使用右美托咪定鎮(zhèn)靜治療可能通過(guò)減輕躁動(dòng)，穩(wěn)定動(dòng)脈血壓從而改善病人腦血流，對(duì)預(yù)防遲發(fā)型腦缺血具有幫助作用。本研究探討右美托咪定鎮(zhèn)靜治療對(duì)aSAH病人遲發(fā)型腦缺血及臨床預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年1月—2017年12月經(jīng)醫(yī)院影像科檢查并已確診的aSAH病人為研究對(duì)象。排除：影像學(xué)檢查證實(shí)為未破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、非aSAH；已證實(shí)存在腦梗死病人。

1.2 腦血管痙攣 血管減影造影是明確腦血管痙攣的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在有創(chuàng)性，難以重復(fù)和實(shí)時(shí)檢查；CT血管造影、經(jīng)顱多普勒(TCD)亦可用于診斷腦血管痙攣發(fā)生；除上述影像學(xué)診斷依據(jù)外，腦血管痙攣病人出現(xiàn)臨床改變：包括癥狀惡化或進(jìn)行性加重、意識(shí)改變、肢體局灶體征(偏癱、失語(yǔ)等)，頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀[5-7]。

1.3 遲發(fā)型腦缺血 遲發(fā)型腦缺血指與缺血相關(guān)的神經(jīng)功能惡化(如偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)改變)，但需除外再次蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦積水、癲癇等并發(fā)癥，并通過(guò)CT或MRI得到影像學(xué)證據(jù)的支持。

1.4 研究方法 通過(guò)Excel表格記錄病人基本資料，包括年齡、性別、高血壓病史、吸煙史、動(dòng)脈瘤部位、Fisher分級(jí)、入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)等情況。回顧性分析低劑量組(使用右美托咪定低劑量200 μg/d)、高劑量組(使用右美托咪定高劑量400 μg/d)鎮(zhèn)靜治療及未進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療(對(duì)照組)病人臨床資料。采用改良Rankin量表(mRS)評(píng)分判斷預(yù)后，預(yù)后不良為mRS≥4分，預(yù)后良好為mRS<4分[8]。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察右美托咪定低劑量組、高劑量組、對(duì)照組基本資料、腦血管痙攣發(fā)生率、遲發(fā)型腦缺血發(fā)生率及臨床預(yù)后之間差異，比較3組常見藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 病人一般資料 本研究共167例病人入組，其中右美托咪定高劑量組51例，右美托咪定低劑量組69例，對(duì)照組47例。預(yù)后良好組103例，預(yù)后不良組64例，兩組臨床資料比較見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 臨床預(yù)后比較 mRS<4分右美托咪定低劑量組49例，高劑量組25例，對(duì)照組29例，低劑量組、高劑量組、對(duì)照組預(yù)后良好百分率分別為71.0%、49.0%、61.7%，右美托咪定低劑量組臨床預(yù)后優(yōu)于高劑量組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組腦血管痙攣、腦梗死及預(yù)后比較 單位：例(%)

2.3 腦血管痙攣及腦梗死比較 右美托咪定低劑量組腦血管痙攣發(fā)生率低于對(duì)照組和高劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.4 不良反應(yīng)比較 右美托咪定低劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.7%，高劑量組血壓升高1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.7%，對(duì)照組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為4.3%。3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 3組藥物不良反應(yīng)比較

3 討 論

腦血管痙攣是aSAH發(fā)生后引起顱內(nèi)動(dòng)脈可逆性收縮，導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄，降低腦血流量及腦耗氧。aSAH病人可發(fā)生不同程度的腦血管痙攣，并最終可能引起遲發(fā)型缺血性神經(jīng)功能缺損，對(duì)病人臨床預(yù)后產(chǎn)生重要影響[9]。持續(xù)2～3周痙攣期內(nèi)，70%的aSAH病人出現(xiàn)影像學(xué)可觀察到的腦血管痙攣，40%病人將發(fā)展為遲發(fā)型腦缺血事件，導(dǎo)致持續(xù)性神經(jīng)功能缺損[10]。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有抗焦慮、抗交感，兼有鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用[11-12]。目前有關(guān)右美托咪定治療蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床價(jià)值研究較少。本研究比較aSAH病人接受右美托咪定低劑量、高劑量鎮(zhèn)靜治療、未進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療后臨床轉(zhuǎn)歸情況，評(píng)價(jià)其對(duì)病人遲發(fā)型腦缺血的影響。結(jié)果表明接受右美托咪定低劑量治療病人腦血管痙攣發(fā)生率低于高劑量組，預(yù)后良好率高于高劑量組。鎮(zhèn)靜治療可能對(duì)腦出血或腦創(chuàng)傷病人臨床預(yù)后產(chǎn)生影響，是優(yōu)化神經(jīng)重癥單元病人臨床重要參數(shù)的肯定措施。靜脈鎮(zhèn)靜治療藥物通過(guò)影響突觸傳遞及神經(jīng)元去極化從而干擾腦組織代謝，影響腦組織氧供，滿足腦能量需求[13-14]。因此，本研究結(jié)果認(rèn)為右美托咪定通過(guò)鎮(zhèn)靜治療減少腦氧耗，并進(jìn)一步減少腦血管痙攣發(fā)生，改善病人臨床預(yù)后；低劑量右美托咪定鎮(zhèn)靜治療臨床獲益可能優(yōu)于高劑量治療。

右美托咪定發(fā)揮鎮(zhèn)靜治療同時(shí)較少引起呼吸抑制的發(fā)生。本研究比較右美托咪定低劑量組、高劑量組及對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生情況，結(jié)果顯示右美托咪定低劑量組、高劑量組及對(duì)照組血壓、心率等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。右美托咪定在發(fā)揮鎮(zhèn)靜治療，減少腦血管痙攣同時(shí)，未增加不良反應(yīng)，尤其對(duì)心率和血壓的影響。Sriganesh等[15]研究右美托咪定對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血病人鎮(zhèn)靜作用的影響，結(jié)果認(rèn)為右美托咪定組病人雖獲得較快的鎮(zhèn)靜時(shí)間，同樣增加肺部感染不良事件。本研究藥物治療期間，未增加發(fā)生肺部感染。

綜上所述，右美托咪定鎮(zhèn)靜治療可能降低aSAH病人術(shù)后遲發(fā)型腦缺血發(fā)生，改善臨床預(yù)后，且需要合適的給藥劑量以降低不良反應(yīng)發(fā)生。