鄭世文

（日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東 日照 276800）

心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈持續(xù)性的缺氧缺血引起，患者可伴有出汗、壓榨性胸痛、瀕死感，加重其焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，不利于疾病穩(wěn)定及治療。研究已經(jīng)證實(shí)，焦慮、抑郁等極端負(fù)性情緒可刺激機(jī)體交感神經(jīng)活動(dòng)，引起人體內(nèi)腎素-血管緊張素分泌異常、兒茶酚胺大量分泌等，加速心律失常、心力衰竭等進(jìn)程[1]，因此明確心肌梗死患者焦慮的主要原因并給予有效干預(yù)成為現(xiàn)代護(hù)理學(xué)研究的重點(diǎn)。我院近年來在部分心肌梗死患者的治療同時(shí)，以談話、調(diào)查問卷等多方式明確其焦慮誘因，并給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，取得顯著效果，現(xiàn)將具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取自2017年1月至2019年1月在我院接受治療的110例心肌梗死患者，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，患者均經(jīng)搶救后病情穩(wěn)定，意識(shí)清醒，知曉本次研究且自愿參與。排除精神異常、聽力及視力功能受損、文化水平低無法完成量表填寫、心源性休克及嚴(yán)重心律失常患者。按照隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法將其分為觀察組（55例）與參考組（55例）。觀察組：男28例，女27例，年齡55～80歲，平均（68.69±3.27）歲。參考組：男27例，女28例，年齡55～80歲，平均（68.73±3.33）歲。兩組患者臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比較。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法：科室所有成員均接受相關(guān)培訓(xùn)，并在患者入院48 h后進(jìn)行相關(guān)調(diào)查，并完成睡眠評(píng)分、社會(huì)支持評(píng)分及焦慮評(píng)分，將患者的焦慮評(píng)分作為因變量，將患者主觀感受、經(jīng)濟(jì)水平、婚姻狀況、文化水平、年齡、性別、臥床時(shí)間、睡眠質(zhì)量、社會(huì)支持、心前區(qū)疼痛程度及對(duì)死亡的恐懼等因素進(jìn)行多因素分析。調(diào)查結(jié)束后，將患者按照隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法進(jìn)行分組，并分別給予常規(guī)護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)等。

1.2.2 護(hù)理方法：參考組接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組則針對(duì)問卷調(diào)查結(jié)果實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，具體如下：

1.2.2.1 心理護(hù)理干預(yù)，心肌梗死患者在發(fā)病時(shí)可出現(xiàn)多汗、氣促、心前區(qū)劇烈疼痛等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)瀕死感，加劇患者恐懼、焦慮等負(fù)性情緒，而醫(yī)院內(nèi)緊張、相對(duì)封閉的環(huán)境可能使患者覺得壓抑，加重心理負(fù)擔(dān)，因此在患者入院后，醫(yī)護(hù)人員要主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，詢問其感受，使患者感受到關(guān)愛，獲取其信任。對(duì)于經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)較差、治療費(fèi)用高的患者，對(duì)于符合大病救助條件者可幫助申請(qǐng)，將醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷方法告知患者，并將患者經(jīng)濟(jì)情況反饋給醫(yī)師，在保證療效的同時(shí)盡可能的使用價(jià)格較低、醫(yī)?？蓤?bào)銷藥物，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于未婚、離異或喪偶者，告知患者子女、家屬多陪伴患者，使其感受到來自家庭的關(guān)愛，醫(yī)護(hù)人員在日常醫(yī)療行為操作中，可用“叔叔”、“阿姨”等稱呼來減少患者的孤獨(dú)感，使患者感受到關(guān)愛。以肌肉松弛訓(xùn)練、心理暗示法進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者多看書、看報(bào)、聽音樂等，減少患者對(duì)于疾病、死亡的過度關(guān)注。針對(duì)恐懼死亡的患者，可為其安排單獨(dú)病房或者將病床之間隔開，減少其他患者搶救操作中的不良影響，減少患者的心理壓力?？善刚?qǐng)經(jīng)過治療后病情得到有效控制的患者到醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行宣教，激發(fā)患者生存欲望。

1.2.2.2 日常生活干預(yù)，患者長期住院可出現(xiàn)嚴(yán)重的失眠現(xiàn)象，不僅不利于疾病控制，同時(shí)可能引起抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，因此要保證病房的安靜、整潔、溫度與濕度適中，減少病房內(nèi)醫(yī)療器械如報(bào)警器、床旁監(jiān)護(hù)設(shè)備等操作的噪音，降低交談聲音。在患者睡眠時(shí)可將護(hù)理操作后延，保證患者足夠的睡眠。減少其他家庭成員的探視，避免打擾患者休息時(shí)間。對(duì)于入睡困難者，可引導(dǎo)其在睡眠前播放輕音樂幫助睡眠，并幫助患者查找失眠的主要原因進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)。長期失眠者，可遵醫(yī)囑開具適量安眠藥幫助睡眠。在患者病情允許的情況下，可適當(dāng)下床活動(dòng)、康復(fù)鍛煉。

1.2.2.3 飲食不節(jié)可引起陰陽失交，造成失眠，因此要指導(dǎo)患者健康飲食，合理膳食搭配，禁食辛辣、生冷、油膩食物，以低鹽低脂低膽固醇、高蛋白質(zhì)高纖維素及高維生素食物為主，少食多餐，睡前30 min不再進(jìn)食，從而幫助睡眠。隨著住院時(shí)間的延長，患者在醫(yī)院面臨的同類患者增加，對(duì)治療信心喪失，極易引起各種焦慮情緒，甚至放棄抵抗治療，因此可每周組織1次心肌梗死患者病友交流會(huì)，增加患者與外界的聯(lián)系，通過與病友之間的溝通交流，互相激勵(lì)，更好的接受治療。

1.2.2.4 健康知識(shí)講解，心肌梗死發(fā)生多在夜間、清晨，因此在該階段需加強(qiáng)患者的監(jiān)護(hù)，并告知患者家屬重視患者病情觀察，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)師進(jìn)行處理。定期開展陪護(hù)人員的家庭教育，主要內(nèi)容包括心肌梗死基本護(hù)理知識(shí)、病情變化及最新研究進(jìn)展等，增加家屬的希望，使其更積極的做好患者的陪護(hù)工作，并主動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行心理教育。

1.3 觀察指標(biāo)：干預(yù)前、后以SAS評(píng)分[3]、SDS評(píng)分[4]對(duì)患者的焦慮、抑郁情緒進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.1 SAS評(píng)分：量表包括20個(gè)問題，每道題采用1～4分代表“沒有或很少有”“有時(shí)有”“大部分時(shí)間有”“絕大部分或者全部時(shí)間都有”，滿分80分，其中超過50分即代表存在不同程度的焦慮情緒，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70～79分為重度焦慮。

1.3.2 SDS評(píng)分：量表包括20個(gè)問題，共涉及精神病性情感癥狀、精神運(yùn)動(dòng)障礙、軀體性障礙以及抑郁的心理障礙4個(gè)方面，每道題1～4分，滿分80分，超過53分即代表存在不同程度的抑郁情緒，分?jǐn)?shù)與抑郁情緒呈正比。

1.3.3 記錄兩組患者平均住院時(shí)間以及住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.4 以SF-36評(píng)分[5]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，量表共36個(gè)問題，主要涉及生理功能、軀體疼痛、生理職能、精力、一般健康狀況、情感職能、社會(huì)功能以及精神健康等方面，滿分100分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正比。

1.3.5 患者出院前1 d，分發(fā)患者對(duì)護(hù)理滿意度調(diào)查量表，主要從住院環(huán)境、心理感受、服務(wù)質(zhì)量以及專業(yè)技能四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)25分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高則護(hù)理滿意度評(píng)分越高。90～100分：非常滿意；80～89分：比較滿意；70～79分：一般；＜70分：不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（±s）符合正態(tài)分布，以t檢驗(yàn)分析對(duì)比；計(jì)數(shù)資料以χ22檢驗(yàn)分析對(duì)比。P＜0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 心肌梗死患者焦慮、抑郁發(fā)生的多因素分析：Logistc多因素回歸分析顯示，經(jīng)濟(jì)壓力大、單身、文化水平≤大專、年齡≥70歲、男性、臥床時(shí)間≥7d、睡眠質(zhì)量差、心前區(qū)疼痛嚴(yán)重及對(duì)死亡的恐懼為心肌梗死患者焦慮的主要原因（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較：干預(yù)前，觀察組與參考組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組與參考組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均明顯下降，觀察組下降程度明顯大于參考組（P＜0.05）。見表2。

3 討 論

近年來隨著老齡化進(jìn)程的推進(jìn)、飲食習(xí)慣的改變以及現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快等，我國急性心肌梗死發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢(shì)[6]。大量數(shù)據(jù)表明50～75歲為疾病發(fā)作高峰期，但近年來呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)[7]，分析認(rèn)為這與我國中青年精神壓力大、過度疲勞、酗酒、飽餐、肥胖、運(yùn)動(dòng)不足、鹽敏感性以及血脂異常等相關(guān)，患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，因此盡早明確治療及有效干預(yù)尤為重要。近年來，隨著臨床研究的不斷深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，焦慮為急性心肌梗死住院期間普遍存在的心理問題，而焦慮狀態(tài)患者發(fā)生并發(fā)癥的概率明顯高于非焦慮狀態(tài)患者[8]。焦慮為一種極為常見的負(fù)性情緒，Peplau將焦慮情緒分為輕度、中度、重度以及驚恐狀態(tài)4個(gè)方面，而焦慮情緒與個(gè)體警覺狀態(tài)之間呈正比，與認(rèn)知視野范圍呈反比，因此焦慮狀態(tài)下，患者不僅生活質(zhì)量下降，同時(shí)由于自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的失常，去甲腎上腺素活性水平增高，心肌極易激惹，發(fā)生死亡、再次梗死的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此在患者住院期間明確其焦慮情緒產(chǎn)生的原因，并采取積極的干預(yù)手段尤為重要。

本次研究中，參考組患者在干預(yù)后，焦慮情緒出現(xiàn)顯著下降（P＜0.05），分析認(rèn)為急性心肌梗死患者焦慮等負(fù)性情緒，在經(jīng)過常規(guī)護(hù)理后出現(xiàn)自然下降。焦慮的影響變量較多，其中β受體阻滯劑能夠減慢心率、減弱心肌收縮力、降低循環(huán)血壓，從而減少心肌耗氧量，有效縮小心肌梗死面積、改善缺血區(qū)的氧供需平衡，同時(shí)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，藥物在抗抑郁焦慮等方面有一定效果。此外，隨著心臟等軀體功能的逐漸改善，醫(yī)療行為及醫(yī)源性限制逐漸減少，環(huán)境的適應(yīng)以及改善等均可對(duì)患者的負(fù)性情緒產(chǎn)生一定的影響[10]。本次研究中，Logistc多因素回歸分析顯示，經(jīng)濟(jì)、婚姻狀況、文化水平、年齡、性別、臥床時(shí)間、睡眠質(zhì)量、心前區(qū)疼痛嚴(yán)重及對(duì)死亡的恐懼均為心肌梗死患者焦慮情緒的主要影響因素，因此觀察組在護(hù)理中針對(duì)上述影響因素采取針對(duì)性護(hù)理措施。與患者溝通交流，了解患者年齡、經(jīng)濟(jì)水平、家庭成分構(gòu)成等，并給予針對(duì)性的心理引導(dǎo)，給予患者關(guān)愛與理解，避免其由于缺乏關(guān)心、情感交流等出現(xiàn)負(fù)性情緒，使患者正確的看待未來生活方式的改變，幫助患者減少經(jīng)濟(jì)壓力，重建健康的生活方式，更好的回歸社會(huì)。漸進(jìn)性肌肉訓(xùn)練近年來在臨床護(hù)理學(xué)中廣泛使用，通過鍛煉手、前臂、上臂、頸部、肩部、頭面部、胸腹部和腿部肌群的肌肉，來實(shí)現(xiàn)放松情緒的效果。護(hù)士提前將訓(xùn)練指導(dǎo)語錄制成視頻或音頻，通過微信傳給患者或家屬，使患者可隨時(shí)隨地的進(jìn)行，從而降低機(jī)體對(duì)壓力的喚起水平，而大量研究證實(shí)，肌肉的緊張與焦慮負(fù)性情緒有關(guān)，一旦緊張的肌肉得到放松，則焦慮情緒可得到放松[11]。現(xiàn)代心理生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，放松訓(xùn)練、音樂治療以及轉(zhuǎn)移注意力等可通過一年有效改變植物神經(jīng)的興奮性，對(duì)機(jī)體內(nèi)某些不隨意的內(nèi)臟器官生理活動(dòng)產(chǎn)生控制作用，達(dá)到一定的護(hù)理效果[12-14]。本次研究中，觀察組干預(yù)后，SAS評(píng)分、SDS評(píng)分下降程度明顯大于參考組（P＜0.05），由此可見，針對(duì)心肌梗死患者心理焦慮的原因?qū)嵤┽槍?duì)性的護(hù)理干預(yù)，能夠幫助患者釋放負(fù)面情緒及精神壓力，有效控制抑郁、焦慮的發(fā)生。

表1 心肌梗死患者焦慮、抑郁發(fā)生的Logistc多因素回歸分析

表2 兩組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較（分，±s）

觀察組患者干預(yù)后SF-36評(píng)分明顯高于參考組（P＜0.05），分析認(rèn)為患者負(fù)性情緒改善后，能夠更加坦然的接受疾病，睡眠質(zhì)量改善，有助于生活質(zhì)量的提高。在對(duì)患者的生活質(zhì)量量表進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩組患者各維度均值最低的均為總體健康，其次為生理職能，由此可見，雖然心肌梗死患者早期癥狀不明顯，然而患者在發(fā)病前的生理狀況已經(jīng)不理想，分析認(rèn)為與患者原有基礎(chǔ)疾病有關(guān)，因此在治療時(shí)可借機(jī)告知患者規(guī)范用藥治療的有效性，提高其配合度；另一方面，可以講座、微信隨訪等方式幫助患者建立良好的生活習(xí)慣，改善軀體不適癥狀，從而減少心理負(fù)性情緒。觀察組住院時(shí)間明顯短于參考組，住院期間并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于參考組（P＜0.05），表明針對(duì)性優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)患者生理康復(fù)的推動(dòng)作用。

總之，心肌梗死患者由于多種原因可出現(xiàn)普遍焦慮、抑郁等情緒，因此在治療同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員從多方面進(jìn)行心理干預(yù)，減少負(fù)性情緒的不良影響，促進(jìn)患者盡早康復(fù)及生活質(zhì)量的提高。