楊健萍，張 靜，朱亞梅，楊家慧

（江蘇省人民醫(yī)院，江蘇210029）

抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)相關(guān)血管炎(AAV)是一組血清ANCA 陽(yáng)性，臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)小血管炎性損害的疾病。AAV 常累及肺部及腎臟，腎臟損害多表現(xiàn)為急性腎炎。在疾病的急性發(fā)作期，特別是危及病人生命的臨床癥狀出現(xiàn)時(shí)，治療的關(guān)鍵是快速誘導(dǎo)疾病的緩解，減輕及逆轉(zhuǎn)臟器損害，方法包括大劑量甲潑尼龍聯(lián)合免疫抑制劑治療。盡管目前診斷技術(shù)及治療方法不斷改進(jìn)，仍有相當(dāng)部分病人由于嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡，或出現(xiàn)終末期腎病(ESRD)，嚴(yán)重影響病人遠(yuǎn)期預(yù)后。國(guó)外資料顯示，5 年內(nèi)20%病人出現(xiàn)ESRD［1］，而國(guó)內(nèi)資料則顯示1 年和3 年腎存活率分別為66.8%和58.5%［2-3］。就診時(shí)即有明顯腎功能損害者預(yù)后更差，且對(duì)藥物治療反應(yīng)不佳。目前發(fā)現(xiàn)的ANCA 主要有兩種類型，即針對(duì)中性粒細(xì)胞胞質(zhì)嗜中性顆粒及單核細(xì)胞溶酶體髓過(guò)氧化物酶(MPO-ANCA)及針對(duì)蛋白酶3(PR3-ANCA)的抗體。目前認(rèn)為ANCA在疾病的發(fā)病中起重要作用，且抗體滴度與疾病的活動(dòng)度密切相關(guān)［4］。因此，臨床實(shí)踐中也采用體外循環(huán)血液凈化方法從循環(huán)中迅速清除致病性抗體,以期誘導(dǎo)疾病的緩解。血漿置換(PE)是一種常用的清除自身抗體的方法。其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，缺點(diǎn)是其清除非選擇性，丟失大量血漿蛋白，需補(bǔ)充大量人體白蛋白或血漿［5］。在此基礎(chǔ)上的改進(jìn)方法為雙重血漿置換(DFPP),即先采用血漿分離器(一級(jí)濾器，膜孔0.2～0.5 μm)將血漿分離出來(lái)，再經(jīng)過(guò)血漿成分分離器(二級(jí)濾器,膜孔0.01～0.02 μm)濾過(guò)，分子量較小的血漿成分(主要為白蛋白及小分子蛋白)被二級(jí)濾器濾出后回輸體內(nèi)，而分子量較大的血漿成分(主要為免疫球蛋白,包含自身抗體)被截留而丟棄。ANCA 相關(guān)性血管炎主要是髓過(guò)氧化物酶（MPO）、蛋白酶（PR3），PR3 是相對(duì)分子質(zhì)量約為29×103的弱陽(yáng)離子糖蛋白，而MPO 是相對(duì)分子質(zhì)量為150×103的陽(yáng)離子糖蛋白[6],二級(jí)濾器EC-20W,孔徑0.01 μm，所以血液中抗原、抗體、免疫復(fù)合物、炎性因子等易致二級(jí)濾器跨膜壓（TMP）升高，影響血漿的濾出,影響治療效果。我院血液凈化中心在二級(jí)濾器入口、出口處分別連接Y 型管，入口處Y型管側(cè)支連接生理鹽水，出口處側(cè)支連接廢液袋，運(yùn)用生理鹽水沖洗二級(jí)濾器等方法，有效降低二級(jí)濾器壓力，有效完成治療?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2017 年8 月―2018 年12 月我院腎內(nèi)科共收住12 例確診為ANCA 相關(guān)血管炎伴腎功能不全病人，其中男4 例，女8 例，年齡54～77 歲，平均67.8 歲，隔天進(jìn)行雙重血漿置換，每例行2～4 次，共行DFPP 治療30次，所有病人或其家屬均簽署知情同意書(shū)。每個(gè)病人做自身對(duì)照，傳統(tǒng)方法為對(duì)照組，改良方法為試驗(yàn)組，傳統(tǒng)方法和改良方法先后順序隨機(jī)，排除病人多余奇數(shù)例次，共形成對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組各13例次。

1.2 DFPP 方法 機(jī)器均采用日本旭化成血液凈化設(shè)備Plasauto∑，均采用靜脈留置雙腔導(dǎo)管作血管通路，DFPP 采用血液凈化裝置，一級(jí)濾器為血漿分離器OP-08W（Asahi Kasei Medical CO，Ltd，日本，面積0.8 m2,孔徑0.3 μm），二級(jí)濾器為血漿成分分離器EC-20W（Asahi Kasei Medical CO，Ltd，日本，面積2.0 m2，孔徑0.01 μm)，管路是機(jī)器配套特定的DFPP 管路。采用低分子肝素抗凝，使活化凝血時(shí)間延長(zhǎng)1 倍以上。血流量設(shè)置為120～150 mL/min，一級(jí)濾器分離血漿的速度30～40 mL/min（每小時(shí)循環(huán)血液總量的25%～30%）。二級(jí)濾器棄血漿的速度為3～4 mL/min（占分離血漿的10%），每次雙重血漿置換丟棄的病理血漿量為500 mL，補(bǔ)充4%白蛋白500 mL 或血漿500 mL。

1.3 治療方法

1.3.1 預(yù)沖 對(duì)照組：按照機(jī)器程序選擇補(bǔ)液式雙重血漿置換方式，根據(jù)提示正確安裝血漿分離器、血漿成分分離器、血液管路。按照機(jī)器操作流程預(yù)沖濾器及管路。試驗(yàn)組：選擇和對(duì)照組相同的治療方式，按機(jī)器程序安裝血漿分離器、血漿成分分離器、血液管路，在二級(jí)濾器入口處、出口處分別連接Y 型管進(jìn)行改良，Y型管由明月牌一次性使用靜脈營(yíng)養(yǎng)袋里加藥液導(dǎo)管部分組成，入口處Y 型管連接血漿分離管路和二級(jí)濾器入口，側(cè)支用于連接生理鹽水，出口處Y 型管連接二級(jí)濾器出口和廢棄血漿管路，側(cè)支備用連接廢液袋（這里的Y 型管本中心已申請(qǐng)使用新型專利）。兩組完成安裝后，按照機(jī)器提示，行全自動(dòng)預(yù)沖。血漿置換機(jī)在全自動(dòng)預(yù)沖過(guò)程中，仔細(xì)研讀OP-08 血漿分離器，EC20W 血漿成分分離器中文說(shuō)明書(shū)，用3 000 mL 含150 mg 肝素的生理鹽水，按照機(jī)器全自動(dòng)雙重血漿置換預(yù)沖程序，以血泵100 mL/min 速度排盡血漿分離器膜內(nèi)、膜外氣體，然后排除血漿成分分離器膜內(nèi)氣體，膜外空氣。試驗(yàn)組裝置見(jiàn)圖1。

圖1 改良式雙重血漿置換示意圖

1.3.2 配制置換液 遵醫(yī)囑準(zhǔn)備血漿置換液——4%人血白蛋白溶液500 mL 或者血漿500 mL，核對(duì)白蛋白的批號(hào)、發(fā)票號(hào)等，將20%的人血白蛋白100 mL 加入400 mL 的林格氏液中配制成4%的白蛋白溶液。血漿在使用前必須2 人核對(duì)血漿袋上的各項(xiàng)信息，確認(rèn)血漿的質(zhì)量和用量，血袋完好無(wú)損。4%的白蛋白溶液現(xiàn)用現(xiàn)配，血漿現(xiàn)取現(xiàn)用。

1.3.3 治療 雙重血漿置換整套裝置準(zhǔn)備就緒后，運(yùn)用低分子抗凝劑，將血路管動(dòng)、靜脈端與中心靜脈雙腔管的動(dòng)、靜脈端相連接，開(kāi)啟血泵以80 mL/min 的速度引血開(kāi)始體外循環(huán)治療,并根據(jù)醫(yī)囑設(shè)定一級(jí)分離血漿速度、二級(jí)棄漿速度和補(bǔ)置換液速度，點(diǎn)擊“開(kāi)始”鍵開(kāi)始置換血漿。此時(shí)需要密切觀察機(jī)器動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓TMP1 和TMP2 的變化，以及病人生命體征的變化。跨膜壓TMP1 對(duì)應(yīng)一級(jí)濾器跨膜壓，范圍-100～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,跨 膜 壓TMP2 對(duì)應(yīng)二級(jí)濾器跨膜壓，機(jī)器范圍-50～400 mmHg，實(shí)際治療過(guò)程中，在低分子抗凝劑作用下，動(dòng)脈壓、靜脈壓、一級(jí)TMP1 壓力都在限定范圍內(nèi)，治療開(kāi)始到結(jié)束壓力變化范圍較小，不超過(guò)20 mmHg,不影響治療，而二級(jí)TMP2 隨著治療的進(jìn)行，會(huì)進(jìn)行性增高，兩組共26 例次進(jìn)行雙重血漿置換治療，TMP2壓力均逐漸升高，TMP2 壓力達(dá)到300～350 mmHg，共計(jì)11 例，接近機(jī)器TMP2 高限域值，操作具體TMP2 壓力范圍見(jiàn)表1。

2 結(jié)果（見(jiàn)表2）

表2 兩組治療情況比較 單位：例

3 TMP2 高壓力護(hù)理應(yīng)對(duì)

減少二級(jí)濾器棄血漿的速度，由3～4 mL/min 降至2.5～3.0 mL/min，使棄漿/分離≤10%，適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間，緩慢棄血漿，通常TMP2 可以下降30 mmHg,維持TMP2 壓力在301～350 mmHg,繼續(xù)治療操作。當(dāng)二級(jí)濾器TMP2 壓力高時(shí)，上述方法只能短暫緩解壓力，但壓力依然高，TMP2 維持在350 mmHg 左右，無(wú)法繼續(xù)治療時(shí)，考慮治療耗材昂貴，回血重新更換、預(yù)沖二級(jí)濾器需要花費(fèi)人力、時(shí)間、金錢(qián)，給病人帶來(lái)恐懼、焦慮心理。我中心采用日本旭化成血液凈化設(shè)備Plasauto∑全自動(dòng)程序行DFPP，血漿管路為一體機(jī)，無(wú)法更改手動(dòng)方式予生理鹽水沖洗二級(jí)濾器[7]，所以本中心進(jìn)行改良，停止二級(jí)濾器治療程序，不影響一級(jí)濾器內(nèi)血液運(yùn)轉(zhuǎn)，在二級(jí)濾器血漿入口側(cè)支連接生理鹽水，另一端二級(jí)濾器血漿出口處側(cè)支連接廢液袋，借助擠壓袋裝生理鹽水500 mL 沖洗二級(jí)濾器，通過(guò)重力及一定壓力，迅速使堵塞二級(jí)濾器膜孔的致病抗體、脂蛋白、凝血因子等相關(guān)應(yīng)子從出口側(cè)支排除到廢液袋，計(jì)時(shí)1～2 min，夾閉二級(jí)濾器血漿入口、出口側(cè)支。繼續(xù)開(kāi)始二級(jí)血漿治療程序，全過(guò)程只需一名護(hù)士操作，簡(jiǎn)單、安全、快速、有效，整個(gè)操作在密閉的管路中進(jìn)行，不違反無(wú)菌原則。

AAV 是一種自身免疫性疾病，臨床有發(fā)熱、貧血、肺損害、腎損害等癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)C 反應(yīng)蛋白增加、紅細(xì)胞沉降率增快，血液中有抗原、抗體、免疫復(fù)合物、炎性因子等。其中腎臟是原發(fā)性小血管炎最常見(jiàn)受累器官。ANCN 抗體陽(yáng)性和外周血高遷移率族蛋白-1（HMGB1）對(duì)其診斷具有意義，因此早期進(jìn)行ANCN抗體和HMGB1 檢測(cè)有助于診斷，及時(shí)綜合治療后可改善預(yù)后。AAV 腎臟損害病人就診時(shí)表現(xiàn)為急性腎炎，極少數(shù)起病隱匿，由于血管炎導(dǎo)致腎臟分期分批受累，腎臟損害表現(xiàn)為不同階段、不同病變同時(shí)存在［8-9］。DFPP 能迅速清除病人血漿中的免疫復(fù)合物、抗體、抗原等致病因子，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，清除封閉性抗體，恢復(fù)細(xì)胞免疫功能及網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬功能，使病情迅速緩解[10]。

ANCN 抗原成分有許多種，包括蛋白酶3、髓過(guò)氧化物酶、組蛋白酶、乳鐵蛋白、殺菌／通透性增加蛋白、人白細(xì)胞彈力蛋白酶、天青殺青素等，但研究較清楚的主要是MPO、PR3，PR3 是相對(duì)分子質(zhì)量約為29×103的弱陽(yáng)離子糖蛋白，而MPO 是相對(duì)分子質(zhì)量為150×103的陽(yáng)離子糖蛋白[6],二級(jí)濾器EC-20W,孔徑0.01 μm, 所以血液中抗原、抗體、免疫復(fù)合物、炎性因子等易致二級(jí)濾器TMP2 壓力升高，影響血漿的濾出，在二級(jí)濾器入口處、出口處分別連接Y 型管進(jìn)行改良，方便TMP2 壓力高時(shí)，予生理鹽水500 mL 沖洗，方法簡(jiǎn)單、安全、快速、有效。實(shí)驗(yàn)組均完成血漿置換治療量，且可緩解操作護(hù)士的緊張壓力和病人病情。