韋艷麗 陸富泉 黃 霞 羅慧姍

(廣西柳州市中醫(yī)院1 醫(yī)療保健科，2 腦病科，3 內(nèi)科，柳州市 545001，電子郵箱:13877203108@163.com)

腦卒中是一種因腦動(dòng)脈狹窄或堵塞、破裂等導(dǎo)致的急性腦循環(huán)障礙，其中多數(shù)患者為缺血性腦卒中，卒中后常見(jiàn)言語(yǔ)不利、肢體偏癱等多種臨床癥狀[1]。有40%～50%的腦卒中患者在發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)情緒低落、失眠等精神癥狀，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可發(fā)展為卒中后抑郁[2]。目前，多采用抗抑郁藥物治療卒中后抑郁，其見(jiàn)效快，但療效欠穩(wěn)定，病情易反復(fù)，并且長(zhǎng)期大量使用抗抑郁、鎮(zhèn)靜藥等會(huì)使患者對(duì)藥物產(chǎn)生依賴性。中醫(yī)藥治療腦卒中后抑郁有獨(dú)特療效。陳春艷等[3]研究證實(shí)，柴胡加龍骨牡蠣湯治療腦卒中后焦慮有一定效果。付新玲[4]觀察發(fā)現(xiàn)，針刺“開(kāi)四關(guān)”、四神聰穴治療頑固性失眠療效確切?；诖耍以鹤?015年開(kāi)始采用針刺(四神聰穴、四白穴、三陰交穴、四關(guān)穴)聯(lián)合柴胡加龍骨牡蠣湯口服治療缺血性腦卒中后抑郁，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2019年6月在我院腦病科住院治療的160例卒中后抑郁患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦卒中診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議上修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]，并經(jīng)頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查確診為缺血性腦卒中。(2)抑郁癥診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)組制定的第3版《中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[7]評(píng)分≥8分。(3)中醫(yī)診斷符合肝氣郁結(jié)型、心脾兩虛型的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。(5)臨床資料完整，患者及其家屬自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)正在接受其他可能影響到本研究觀察指標(biāo)的治療。(2)合并認(rèn)知功能障礙、精神病、嚴(yán)重癡呆、惡性腫瘤患者。(3)無(wú)法配合本研究治療者。(4)其他嚴(yán)重臟器病變者或傳染性疾病。(5)存在家族精神病史。(6)妊娠期或哺乳期婦女。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組80例。兩組患者的性別、年齡、卒中病程、抑郁病程、HAMD評(píng)分等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。見(jiàn)表1。研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 兩組患者均給予腦梗死常規(guī)治療，如抗凝、抗血小板、抗感染、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、保護(hù)胃黏膜、防治各種并發(fā)癥、調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定血管內(nèi)皮等對(duì)癥支持治療，并給予黛力新(丹麥靈北制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20130126)10 mg/次，2次/d口服，阿普唑侖片(北京益民藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H11020890)0.8 mg/次，晚睡前服。觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上給予針刺加中藥口服治療。

1.2.1 針刺治療：采用華佗牌25 mm(1.0寸)針灸針進(jìn)行針刺治療。選穴：四神聰穴、四白穴、三陰交穴、四關(guān)穴(雙側(cè)合谷、太沖)。四神聰穴采用平刺法，進(jìn)針約0.5寸，四白穴直刺進(jìn)針0.5寸，四關(guān)穴、三陰交穴直刺進(jìn)針約1寸。各穴得氣后均采用平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，1次/d，5次/周，連續(xù)2個(gè)月。

1.2.2 中藥口服：自擬柴胡加龍骨牡蠣湯，組成：煅龍骨30 g(先煎)、煅牡蠣30 g(先煎)，柴胡15 g，黨參15 g，黃芪10 g，桂枝10 g，茯苓30 g、伏神30 g，法半夏9 g，地龍12 g，大黃5 g，大棗6枚，郁金15 g，炙甘草10 g，根據(jù)患者病情隨癥酌情加減，每天1劑，由我院中藥房統(tǒng)一煎煮，取汁約400 mL，2次/d,口服。連續(xù)治療2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)治療前后抑郁情況：分別于治療前及治療后2周、4周、8周，采用HAMD[7]評(píng)分評(píng)價(jià)患者抑郁情況，評(píng)分越高，抑郁癥越嚴(yán)重。(2)神經(jīng)功能缺損程度：分別于治療前、治療2個(gè)月后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)[9]評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度。該量表從意識(shí)水平、面癱情況、眼球凝視、語(yǔ)言功能、手部肌力、上肢肌力、下肢肌力以及步行能力(共濟(jì)失調(diào))等8個(gè)方面評(píng)價(jià)，總分0～45 分，評(píng)分越高提示神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。(3)日常生活活動(dòng)能力：分別于治療前、治療2個(gè)月后采用功能獨(dú)立性評(píng)定(functional independence measure,FIM)量表[10]評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力,包括自我照顧、括約肌控制、移動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)能力、交流和社會(huì)認(rèn)知6個(gè)方面，共18個(gè)條目，每個(gè)條目1～7分,滿分126分，評(píng)分越低，依賴性越強(qiáng)。

1.4 臨床療效評(píng)定 根據(jù)HAMD減分率評(píng)定臨床療效，減分率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。臨床控制：HAMD減分率≥75%；顯效：50%≤HAMD減分率<75%；好轉(zhuǎn)：25%≤HAMD減分率<50%；無(wú)效：HAMD減分率<25%?？傆行?(臨床控制+顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后HAMD評(píng)分比較 兩組患者治療期間均無(wú)病例脫落。兩組患者治療的HAMD評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=58.980，P組間<0.001)，其中治療后2周、4周、8周，觀察組的HAMD評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者HAMD評(píng)分均有隨時(shí)間而下降趨勢(shì)(F時(shí)間=187.500，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=6.466，P交互<0.001)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后HAMD評(píng)分比較(x±s，分)

2.2 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分、FIM評(píng)分比較 治療后兩組患者NIHSS評(píng)分均低于治療前，F(xiàn)IM評(píng)分均高于治療前，并且觀察組患者NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)IM評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的NIHSS、FIM評(píng)分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者的臨床療效比較 觀察組總有效率為91.3%，對(duì)照組總有效率為80.0%，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(z=4.388，P<0.001)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的臨床療效的比較[n(%)]

3 討 論

卒中后抑郁是腦卒中比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，患者表現(xiàn)為持久情緒低落，并且抗拒治療，嚴(yán)重時(shí)有自傷、自殺傾向。卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚未完全明確，可能涉及生物學(xué)和心理學(xué)兩方面[11]。生物學(xué)因素包括生物胺神經(jīng)傳遞阻滯和炎性物質(zhì)釋放，5-羥色胺是一種神經(jīng)遞質(zhì)，對(duì)人類情感調(diào)節(jié)具有重要意義，而抑郁患者的雙側(cè)海馬、小腦、顳葉皮質(zhì)通路受損[11-12]，可造成5-羥色胺的合成減少，引起情感調(diào)節(jié)失衡，導(dǎo)致抑郁[13]。社會(huì)心理學(xué)因素主要包括殘疾和社會(huì)支持，這與中醫(yī)情志因素致病理論相符合[14-16]。卒中后抑郁屬中醫(yī)“郁證”范疇，郁者肝失調(diào)達(dá)，心氣不舒，氣血陰陽(yáng)不調(diào)。目前卒中后抑郁多采用西藥治療，其中抗抑郁藥黛力新及催眠鎮(zhèn)靜藥阿普唑侖聯(lián)合使用可取得較好療效，不良反應(yīng)較少[17]。

中醫(yī)治療卒中后抑郁以疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)為主，佐以補(bǔ)氣健脾、調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)等。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中第六》:“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。柴胡加龍骨牡蠣湯方證“胸滿”“煩”“驚”與卒中后抑郁患者癥狀相似，因此將其用于治療卒中后抑郁。柴胡、桂枝、郁金和解里外，疏肝理氣；大黃清泄里熱；煅龍骨、煅牡蠣甘澀，重鎮(zhèn)安神、斂汗固精；半夏辛溫燥濕理氣化痰；黃芪甘溫補(bǔ)氣固表；黨參甘平健脾益氣生津；茯神甘淡健脾利水、寧心安神；甘草甘平補(bǔ)脾益氣調(diào)和藥性；大棗養(yǎng)血健脾；地龍通經(jīng)絡(luò)效佳，常用于半身不遂、口眼歪斜；全方共奏疏肝通絡(luò)、健脾安神之效。此外，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，柴胡中的有效成分柴胡皂苷A可提高腦內(nèi)5-羥色胺含量而起到抗抑郁作用[18]，同時(shí)柴胡可通過(guò)抑制白細(xì)胞介素2、腫瘤壞死因子α等炎癥因子的表達(dá)及提高神經(jīng)傳遞介質(zhì)5-羥色胺的水平起到抗抑郁作用[19-21]。針灸以“調(diào)神”之則醫(yī)治失眠，四神聰為頭部奇穴，能鎮(zhèn)心安神、清利頭目，主治頭痛、眩暈、失眠；四白穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)備用穴，主治口眼渦斜、眩暈；配合大腸經(jīng)之原穴雙合谷以疏經(jīng)活絡(luò)，運(yùn)行氣血，引經(jīng)下行；雙合谷配雙太沖為“開(kāi)四關(guān)”，取轉(zhuǎn)樞陰陽(yáng)、醒神通竅之意；三陰交為三陰經(jīng)交會(huì)穴，針刺三陰交可一針通其三經(jīng)，或補(bǔ)或?yàn)a其三脈。陳愛(ài)文等[22]報(bào)告，針刺四神聰聯(lián)合“開(kāi)四關(guān)”治不寐癥療效顯著。既往研究多采用單純針刺療法或內(nèi)服中藥治療卒中后抑郁，對(duì)于二者聯(lián)合治療是否具有更佳療效，目前臨床報(bào)告較少。本研究采用針刺(四神聰穴、四白穴、三陰交穴、四關(guān)穴)聯(lián)合口服柴胡加龍牡湯治療卒中后抑郁，結(jié)果顯示觀察組治療后的HAMD評(píng)分、NIHSS評(píng)分及FIM評(píng)分的改善效果均優(yōu)于對(duì)照組，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加以針刺(四神聰穴、四白穴、三陰交穴、四關(guān)穴)聯(lián)合柴胡加龍牡湯口服治療缺血性腦卒中后抑郁的效果顯著，可有效地改善患者抑郁癥狀，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高日常生活能力。

綜上所述，針刺(四神聰穴、四白穴、三陰交穴、四關(guān)穴)聯(lián)合柴胡加龍骨牡蠣湯口服可有效地改善缺血性腦卒中后抑郁患者的抑郁癥狀，減少神經(jīng)功能缺損，提高患者日常生活活動(dòng)能力，療效確切。但由于本研究樣本量較小，且患者可能存在就醫(yī)偏倚(醫(yī)院選擇)，影響結(jié)果的可靠性，因而本研究結(jié)論仍需更深入研究以進(jìn)一步證實(shí)。