黎東眉 郭 敏 黃葉清 李 皓

(廣西梧州市紅十字會醫(yī)院護理部，梧州市 543002，電子郵箱：2663394579@qq.com)

壓瘡，是指發(fā)生在皮膚、皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突部位或與醫(yī)療器械接觸部位，常見于臥床尤其是長期臥床患者[1]。壓瘡是衡量患者安全的重要指標，越來越受到廣泛的重視[2]。2007年，美國國家壓瘡咨詢委員會將壓瘡分為6期[3]，其中Ⅰ～Ⅴ期在臨床護理工作中較容易識別，而第Ⅵ期，即不可分期壓瘡則鮮為人知。將不可分期壓瘡定義為壓瘡整個皮層缺損，在傷口床中覆蓋黑色、棕褐色及褐色的焦痂或者褐色、灰色、棕褐色及黃色的腐肉。針對這種壓瘡，只有徹底清創(chuàng)后才可測量傷口深度并進行分期[4]。而選擇合適的清創(chuàng)時間對降低感染發(fā)生率、縮短清創(chuàng)時長及愈合時長等具有十分重要的臨床意義。護場理論是中醫(yī)外科特有的理論體系，護場首次在《證治準繩·外科》中提出，書中記載“疔之四周呈赤腫狀,名曰護場,為可治”[5]。《中醫(yī)外科學》對于護場的定義為：護場就是瘡瘍在正邪交爭過程中正氣可以順利約束邪氣，促使其不至于過度深陷或者擴散引起局部腫塊[6]。筆者認為，壓瘡瘡面局部護場形成即是清創(chuàng)的時機。我院依據(jù)護場理論,將護場形成作為不可分期壓瘡的清創(chuàng)時機，應用于不可分期壓瘡的治療中，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年10月我院收治的不可分期壓瘡患者60例為研究對象。納入標準：(1)符合不可分期壓瘡的診斷標準[7]，且發(fā)生在髂前上棘、髖部、骶尾部的壓瘡；(2)年齡≥18歲；(3)患者及其家屬均知情，且簽署知情同意書。排除標準：(1)合并精神異常者；(2)處于休克期患者；(3)不愿配合進行研究者；(4)嚴重凝血功能障礙不適合清創(chuàng)者。采用拋硬幣法將患者隨機分為兩組，每組30例。對照組男性18例、女性12例，年齡為24～72(53.60±6.80)歲，體重(56.90±8.50)kg；壓瘡部位：髂前上棘5例、髖部10例、骶尾部15例，壓瘡面積為(10.45±2.53)cm。觀察組男性17例、女性13例，年齡22～73(54.20±6.80)歲，體重(57.20±7.30)kg ；壓瘡部位：髂前上棘7例、髖部8例、骶尾部15例，壓瘡面積(11.03±1.01) cm。兩組患者年齡、性別、體重、壓瘡部位、壓瘡面積等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審查批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用常規(guī)方法治療、護理。使用等滲鹽水清洗創(chuàng)面后，用專用手術(shù)刀在創(chuàng)面焦痂處作一“井”字狀劃痕；用水凝膠(清創(chuàng)膠，法國優(yōu)格公司生產(chǎn)，批號：310100302)均勻涂抺創(chuàng)面壞死組織周圍，約5 mm厚度，然后再用浸透生理鹽水的紗布覆蓋創(chuàng)面以保濕，最后用低敏度的寬膠帶封貼紗布，每2 d更換紗布1次。當創(chuàng)面的黑痂明顯軟化時，則用銳器進行保守性清創(chuàng)，即將創(chuàng)面的壞死組織分次剪除，在每次剪除壞死組織后都均勻涂抹一層水凝膠，然后再用浸透生理鹽水的紗布覆蓋創(chuàng)面，并用低敏度的寬膠帶封貼紗布，每2 d更換1次紗布。

1.2.2 觀察組：根據(jù)中醫(yī)護場理論評估壓瘡清創(chuàng)時機，再進行清創(chuàng)、治療。(1)當壓瘡周圍的壞死組織與正常組織之間無明顯界限，仍緊密連接時，提示未形成護場[8]。此時壓瘡的處理是使用生理鹽水對創(chuàng)面徹底清洗后，用專用手術(shù)刀在創(chuàng)面焦痂處作一“井”字狀劃痕，然后在創(chuàng)面壞死組織周圍均勻涂抺水凝膠，約5 mm厚度，同時在創(chuàng)面外周涂抹濕潤燒傷膏，范圍超過創(chuàng)面外約2 cm，然后再用浸透生理鹽水的紗布對創(chuàng)面進行覆蓋、保濕，最后用低敏度的寬膠帶封貼紗布，每天更換藥物1次，同時更換紗布。(2)繼續(xù)觀察壓瘡創(chuàng)面，當壓瘡周圍的壞死組織與正常組織之間出現(xiàn)紅色鉤狀界限，且塌陷明顯時，提示形成護場[9]，此時再用銳器進行保守性清創(chuàng)，保守性清創(chuàng)方法同對照組。每2 d更換1次紗布，直至創(chuàng)面愈合。

1.3 觀察指標 (1) 觀察兩組患者干預前、干預后15 d、30 d的壓瘡愈合評估(Pressure Ulcer Scale for Healing，PUSH)[10]量表評分， 得分越高提示創(chuàng)面情況越不理想。該量表主要通過觀察壓瘡的創(chuàng)面、滲出和傷口床組織類型等進行評分，3個項目得分相加為總分。(2) 觀察兩組患者壓瘡痊愈時間(即開始治療至壓瘡愈合時間)、清創(chuàng)期時長(即從診斷為不可分期壓瘡至清創(chuàng)后可識別診斷出壓瘡分期的時間)。

1.4 療效評定 痊愈：患者臨床癥狀體征消失，創(chuàng)面愈合良好；顯效：患者臨床癥狀體征消失，創(chuàng)面較治療前縮小大于75%；有效：患者臨床癥狀體征改善，創(chuàng)面較治療前縮小大于25%，但不足75%；無效：患者臨床癥狀體征未改善，且創(chuàng)面較治療前未縮小，甚至發(fā)生擴大?？傆行?(痊愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用 SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以(x±s)表示，組間比較用t檢驗。重復測量資料比較采用重復測量方差分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預前后不同時間點PUSH量表評分比較 兩組患者的PUSH評分差異有統(tǒng)計學意義(F組間=0.824,P組間=0.004)；干預后15 d、30 d時，觀察組患者PUSH評分均低于對照組(均P<0.05)；兩組患者PUSH評分均有隨時間變化而下降的趨勢(F時間=157.432,P時間<0.001)，時間與分組存在交互作用(F交互=7.537，P交互=0.002)。見表1。

表1 兩組患者干預前后不同時點PUSH評分比較(x±s，分)

2.2 兩組臨床效果比較 觀察組患者的治療效果總有效率為83.3%，對照組總有效率為60.0%；觀察組總有效率優(yōu)于對照組(χ2=4.022，P=0.045)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.3 兩組壓瘡痊愈時間、清創(chuàng)期時長比較 觀察組患者壓瘡痊愈時間、清創(chuàng)期時長均短于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者壓瘡痊愈時間、清創(chuàng)期時長比較(x±s，h)

3 討 論

清創(chuàng)是一種傷口處理技術(shù)，主要是清除影響愈合的失活組織、腐肉、壞死組織、異物及愈合不良組織，其目的是減少對組織的損傷，促進組織修復和愈合[11]。如清創(chuàng)時機不合適，會導致壓瘡周圍微環(huán)境發(fā)生循環(huán)障礙，增加感染風險，進而影響壓瘡創(chuàng)面愈合[12]。因此，選擇合適的清創(chuàng)時機對正確識別不可分期壓瘡的分期及愈合有重要意義。

本研究結(jié)果表明，采用中醫(yī)護場理論識別傷口清創(chuàng)時機的觀察組患者PUSH評分低于對照組，療效好于對照組，并且清創(chuàng)期時長、愈合時間均短于對照組(均P<0.05)。提示根據(jù)中醫(yī)護場理論識別傷口清創(chuàng)時機可提高不可分期壓瘡的治療效果，縮短創(chuàng)口愈合時間。護場即正氣，在瘡瘍正邪交爭中可以約束邪氣，使其不過度深陷或者擴散引起局部腫塊[6]。有護場說明正氣充足，傷口易愈合；無護場說明正氣不足，傷口不容易快速愈合。運用中醫(yī)護場理論指導壓瘡治療及護理，掌握不可分期壓瘡護場形成的評判標準，把握最佳清創(chuàng)時機，可最大限度地減少對壓瘡創(chuàng)面周圍血運的影響及對正常組織的損傷[13]。評判護場形成的要點是：觀察傷口周圍皮膚及傷口內(nèi)部肉芽組織情況，如創(chuàng)面周圍皮膚向傷口內(nèi)部收縮、塌陷，顏色逐漸變深并呈環(huán)形包繞傷口，并且傷口顏色與周圍正常組織有明顯的紅色界線，臨近傷口處有上皮生長，傷口內(nèi)的肉芽為鮮紅色，分泌物明顯減少，則表示護場形成[14-16]。如創(chuàng)面周邊皮膚明顯腫脹，并且與正常組織無明顯分界，接近傷口的皮膚呈魚口狀外翻，傷口內(nèi)肉芽組織水腫，呈現(xiàn)晦暗色，并且有膿血樣分泌物則表明未形成護場。護場形成即為清創(chuàng)最佳時機，表明感染周圍防御的屏障系統(tǒng)基本形成，清創(chuàng)時對創(chuàng)面周圍血運和正常組織影響較小[17]。

綜上所述，根據(jù)中醫(yī)護場理論識別清創(chuàng)時機治療不可分期壓瘡，可提高治療效果，縮短壓瘡愈合時間，加速患者康復。