楊曦　劉建家　賴香茂

【摘要】 目的：探究腹腔鏡腎部分切除術(shù)和開(kāi)放腎部分切除術(shù)在復(fù)雜性腎腫瘤中應(yīng)用效果和安全性。方法：選擇2017年1月-2019年12月于本院泌尿外科住院治療的復(fù)雜性腎腫瘤患者60例，利用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組（30例）和對(duì)照組（30例）。對(duì)照組采用開(kāi)放腎部分切除術(shù)，研究組采用腹腔鏡腎部分切除術(shù)。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間、引流時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、腸道恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)、腎功能指標(biāo)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05），兩組的腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組引流時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、腸道恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)均短于對(duì)照組（P<0.05），研究組術(shù)后2、8、12 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），同時(shí)研究組鎮(zhèn)痛藥物用量少于對(duì)照組（P<0.05）。研究組術(shù)后的Scr、Cys C、β2-MG水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，對(duì)照組為6.67%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：與開(kāi)放腎部分切除術(shù)相比，腹腔鏡腎部分切除術(shù)能夠縮短引流時(shí)間和胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，改善術(shù)后疼痛和腎功能下降，且不增加并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡腎部分切除術(shù) 開(kāi)放腎部分切除術(shù) 復(fù)雜性腎腫瘤

[Abstract] Objective： To investigate the effect and safety of laparoscopic partial nephrectomy and open partial nephrectomy in complex renal tumors. Method： A total of sixty patients with complex renal tumors hospitalized in the department of urology from January 2017 to December 2019 were selected. They were divided into study group （n=30） and control group （n=30） by random number table method. The control group used partial open nephrectomy， and the study group used laparoscopic partial nephrectomy. The operation time， intraoperative blood loss， renal artery occlusion time， drainage time， food intake time， intestinal recovery time， length of hospital stay， renal function index and postoperative complications were compared between the two groups. Result： The intraoperative blood loss in the study group was less than that in the control group （P<0.05）， and there was no statistical differences in the renal artery occlusion time and the operation time between the two groups （P>0.05）. The drainage time， food intake time， intestinal recovery time， and length of hospital stay in the study group were shorter than those in the control group （P<0.05）， VAS scores at 2， 8 and 12 h after surgery in the study group were all lower than those in the control group （P<0.05）， at the same time， the amount of analgesic drugs in the study group was less than that in the control group （P<0.05）. The postoperative Scr， Cys C， and β2-MG levels of the study group were all lower than those of the control group （P<0.05）. The incidence of complications was 10.00% in the study group and 6.67% in the control group， the difference between the two groups was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Compared with open partial nephrectomy， laparoscopic partial nephrectomy can shorten the drainage time and the recovery time of gastrointestinal function， improve postoperative pain and decline in renal function without increasing complications.

[Key words] Laparoscopic partial nephrectomy Open partial nephrectomy Complex renal tumor

First-authors address： Qingyuan Peoples Hospital， Qingyuan 511518， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.17.005

全世界腎腫瘤年發(fā)病超過(guò)20萬(wàn)例，約以每年2%的速度遞增，其中R.E.N.A.L.評(píng)分≥7分、解剖性或功能性孤立腎，且無(wú)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等臨床和生物學(xué)特征的局限性腎腫瘤被稱為復(fù)雜性腎腫瘤[1-2]。隨著保留腎單位手術(shù)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，手術(shù)技術(shù)的完善和器械的發(fā)展，對(duì)于復(fù)雜性腎腫瘤實(shí)行保留腎單位成為可能。復(fù)雜性腎腫瘤被腎實(shí)質(zhì)包繞較深，位置分布靠近腎冠狀面中線，比較靠近腎集合系統(tǒng)，采用開(kāi)放腎部分切除術(shù)操作空間大，解剖標(biāo)志明確，保留腎單位的效果通常理想，但其創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)，給患者造成較為劇烈的疼痛，不利于恢復(fù)[3]。經(jīng)腹膜入路的腹腔鏡手術(shù)在治療腎腫瘤方面取得一定效果，尤其是對(duì)于T1期的局限性腎腫瘤，在保留部分腎功能的同時(shí)減輕術(shù)后疼痛，但應(yīng)用于復(fù)雜性腎腫瘤的效果暫無(wú)統(tǒng)一定論[4]。為探究腹腔鏡腎部分切除術(shù)和開(kāi)放腎部分切除術(shù)治療復(fù)雜性腎腫瘤患者的效果進(jìn)行本研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-2019年12月于本院泌尿外科住院治療的復(fù)雜性腎腫瘤患者60例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床癥狀、輔助檢查等確診為腎腫瘤;②R.E.N.A.L.評(píng)分≥7分，且臨床分期T1a～T1b[5];③無(wú)腹腔鏡腎部分切除術(shù)和開(kāi)放腎部分切除術(shù)的手術(shù)禁忌證。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他系統(tǒng)腫瘤或嚴(yán)重心、腦等器官功能障礙;②合并凝血功能障礙;③合并區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④意識(shí)障礙或合并精神疾病不能配合治療。利用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組，每組30例。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》，所有研究對(duì)象均簽署研究知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 兩組患者均于治療前完善相關(guān)檢查檢驗(yàn)，明確手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，由本院經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)師行保留腎單位手術(shù)。

1.2.1 對(duì)照組 采用開(kāi)放腎部分切除術(shù)，常規(guī)全身麻醉后，患者取側(cè)臥位，患側(cè)向上，抬高腰橋。常規(guī)碘伏消毒后，鋪無(wú)菌洞巾，取12肋緣下作為手術(shù)入路，逐層分開(kāi)皮下組織，充分暴露并分離腎周筋膜、腎周脂肪，游離腎血管和腎臟，暴露腎臟腫瘤，保留腎周脂肪組織。分離腎蒂后阻斷腎動(dòng)脈，距離腫瘤0.5 cm處切開(kāi)腎實(shí)質(zhì)，冷剪刀切除腎腫瘤與腎周脂肪。完整切除后仔細(xì)觀察大體標(biāo)本，準(zhǔn)確掌握切緣情況，V-lock倒刺可吸收線連續(xù)縫合創(chuàng)面，對(duì)于缺損較大患者采用分層縫合并填塞止血紗布，后開(kāi)放腎動(dòng)脈血流。術(shù)野止血后，常規(guī)放置腎周引流管，逐層縫合切口。

1.2.2 研究組 采用經(jīng)腹膜入路的腹腔鏡腎部分切除術(shù)，術(shù)前處理同對(duì)照組。沿12肋緣下行2.5 cm的縱向切口，鈍性分離腰背筋膜，置入充入800 mL空氣的可視氣囊擴(kuò)張腹膜后間隙。10 mm穿刺套管置入腋后線肋緣下、5 mm穿刺套管置入腋前線肋緣下作為操作通道，10 mm穿刺套管（內(nèi)置腹腔鏡）放置于腋中線髂嵴上1 cm處，向后腹腔充入CO2，后腹腔壓力設(shè)置為12～15 mm Hg。參照術(shù)前檢查，逐層游離腎周筋膜和脂肪囊，充分暴露腫瘤，并保留腎腫瘤脂肪組織。游離腎動(dòng)脈后阻斷血流，采用腹腔鏡冷剪刀距離腫瘤0.5 cm處切除腎腫瘤，并采用雙極電凝進(jìn)行止血。采用腔內(nèi)縫合技術(shù)妥善處理并填壓紗布，開(kāi)放腎動(dòng)脈后觀察是否出現(xiàn)活動(dòng)性出血，確定無(wú)活動(dòng)性出血，去除標(biāo)本后常規(guī)引流并關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)中指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間。（2）術(shù)后指標(biāo)：包括引流時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、腸道恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)，術(shù)后2、8、12 h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），止痛藥的使用量。（3）腎功能相關(guān)指標(biāo)：于術(shù)前和術(shù)后7 d抽取患者空腹靜脈血5 mL，檢測(cè)肌酐（Scr）（正常范圍：苦味酸法40～133 μmol/L）、胱抑素-C（Cys C）（正常范圍：0.51～1.09 mg/L）、尿素氮（UREA）（正常范圍：3.57～7.14 mmol/L）、β2-微球蛋白（β2-MG）（正常范圍：2.4～2.7 mg/dL）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組中，男25例，女5例;年齡46～68歲，平均（55.48±5.74）歲;左腎腫瘤18例，右腎腫瘤12例;臨床分期：T1a期23例，T1b期7例;平均瘤體直徑（3.14±1.47）cm。

對(duì)照組中，男23例，女7例;年齡47～69歲，平均（55.56±5.84）歲;左腎腫瘤16例，右腎腫瘤14例;臨床分期：T1a期25例，T1b期5例;平均瘤體直徑（3.22±1.37）cm。兩組的性別、年齡、腫瘤位置、臨床分期、瘤體直徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較 研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05），兩組的腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 研究組引流時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、腸道恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)均短于對(duì)照組（P<0.05），研究組術(shù)后2、8、12 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），研究組鎮(zhèn)痛藥物使用量少于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組腎功能相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后，研究組的Scr、Cys C、β2-MG水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后UREA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組出現(xiàn)1例腎臟活動(dòng)性出血，1例尿漏，1例腎周少量出血，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%（3/30）;對(duì)照組出現(xiàn)2例腎周少量出血，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（2/30），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.218，P>0.05）。

3 討論

腎癌是原發(fā)于腎臟的最常見(jiàn)惡性腫瘤，占腎腫瘤的80%～85%，占全身惡性腫瘤的2%～3%，手術(shù)切除是治療的主要方式[6-7]。伴隨技術(shù)和器械的進(jìn)步，復(fù)雜性腎腫瘤手術(shù)向著更加微創(chuàng)的方向發(fā)展。開(kāi)放腎部分切除術(shù)在腎癌中應(yīng)用廣泛，但是開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢，同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)開(kāi)放腎部分切除術(shù)后護(hù)理不當(dāng)感染發(fā)生率高[8-9]。

經(jīng)后腹膜入路的保留腎單位手術(shù)是對(duì)于局限性腎腫瘤效果較好，能夠充分治療病灶，保留腎單元，避免術(shù)后長(zhǎng)期透析，且微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥優(yōu)于開(kāi)放性手術(shù)。有研究認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)通過(guò)縮小手術(shù)切口與解剖范圍，減少對(duì)其他臟器的干擾，抑制機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷應(yīng)激造成免疫失衡，有潛在的降低腫瘤復(fù)發(fā)和感染的可能[10-12]。

在本研究中，研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05），兩組的腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明了經(jīng)腹膜入路的腹腔鏡腎部分切除術(shù)可減少術(shù)中出血，同時(shí)經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者操作腹腔鏡并不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間。腹腔鏡是微創(chuàng)手術(shù)的一種，能夠減少患者不必要的創(chuàng)傷，而開(kāi)放性手術(shù)為保證手術(shù)視野充分暴露，所需要的切口長(zhǎng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于腹腔鏡手術(shù)，因此所造成的出血會(huì)增加。經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者能夠熟練操作，因此不增加手術(shù)時(shí)間。趙行兵等[13]研究顯示，采用腹腔鏡腎部分切除術(shù)能夠減少手術(shù)出血量，與開(kāi)放性手術(shù)相比，出血減少約50 mL，而手術(shù)時(shí)間并不增加，與本研究相似。

本研究結(jié)果顯示，研究組引流時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、腸道恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)均短于對(duì)照組（P<0.05），研究組術(shù)后2、8、12 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），同時(shí)研究組鎮(zhèn)痛藥物使用量少于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明了經(jīng)腹膜入路的腹腔鏡腎部分切除術(shù)利于復(fù)雜性腎腫瘤患者術(shù)后恢復(fù)，降低住院時(shí)間，同時(shí)減少創(chuàng)傷帶來(lái)的術(shù)后疼痛與鎮(zhèn)痛藥物的使用，主要在于腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，利于術(shù)后盡快恢復(fù)。相關(guān)研究認(rèn)為經(jīng)腹膜入路的腹腔鏡保留腎單位手術(shù)能夠在保證控瘤效果基礎(chǔ)上最大化降低患者機(jī)體損傷，加快恢復(fù)進(jìn)程[14]。馬良等[15]研究發(fā)現(xiàn)，不同的手術(shù)方式中，開(kāi)放性手術(shù)住院時(shí)間最長(zhǎng)，術(shù)后引流量和引流時(shí)間較腹腔鏡腎部分切除術(shù)增加，與本研究具有一致性。

Scr、Cys C、UREA、β2-MG是反映腎臟功能的重要指標(biāo)。其中Cys C能夠通過(guò)腎小球自由濾過(guò)，并于近曲小管重吸收，而腎臟是唯一能夠?qū)ρh(huán)系統(tǒng)中的Cys C進(jìn)行清除的器官，因此Cys C升高代表腎臟功能下降，對(duì)于早期腎功能減退有重要預(yù)測(cè)作用[16-17]。本研究中，研究組術(shù)后的Scr、Cys C、β2-MG水平均低于對(duì)照組（P<0.05），兩組術(shù)后UREA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明了經(jīng)腹膜入路的腹腔鏡腎部分切除術(shù)保留腎功能的效果優(yōu)于開(kāi)放性手術(shù)。腎部分切除后，機(jī)體接收到腎臟受損的信號(hào)，釋放大量中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白和Cys C，其水平與腎臟功能受損的程度呈正相關(guān)[18]，因此腹腔鏡腎部分切除術(shù)對(duì)于腎臟功能損傷的程度小，Cys C低于開(kāi)放手術(shù)。唐超來(lái)[19]研究發(fā)現(xiàn)，采用腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療孤立腎腫瘤，有利于患者術(shù)后腎功能的恢復(fù)，腎功能相關(guān)指標(biāo)顯著低于開(kāi)放性手術(shù)組。

本研究顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明了經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行經(jīng)腹膜入路的腹腔鏡腎部分切除術(shù)并不增加并發(fā)癥發(fā)生率，其安全性能夠得到保障。張少杰等[20]研究認(rèn)為，經(jīng)腹膜入路的腹腔鏡腎部分切除術(shù)后漏尿、血腫、切口感染等并發(fā)癥總發(fā)生率與傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），因此腹腔鏡腎部分切除術(shù)在腎腫瘤中應(yīng)用是安全的。

綜上所述，與開(kāi)放腎部分切除術(shù)相比，腹腔鏡腎部分切除術(shù)能夠顯著改善復(fù)雜性腎腫瘤患者術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，保留腎功能效果更好且不增加并發(fā)癥。

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（收稿日期：2020-04-09） （本文編輯：張爽）