洪錦向　柯紹強　范乃人　李遠志　林芳冰

【摘要】 目的：探討經肌間隙入路應用于腰椎融合手術患者的價值。方法：選取本院2017年3月-2019年11月收治的68例行腰椎融合手術患者為研究對象，按照抽簽分組法分為對照組（n=34，予以傳統(tǒng)后正中入路）和觀察組（n=34，予以經肌間隙入路），比較兩組手術情況、血清因子水平、腰椎功能及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：觀察組手術時間較對照組短，術中出血量和術后引流量均較對照組少（P<0.05）;術后1、5 d，觀察組AST及CK水平均較對照組低（P<0.05）;術后3個月，觀察組JOA評分較對照組高，ODI評分較對照組低（P<0.05）;觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%，低于對照組的23.53%（P<0.05）。結論：經肌間隙入路應用于腰椎融合手術患者中，可縮短手術時間，降低出血量，減輕對肌肉的損傷，改善腰椎功能且術后并發(fā)癥較少。

【關鍵詞】 經肌間隙入路 傳統(tǒng)后正中入路 腰椎融合術 腰椎功能

[Abstract] Objective： To explore the value of transmuscular approach in patients with lumbar spine fusion surgery. Method： A total of 68 patients undergoing lumbar spine fusion surgery treated in our hospital from March 2017 to November 2019 were selected as the research objects. They were divided into the control group （n=34， traditional posterior median approach） and observation group （n=34， transmuscular approach）， according to the lottery grouping method. The surgical conditions， serum factor levels， lumbar spine function and postoperative complications in the two groups were compared. Result： The operative time of the observation group was shorter than that of the control group， and the intraoperative blood loss and postoperative drainage volume were less than those of the control group （P<0.05）. 1 d and 5 d after the operation， AST and CK levels in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. 3 months after the operation， JOA score in the observation group was higher than that in the control group， while ODI score was lower than that in the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was 5.88%， which was lower than 23.53% in the control group （P<0.05）. Conclusion： Transmuscular approach can be used in patients with lumbar spine fusion surgery to shorten the operation time， reduce bleeding， reduce muscle damage， improve lumbar spine function， and have fewer postoperative complications.

[Key words] Transmuscular approach Traditional posterior median approach Lumbar fusion Lumbar function

First-authors address： Yangchun Peoples Hospital， Yangchun 529600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.17.030

腰椎融合術是目前脊柱外科常用的手術方式，傳統(tǒng)后正中入路手術視野清晰，臨床經驗豐富，現(xiàn)已被臨床廣泛應用[1]。雖然作為腰椎融合術常用入路術，但該入路創(chuàng)傷大，需對椎旁肌進行大面積剝離，易對降肌支與脊神經后內側支造成一定的損傷，進而導致術后椎管內血腫、切口愈合不良、慢性腰背痛等并發(fā)癥發(fā)生，甚至影響患者腰椎功能恢復[2]。如何減少廣泛剝離對肌肉造成的損傷，降低術后并發(fā)癥成為眾多臨床工作者關注的問題。文獻[3]研究發(fā)現(xiàn)，多裂肌在維持腰椎的緊密連接、分配腰椎所遭受的壓力中具有重要作用。同時該肌群與鄰近肌肉存在天然間隙，基于此，本研究將經肌間隙入路應用于腰椎融合手術患者中，旨在進一步探討其應用價值，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月-2019年11月本院收治的68例行腰椎融合手術患者為研究對象，納入標準：（1）經影像學確診者;（2）術前經保守治療無效者;（3）符合手術適應證;（4）2個節(jié)段以內腰椎節(jié)段病變者;（5）年齡40～60歲。排除標準：（1）合并其他原因所致的肢體功能障礙者;（2）合并腰椎峽部裂、后縱韌帶鈣化嚴重者;（3）合并腰椎腫瘤、腰椎畸形等情況者;（4）既往有腰椎手術史者;（5）依從性差，無法完成隨訪者。按照抽簽分組法分為對照組（n=34）和觀察組（n=34）。該研究經患者同意及醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 （1）對照組予以傳統(tǒng)入路：協(xié)助患者俯臥位，術前采用C形臂X線透視定位，并進行標記。以椎間盤為中心，切開后正中切口將腰背筋膜充分暴露，雙側貼于棘突及椎板表面，椎旁肌作鈍性剝離后將上、下關節(jié)突暴露，椎弓根螺釘定位點取人字脊或上下關節(jié)突和兩側橫突連線交點處，然后將椎弓根螺釘依次置入，C形臂X線透視驗證螺釘位置，當螺釘位置達到滿意程度后，將減壓側上、下關節(jié)突及部分椎板咬除，將切除的上、下關節(jié)突及部分椎板骨質剪成骨顆粒待用。將黃韌帶切開，在神經剝離器或神經拉鉤保護下將定位椎間盤暴露，切開纖維環(huán)，將椎間盤組織清除干凈，刮除上、下終板，然后將椎間隙緩慢撐開，先往椎間隙植入骨顆粒，然后再將大小合適椎間融合器置入椎間隙，C形臂X線透視驗證融合器位置滿意后，將螺釘縱桿依次連接并固定橫桿，對手術部位進行止血、沖洗。減壓側及非減壓側分別留置引流管，切口縫合，結束手術。（2）觀察組予以經肌間隙入路：協(xié)助患者取腰椎手術俯臥位，定位標記同對照組，同時以術椎間盤為中心，切開后正中切口將腰背筋膜暴露，將非減壓側筋膜表面距后正中切口切開2 cm左右，利用食指探及并鈍性分離最長肌與多裂肌肌間隙，將相應關節(jié)突充分暴露;減壓側緊貼棘突及椎板表面，椎旁肌鈍性剝離后將上、下關節(jié)突暴露，椎弓根螺釘定位點為兩側橫突和上、下關節(jié)突外側緣連續(xù)交點，依次將椎弓根螺釘置入，螺釘位置經C形臂X線透視驗證滿意后，將減壓側上下關節(jié)突及部分椎板咬除，將切除的上、下關節(jié)突及部分椎板骨質剪成骨顆粒待用。將黃韌帶切開，在神經剝離器或神經拉鉤保護下將定位椎間盤暴露，切開纖維環(huán)，將椎間盤組織清除干凈，刮除上、下終板，然后將椎間隙緩慢撐開，先往椎間隙植入骨顆粒，然后再將大小合適椎間融合器置入椎間隙，C形臂X線透視驗證融合器位置滿意后，將螺釘縱桿依次連接并固定橫桿，對手術部位進行止血、沖洗。減壓側及非減壓側分別留置引流管，切口縫合，結束手術。兩組患者術后臥床制動24 h，并常規(guī)予以抗感染、鎮(zhèn)痛等治療，保持引流管引流通暢，術后24～72 h根據(jù)患者情況將引流管拔除。

1.3 觀察指標和評價標準 觀察兩組患者手術情況、血清因子、腰椎功能及術后并發(fā)癥情況。（1）手術情況：手術時間、術中出血量和術后引流量。（2）血清學指標：抽取術前、術后1 d和術后5 d靜脈空腹血5 mL，采用全自動電化學發(fā)光儀檢測肌酸激酶（CK）及谷草轉氨酶（AST）水平。（3）腰椎功能：采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）和日本骨科協(xié)會評估治療（JOA）分數(shù)評價術前和術后3個月腰椎功能，其中ODI總分50分，得分越高則功能障礙程度越重;JOA總分29分，得分越高則功能恢復情況越好。（4）術后并發(fā)癥：椎管內血腫、切口愈合不良、椎間隙感染、馬尾損傷。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男17例，女17例;年齡40～59歲，平均（54.36±2.18）歲;病程2～10年，平均（6.21±0.48）年;術前診斷：腰椎間盤突出20例，腰椎滑脫14例。觀察組男16例，女18例，年齡40～60歲，平均（54.45±2.17）歲;病程2～9年，平均（6.24±0.42）年;術前診斷：腰椎間盤突出18例，腰椎滑脫16例。兩組患者一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者手術情況對比 觀察組手術時間較對照組短，術中出血量和術后引流量均較對照組少，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者手術前后血清指標水平對比 術前，兩組的AST、CK水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后1、5 d，兩組的AST、CK水平均低于術前，且觀察組均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患者腰椎功能恢復情況對比 術后3個月，兩組的JOA評分均高于術前，ODI評分均低于術前，且觀察組術后JOA評分較對照組高，ODI評分較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%，低于對照組的23.53%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.221，P<0.05），見表4。

3 討論

腰椎融合手術是治療腰椎疾病的主要術式，以往傳統(tǒng)入路雖可緩解患者病情，但術中需沿棘突旁依次大規(guī)模剝離椎旁肌群，嚴重損壞肌肉附著點[4]。并且手術需長時間持續(xù)性對椎旁肌進行牽引壓迫，導致肌肉長時間缺血，增加肌纖維變性風險，同時在手術操作過程中可能會破壞脊柱后路韌帶-骨復合體結構，進而使腰椎周圍相關肌群功能減弱，造成肌肉變形，對術后腰椎功能恢復造成嚴重影響[5]。然而，相關研究發(fā)現(xiàn)多裂肌與最長肌之間無明顯存在交叉血管及神經，且多裂肌位于上位椎體的棘、椎板與下為椎體的橫突、關節(jié)突之間，不僅與鄰近肌肉存在間隙還具有多個分裂面[6-8]。以該間隙為手術入路進行肌束鈍性分離，能減輕相關肌群的損傷，因此，經肌間隙入路方式逐漸被臨床重視。

肌間隙入路優(yōu)點：（1）經自然肌間隙作為手術入路，可直接到達手術節(jié)段的關節(jié)突，使手術視野清晰，解剖暴露充分，置釘無阻礙。同時可避免大范圍剝離椎旁肌，減少對腰部肌肉軟組織損傷，保護肌肉的生理特性，保證術后腰部功能穩(wěn)定性。（2）術中對相關肌群進行鈍性分離，最大限度降低對腰神經內支及腰動脈背側支的損傷。（3）最大限度保留脊柱后方解剖結構的完整，對棘上韌帶無損傷，從而降低術后并發(fā)癥[9-12]。

本研究中，觀察組手術時間較對照組短，術中出血量和術后引流量均較對照組少（P<0.05），說明經肌間隙入路應用于腰椎融合手術患者中可改善手術情況。分析其可能原因：椎旁肌肉血液供應為單側循環(huán)，肌肉與肌肉之間不存在交通支并且最長肌和多裂肌之間無明顯交叉血管存在[13]。經肌間隙入路正是利用上述生理解剖結構作為手術入路，避開胸腰段脊神經后支起始發(fā)支處，直達手術區(qū)域，從而縮短手術時間;避免對多裂肌進行大面積的剝離、牽拉，避開橫突及關節(jié)突關節(jié)處的穿支血管，保留了多裂肌的血供，保留椎旁組織的生理結構，使橫突與上關節(jié)的交界處充分暴露，減少術中出血量和術后引流量。

CK及AST是常用于評價腰椎術中肌肉損傷程度的指標，其中CK是主要存在細胞質和線粒體中，參與細胞內能量運轉、肌肉收縮等生理功能重要酶，在術后1 d其水平達到高峰[14-16]。AST則廣泛存在于心肌、骨骼肌中，當其含量升高時，可反映機體骨骼肌受到損傷[17]。本研究中，觀察組術后CK及AST均較對照組低（P<0.05），說明經肌間隙入路應用于腰椎融合手術患者中可降低其肌肉損傷。分析其可能原因：機體在處于正常生理狀態(tài)下，椎旁肌可維持脊柱整體穩(wěn)定性。肌間隙入路將多裂肌與最長肌的自然間隙作為手術入路，可避免對椎旁肌進行廣泛性剝離和牽開，更大程度減少手術對多裂肌造成的損傷，從而使CK及AST水平降低。

椎旁肌群是維持腰椎穩(wěn)定性的重要解剖結構，該肌群以最長肌、多裂肌及棘突間肌等肌肉組成[18]。腰椎穩(wěn)定性和正常功能作用主要依靠腰椎深面肌層，其中以多裂肌為主，因此在腰椎融合手術中減少該肌群的損傷雖術后腰椎功能的恢復具有重要意義。本研究采用ODI和JOA評分評價患者腰椎功能改善情況，結果顯示，觀察組術后JOA評分較對照組高，ODI評分較對照組低（P<0.05）。說明經肌間隙入路應用于腰椎融合手術患者中可改善患者腰椎功能。分析其可能原因：經肌間隙入路經多裂肌和最長肌間隙為手術入路，依次將肌肉向兩側分開，可有效松弛橫突、椎旁肌等相關肌群，減少術中對椎旁肌進行長時間強力牽拉，使對肌肉損傷程度降至最低的同時保護腰椎后方韌帶復合體，以保證脊椎階段完整的解剖結構，使脊椎功能和穩(wěn)定性得以保留[19-20]。另外，使經此間隙作鈍性分離可迅速到達病變部位并予以螺釘系統(tǒng)固定，最大限度保留關節(jié)和關節(jié)囊，維持脊柱后路穩(wěn)定性，以促進術后腰椎功能快速恢復。

本研究中，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低（P<0.05）。說明經肌間隙入路應用于腰椎融合手術患者中可降低術后并發(fā)癥發(fā)生情況，分析其可能原因：傳統(tǒng)入路對機體肌肉游離面積大，易對周圍神經和血管造成損傷，導致造成肌肉去神經化，增加術后椎間隙感染、馬尾損傷等并發(fā)癥發(fā)生風險。經肌間隙入路則利用自然生理間隙作為手術入口，避免對椎旁肌進行大幅度牽拉、剝離，從而使該肌群張力帶保持完整;而且可以避免對腰動脈后支的降肌支及脊神經后內側支造成損傷，降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險。

本研究不足之處：納入樣本量較小且隨訪時間短，同時缺乏影像學及電生理方面資料，下一步研究將擴大樣本量、延長隨訪時間和分析影像學及電生理方面資料，從而更全面探討經肌間隙入路應用于腰椎融合手術患者中的價值。

綜上所述，經肌間隙入路應用于腰椎融合手術患者中可縮短手術時間，降低出血量，減輕對肌肉的損傷、改善腰椎功能且術后并發(fā)癥較少。

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（收稿日期：2020-04-08） （本文編輯：張爽）