夏洪芬 胡洋 郭艷

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)鏡醫(yī)學(xué)部 四川 瀘州 646000）

腸道息肉的早期診斷和治療能有效預(yù)防結(jié)腸癌的發(fā)生，而充分的腸道準(zhǔn)備是進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的先決條件[1-3]。研究表明，不合格腸道準(zhǔn)備導(dǎo)致大腸腺癌的漏診率高達(dá)35～42%之間，Carla G.About Fadel等人的最新研究指出，腸道清潔度的評(píng)分高低直接影響診斷治療的質(zhì)量，但仍有30%以上患者腸道準(zhǔn)備不充分[4-6]，遠(yuǎn)不能達(dá)到美國(guó)胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(ASGE)2015版腸道指南的最底閾值85%質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的要求[7]。品管圈（Quality Control Circle,QCC）就是由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)的工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團(tuán)體，全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題及課題。它是一種比較活潑的品管形式，目的在于提高產(chǎn)品質(zhì)量和提高工作效率。本文探討品管圈管理模式是否可有效改善門診結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選取西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)鏡醫(yī)學(xué)部，年齡18歲～75歲，門診非內(nèi)鏡下治療的腸鏡檢查患者403例。2019年3月19日—3月23日腸鏡檢查患者為對(duì)照組（n=175），2019年7月16日—7月20日腸鏡檢查患者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組（n=228）。存在系統(tǒng)器質(zhì)性病變、糖尿病、肝硬化、慢性腎功能衰竭、腹部大手術(shù)史、上消化道器質(zhì)性病變和內(nèi)鏡檢查禁忌癥者排除在外。

1.2 腸道準(zhǔn)備

對(duì)照組患者腸鏡檢查前只進(jìn)行常規(guī)指導(dǎo)，而實(shí)驗(yàn)組患者實(shí)施品管圈管理。兩組患者均在腸鏡檢查前4～6小時(shí)，將芒硝（四川省川眉藥業(yè)有限公司，Z51022578）54g溶于400ml涼開水，分兩次服用；首次口服200ml，間隔1小時(shí)再服余下200ml。每次服藥后，在1小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充溫涼開水750ml，為取得最好腸道清潔效果，患者可繼續(xù)補(bǔ)充適量溫涼開水。待排出清水樣大便后，由2名內(nèi)鏡醫(yī)生使用奧林巴斯電子腸鏡（日本，CF-H290A）行腸鏡檢查，采用波士頓腸道評(píng)分量表（BBPS）觀察腸道準(zhǔn)備效果，腸道清潔度進(jìn)行評(píng)分[9]。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0分，準(zhǔn)備極不充分，黏膜絕大部分不可見，存在大量固體糞便；1分，部分黏膜可見，存在糞便殘?jiān)?或不透明液體；2分，絕大部分黏膜可見，存少量糞便殘?jiān)?或不透明液體；3分，全部黏膜可見，無(wú)糞便殘?jiān)虿煌该饕后w。在退鏡過(guò)程中分別對(duì)右半結(jié)腸、橫結(jié)腸、左半結(jié)腸三段分別進(jìn)行評(píng)分，三段總分為0～9分，總分＜6分或任一節(jié)段的結(jié)腸評(píng)分＜2分，則視為腸道準(zhǔn)備不充分。

1.3 實(shí)驗(yàn)組品管圈（QCC）管理

1.3.1 品管圈的成立 成立QCC小組，共計(jì)八名圈員，其中包括一名業(yè)務(wù)資深護(hù)士為輔導(dǎo)員，護(hù)士長(zhǎng)為圈長(zhǎng)。每名圈員針對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，依據(jù)上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力進(jìn)行評(píng)分[8]，每項(xiàng)評(píng)分為5分，3分或1分。得分最高的“提高患者腸道準(zhǔn)備清潔度”的提議確立為品管圈活動(dòng)主題。以甘特圖的形式擬定活動(dòng)計(jì)劃書，明確QCC小組成員分工。

1.3.2 現(xiàn)狀把握及要因分析 2名內(nèi)鏡醫(yī)生腸鏡檢查，采用波士頓腸道評(píng)分量表（BBPS）觀察腸道準(zhǔn)備效果，腸道清潔度進(jìn)行評(píng)分結(jié)果，2019年3月19日—3月23對(duì)照組門診腸鏡檢查患者的腸道清潔度不合格率為23.4%（41/175）。根據(jù)腸道準(zhǔn)備不合格原因的累積百分比繪制柏拉圖（圖1），我院門診腸鏡檢查患者的腸道清潔度不合格主要集中在患者服藥依從性差（44%），患者慢性便秘（27%），高齡（7%）累積百分比為78%。

圖1 改善前腸道準(zhǔn)備不充分原因分析

全體圈員對(duì)通過(guò)對(duì)患者依從性差的改善重點(diǎn)進(jìn)行原因分析評(píng)分：非常重要5分，重要3分，不重要1分。繪制出魚骨圖，根據(jù)80/20原則，選出要因。見圖2，橢圓標(biāo)注為要因。

圖2 患者服藥依從性原因分析

1.3.3 目標(biāo)設(shè)定 本次QCC活動(dòng)，由8名圈員共同參與評(píng)分，共計(jì)25分，平均分3.1分，以滿分5分為100%圈能力計(jì)算，該次QCC活動(dòng)圈能力為62%。根據(jù)目標(biāo)計(jì)算公式[10]：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈員能力），得出目標(biāo)值為23.4%-（23.4%×78%×62%）=12.1%。

1.3.4 對(duì)策制定與組織實(shí)施 依據(jù)“二八法則”QCC小組成員運(yùn)用質(zhì)量環(huán)(PDCA)循環(huán)方法，針對(duì)患者服藥執(zhí)行力差，慢性便秘，護(hù)士宣教不到位，護(hù)士對(duì)患者用藥指導(dǎo)不全面和護(hù)士工作強(qiáng)度大、時(shí)間長(zhǎng)五個(gè)方面要因制定相應(yīng)整改措施。

（1）護(hù)士對(duì)患者用藥指導(dǎo)不全面：①轉(zhuǎn)變護(hù)士對(duì)健康教育的觀念，明確健康宣教的目的及重要性。②制作健康宣教內(nèi)容，加強(qiáng)不同層級(jí)護(hù)士健康宣教知識(shí)培訓(xùn)與考核。③低層級(jí)護(hù)士考核合格后方可進(jìn)行健康宣教。

（2）患者執(zhí)行力差，宣教不到位：①制作有針對(duì)性的健康宣教資料。②采取現(xiàn)場(chǎng)講解、分發(fā)健康宣教資料、觀看視頻講解、互聯(lián)網(wǎng)健康宣教等多種健康宣教方式。③選擇適合的健康宣教時(shí)間，讓患者在檢查前充分了解健康宣教內(nèi)容。④高層級(jí)護(hù)士指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士如何與患者交流。

（3）工作超負(fù)荷：①建立激勵(lì)機(jī)制，納入績(jī)效管理，實(shí)行多勞多得原則。②護(hù)士工作超負(fù)荷，在保證患者安全前提下實(shí)行彈性排班，降低護(hù)士工作量。

（4）慢性便秘：便秘患者提前一天預(yù)約并進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與處理

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

實(shí)施品管圈活動(dòng)后，診腸鏡檢查患者的腸道清潔度總分為9分134例，6～8分66例，3～5分28例，未出現(xiàn)0分；腸道準(zhǔn)備不合格28例，腸道準(zhǔn)備不合格率為12.3%（28/228），顯著低于品管圈活動(dòng)前23.4%（41/175）（P＜0.05）。腸道準(zhǔn)備改善后柏拉圖，見圖3。

品管圈團(tuán)隊(duì)在改善前后團(tuán)隊(duì)凝聚力、QCC手法運(yùn)用，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和組織協(xié)調(diào)能力等活動(dòng)成長(zhǎng)值都有明顯改善。見圖4。

圖4 改善前后品管圈團(tuán)隊(duì)能力雷達(dá)圖對(duì)比

3.討論

腸鏡檢查患者大部分為門診患者，既往研究顯示，門診腸鏡患者腸道準(zhǔn)備不合格率約15%～25.8%，大大影響了腸鏡檢查，腸道準(zhǔn)備有待于進(jìn)一步改善[11-12]。我院門診腸鏡檢查患者實(shí)行當(dāng)天預(yù)約當(dāng)天檢查制度，但只有預(yù)約時(shí)給予常規(guī)的腸道準(zhǔn)備用藥指導(dǎo)，患者在院外自行腸道準(zhǔn)備，沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)措施，導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備效果常不理想。由于門診病人的特殊性，醫(yī)護(hù)人員很難短時(shí)間內(nèi)了解患者，而常規(guī)的健康教育不能根據(jù)患者具體情況對(duì)患者實(shí)施有針對(duì)性的個(gè)體化健康教育，從而使患者某些影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的相關(guān)因素未能避免，進(jìn)而影響結(jié)腸鏡檢查診斷的準(zhǔn)確和效率。

我院2019年3月19日—3月23日門診結(jié)腸鏡患者腸道準(zhǔn)備不充分率達(dá)23.4%，其中主要原因?yàn)榛颊叻幰缽男圆?、慢性便秘、高齡，累積百分比為78%。Hautefeuille等通過(guò)影響腸鏡檢查因素進(jìn)行回歸分析，也顯示服藥依從性差及便秘是導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備不充分的危險(xiǎn)因素[13]。為了改善患者腸道清潔度確立“提高結(jié)腸鏡患者腸道清潔度”為主題后，進(jìn)行了現(xiàn)狀調(diào)查，通過(guò)設(shè)定目標(biāo)和查檢主要因素，制定對(duì)策和進(jìn)行效果確認(rèn)，品管圈活動(dòng)的開展，使2019年7月16日—2019年7月20日門診患者腸道準(zhǔn)備不充分率下降至12.3%。除了當(dāng)天預(yù)約當(dāng)天檢查制度的實(shí)施，針對(duì)慢性便秘患者預(yù)約至次日下午再行檢查，能有效改善了患者腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量[13]。

本文尚存在不足之處，腸道準(zhǔn)備的導(dǎo)泄劑為芒硝，未使用其他類型導(dǎo)泄劑，可能影響腸道準(zhǔn)備不充分率。但因品管圈活動(dòng)前后，腸道準(zhǔn)備處理因素相同，所以并不影響結(jié)果。不同種類導(dǎo)泄劑對(duì)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量是否用影響，此方面鮮有報(bào)道，未來(lái)可增加一名專業(yè)藥劑師入品管圈，完善腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)方案。

綜上所述，對(duì)于沒(méi)有接受過(guò)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)的門診腸鏡檢查患者，運(yùn)用科學(xué)合理的品管圈干預(yù)手段，可有效改善門診結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。