陳娟慧，陳燕萍，蒙昱妃，林紹英，陶艷玲

（1 深圳市龍崗中心醫(yī)院a.護(hù)理部；b.骨關(guān)節(jié)科；c.血透室；d.社康管理中心，廣東 深圳518116）

家庭訪視（home visit）被認(rèn)為是最直接有效的延續(xù)護(hù)理方式[1-2]。 隨著《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2017）版》等政策文件的頒布，社區(qū)家庭訪視流程、訪視內(nèi)容和訪視要求得到進(jìn)一步完善[3]。 我國社區(qū)家庭訪視以產(chǎn)后家庭訪視開展最為普遍[4]，其他疾病或群體的家庭訪視也在逐漸開展中， 例如老年慢性?。ㄖ饕歉哐獕?、糖尿病等）[5-6]，腹膜透析患者[7]和支氣管哮喘患者[8]等。 有研究發(fā)現(xiàn)，老年人對社區(qū)服務(wù)的需求最大，老年人希望得到健康咨詢、家庭護(hù)理、家庭康復(fù)、幫助配藥和電話探訪等社區(qū)服務(wù)[9]。 但目前我國社區(qū)家庭訪視護(hù)理現(xiàn)狀不容樂觀，主要問題體現(xiàn)在家庭訪談人員不足、 訪談人員素質(zhì)較低、行業(yè)管理欠規(guī)范等[10]，加之社區(qū)護(hù)士老年護(hù)理知識欠缺，專業(yè)人員匱乏[11]。 因此建立科學(xué)、系統(tǒng)的家庭訪視護(hù)理評估、評價、質(zhì)量控制工具成為社區(qū)護(hù)理管理者共同關(guān)注的問題。 現(xiàn)已有研究構(gòu)建了家庭訪視護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)[4，12]，但對社區(qū)護(hù)士缺乏相關(guān)的評價指標(biāo)。 本研究擬構(gòu)建社區(qū)護(hù)士對老年人家庭訪視的知信行評價指標(biāo)體系， 為評估和改善社區(qū)護(hù)士老年人家庭訪視工作能力提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 根據(jù)課題涉及領(lǐng)域選擇小組成員， 共5 名， 包括從事社區(qū)護(hù)理工作5 年以上的N4 級護(hù)士1 名，社區(qū)管理者1 名，醫(yī)院護(hù)理部主任1 名，護(hù)理碩士1 名和統(tǒng)計(jì)學(xué)碩士1 名。 負(fù)責(zé)函詢問卷的框架擬定、制作專家咨詢表、選擇咨詢專家、發(fā)放和收取咨詢表， 以及對2 輪專家咨詢的結(jié)果進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)、分析和修改。

1.2 形成社區(qū)護(hù)士對家庭訪視的知信行指標(biāo)框架

通過文獻(xiàn)分析[3，10，13-14]、半結(jié)構(gòu)式專家訪談（10 名社區(qū)高責(zé)護(hù)士和3 名社區(qū)管理者） 會議初步搜集社區(qū)護(hù)士家庭訪視護(hù)理知信行的具體指標(biāo)內(nèi)容。 訪談主題為“您覺得社區(qū)護(hù)士進(jìn)行家庭訪視時需要具備哪些知識？ ”“您覺得現(xiàn)今社區(qū)護(hù)士對待家庭訪視護(hù)理的態(tài)度是怎樣的？需要樹立怎樣的信念？”“您覺得現(xiàn)今社區(qū)護(hù)士家庭訪視護(hù)理整個流程做的如何？ 存在哪些問題及如何解決？ ” 初步擬定的一級指標(biāo)4項(xiàng)，即社區(qū)護(hù)士老年健康服務(wù)知識、社區(qū)護(hù)士家庭訪視護(hù)理知識、社區(qū)護(hù)士家庭訪視護(hù)理態(tài)度、社區(qū)護(hù)士家庭訪視行為；二級指標(biāo)12 項(xiàng)，即老年健康服務(wù)基礎(chǔ)知識、相關(guān)知識和社區(qū)管理知識，社區(qū)護(hù)士家庭訪視護(hù)理的評估與計(jì)劃知識、實(shí)踐知識和安全知識，社區(qū)護(hù)士對家庭訪視護(hù)理的心理認(rèn)知、 情感傾向和行為傾向， 社區(qū)護(hù)士家庭訪視前、 訪視中和訪視后行為；三級指標(biāo)96 項(xiàng)。

1.3 擬定專家函詢表 根據(jù)初步擬定的社區(qū)護(hù)士家庭訪視護(hù)理知信行指標(biāo)框架擬定專家函詢表，包括3 部分。 第1 部分為致專家信： 簡要說明研究內(nèi)容、目的及專家函詢的方法和返回方式等。第2 部分為專家基本信息，包括年齡、性別、職稱、學(xué)歷、工作年限和工作領(lǐng)域、 對研究問題的熟悉程度和專家判斷依據(jù)，專家判斷依據(jù)是專家自我評價其工作經(jīng)驗(yàn)、理論分析、 參考國內(nèi)外資料和直覺判斷對評價問卷的影響程度，分大、中、小3 個等級進(jìn)行評分，總分為1 分， 得分越高， 表示其對專家判斷的影響程度越大，分別賦值為：工作經(jīng)驗(yàn)（從事社區(qū)家庭訪視相關(guān)工作，且經(jīng)驗(yàn)豐富為0.5 分，社區(qū)家庭訪視經(jīng)驗(yàn)中等為0.4 分， 未從事過社區(qū)家庭訪視工作為0.3 分）；理論分析 （評價問卷主要依據(jù)相關(guān)理論分析為0.3分，評價問卷部分依據(jù)相關(guān)理論分析為0.2 分，評價問卷較少依據(jù)相關(guān)理論分析為0.1 分）；參考國內(nèi)外資料（評價問卷主要依據(jù)國內(nèi)外相關(guān)資料為0.1 分，評價問卷部分依據(jù)國內(nèi)外相關(guān)資料為0.1 分， 評價問卷較少依據(jù)國內(nèi)外相關(guān)資料為0.05 分）和直覺判斷（評價問卷主要依據(jù)直覺判斷為0.1 分，評價問卷部分依據(jù)直覺判斷為0.1 分， 評價問卷較少依據(jù)直覺判斷為0.05 分）。 專家熟悉程度分為熟悉、 比較熟悉、一般、不太熟悉和不熟悉，分別賦值為1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。第3 部分為專家評分表：包括一、二、三級共112 項(xiàng)指標(biāo)。 評分表由指標(biāo)名稱、指標(biāo)釋義、重要程度評分和修改意見組成。

1.4 選擇函詢專家 2019 年2 月，采用目的抽樣法選取廣東省從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、臨床護(hù)理管理、護(hù)理教育的15 名專家為函詢對象。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有副高級及以上職稱在其專業(yè)領(lǐng)域工作10 年以上；（2）本科及以上學(xué)歷；（3）自愿參與本研究，有積極性。 2 輪咨詢專家人員相同，深圳12 名，廣州2 名，佛山1 名，均為女性，年齡41～57（45.69±3.88）歲；工作年限（25.92±3.90）年；本科14 名，博士1 名；副主任護(hù)師9 名，主任護(hù)師5 名，副教授1 名；從事社區(qū)護(hù)理8 名，老年護(hù)理2 名，護(hù)理管理2 名，護(hù)理教育與臨床護(hù)理各1 名。

1.5 預(yù)咨詢 組織課題組成員會議，在5 名課題組成員中進(jìn)行預(yù)咨詢。 主要判斷咨詢內(nèi)容表格設(shè)置是否符合要求、語言描述是否恰當(dāng)、各級指標(biāo)的維度和內(nèi)容是否合理，最終形成專家咨詢表。

1.6 正式咨詢 通過預(yù)咨詢，排除格式、原則性的大錯誤后，2019 年2 月10 日通過電子郵件的形式發(fā)放第1 輪專家咨詢問卷， 問卷?xiàng)l目采用Likert 5級評分法，專家需要對條目的重要性進(jìn)行評分，根據(jù)很重要、比較重要、一般重要、不太重要及不重要分級，對應(yīng)賦予分值為5 分、4 分、3 分、2 分及1 分。 此外，每個條目加備注欄，以供專家評價每個條目時提出相應(yīng)的修改意見及陳述修改的理由。 根據(jù)第1 輪專家提出的修改意見， 經(jīng)研究小組成員討論后進(jìn)行修改和完善，形成第2 輪咨詢表。 2 輪專家咨詢均在2 周內(nèi)完成。 指標(biāo)篩選和意見采納標(biāo)準(zhǔn)：將各級指標(biāo)的算術(shù)平均數(shù)按得分高低進(jìn)行排列， 將排列在后20%的指標(biāo)和變異系數(shù)＞0.20 的指標(biāo)篩除[15]。 專家意見采納：對≥2 名專家提出的意見建議予以采納，對僅有1 名專家提出的意見， 經(jīng)研究小組討論是否采納。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 對咨詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和描述。 各級指標(biāo)的重要性評分采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示， 專家對各指標(biāo)的認(rèn)同一致性協(xié)調(diào)程度使用變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示。 問卷的信度采用內(nèi)部一致性檢驗(yàn)。 P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極性與權(quán)威性 專家積極系數(shù)用問卷的有效回收率來表示， 第1 輪專家咨詢發(fā)放問卷15 份，回收有效問卷15 份，有效回收率為100%；第2 輪專家咨詢發(fā)放問卷15 份，回收有效問卷15 份，有效回收率也為100%。專家權(quán)威程度（Cr）由2 個因素決定，一個是專家對調(diào)查問題的熟悉程度（Cs），另一個是專家對指標(biāo)做出判斷的依據(jù)（Ca），計(jì)算公式為Cr=（Ca+Cs）/2。 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，第1 輪專家咨詢問卷的熟悉系數(shù)、判斷系數(shù)、權(quán)威系數(shù)分別為0.787、0.903、0.845；第2 輪專家咨詢問卷的熟悉系數(shù)、判斷系數(shù)、權(quán)威系數(shù)分別為0.787、0.903、0.845。 2 輪專家權(quán)威系數(shù)均大于0.700，表示專家權(quán)威程度高，結(jié)果可靠[16]。2.2 專家意見的協(xié)調(diào)程度 專家協(xié)調(diào)系數(shù)指所有專家對問卷?xiàng)l目評價時存在的分歧程度，取值在0-1 之間，值越大表示和諧程度越好，2 輪函詢后，第2輪專家對二、 三級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.303、0.195，經(jīng)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），表明專家對函詢內(nèi)容有較高的一致性。 2 輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)見表1。

2.3 專家咨詢結(jié)果 第1 輪專家咨詢后，根據(jù)指標(biāo)篩選和專家意見采納標(biāo)準(zhǔn)，刪除了1 項(xiàng)二級指標(biāo)，即社區(qū)護(hù)士老年健康服務(wù)基礎(chǔ)知識，共刪除了27 項(xiàng)三級指標(biāo)。 二級指標(biāo)“老年健康服務(wù)相關(guān)知識”修改為“老年健康服務(wù)保健相關(guān)知識”。補(bǔ)充了4 個條目，即“現(xiàn)工作場所”、“社康中心應(yīng)每年為轄區(qū)內(nèi)65 歲以上老人做一次中醫(yī)體質(zhì)辨識”、“攜帶必要的防身物品：防狼棒等”、“3 d 內(nèi)進(jìn)行電話回訪”。 共對18 項(xiàng)三級指標(biāo)進(jìn)行了詞語修整。 一、二、三級指標(biāo)的變異系數(shù)分別為0.056～0.141，0～0.219，0～0.197。

表1 2 輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

第2 輪專家咨詢后，把條目“E2-10 操作后妥當(dāng)處理污物，洗手，醫(yī)療廢物帶回處置”和“E3-1 訪視結(jié)束回到社康中心后， 會對所有使用的物品進(jìn)行處理，補(bǔ)充訪視包內(nèi)的物品”合并成一個條目。 對一、二、三級指標(biāo)無修改和刪除，專家意見統(tǒng)一，最終形成了包含3 項(xiàng)一級指標(biāo)，11 項(xiàng)二級指標(biāo)，73 項(xiàng)三級指標(biāo)的社區(qū)護(hù)士老年人家庭訪視護(hù)理知信行評價指標(biāo)體系，詳見表2。

表2 社區(qū)護(hù)士對老年人家庭訪視的知信行評價指標(biāo)、變異系數(shù)及權(quán)重

續(xù)表2

3 討論

3.1 社區(qū)護(hù)士對老年人家庭訪視的知信行評價指標(biāo)體系科學(xué)合理，具有較高的創(chuàng)新性和可靠性本研究社區(qū)護(hù)士家庭訪視護(hù)理知信行指的是社區(qū)護(hù)士對家庭訪視護(hù)理的相關(guān)知識、態(tài)度與行為。家庭訪視是最直接有效的延續(xù)護(hù)理方式[2]，關(guān)于延續(xù)護(hù)理知信行的調(diào)研多見，研究對象有臨床護(hù)士[17-18]、社區(qū)護(hù)士等[19]。 很多研究把家庭訪視作為一種干預(yù)措施，主要應(yīng)用于社區(qū)老年慢性病患者和居家失能老人的管理[20-21]，但缺少家庭訪視護(hù)理知信行調(diào)研，由于實(shí)施家庭訪視的主體是社區(qū)護(hù)士， 加之對社區(qū)服務(wù)需求最大的人群是老年人[9]，所以本研究構(gòu)建社區(qū)護(hù)士對老年人家庭訪視的知信行問卷具有一定創(chuàng)新性和符合社會趨勢。

本研究2 輪專家的應(yīng)答率均為100%， 說明專家參與的積極性很高。 本研究的15 名專家涉及多個相關(guān)領(lǐng)域，即社區(qū)護(hù)理、老年護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育和臨床護(hù)理領(lǐng)域，與本研究主題高度相關(guān)的領(lǐng)域?qū)＜艺急?7%（10/15）。在職稱結(jié)構(gòu)上，100%專家是高級職稱 （其中正高級職稱占33%）；15 名專家的工作年限均超過20 年，超過25 年占80%（12/15）。2 輪專家權(quán)威程度較高（均為0.845）。2 輪函詢后指標(biāo)整體的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.197（P＜0.001），專家對各級指標(biāo)的判斷程度趨于一致，研究結(jié)果可靠。

3.2 社區(qū)護(hù)士對老年人家庭訪視的知信行評價指標(biāo)體系內(nèi)容全面，凸顯了社區(qū)老年人家庭訪視的特色，具有實(shí)用性 本研究基于知信行理論構(gòu)建評價指標(biāo)體系， 涵蓋了社區(qū)護(hù)士實(shí)施老年家庭訪視護(hù)理應(yīng)具備的知識、態(tài)度與行為。

知識層面包括老年健康服務(wù)知識和老年家庭訪視護(hù)理知識。 老年健康服務(wù)知識分老年健康服務(wù)保健相關(guān)知識和社區(qū)健康管理知識。 前者包括老年人常見健康問題、防跌倒、運(yùn)動、用藥和防誤吸等知識； 后者指老年人在社區(qū)可獲取的醫(yī)療服務(wù)，例如疫苗注射、骨質(zhì)疏松篩查、健康體檢和中醫(yī)體質(zhì)辨識等知識。 老年健康服務(wù)知識二級指標(biāo)的變異系數(shù)為0.056、三級指標(biāo)重要性評分在4.46～4.85 分，專家評分一致性高，說明這些內(nèi)容涵蓋了老年家訪所需了解的知識。

老年家庭訪視護(hù)理知識包括評估與計(jì)劃、實(shí)踐和安全知識。其二級指標(biāo)的變異系數(shù)為0.056、三級指標(biāo)重要性評分在4.54～4.85 分。 家訪前需要了解評估哪些內(nèi)容（訪視疾病、被訪視者及其照護(hù)者、社區(qū)資源和有無后備人員等），需要做哪些計(jì)劃（訪視目的、程序、方案等）。家訪中具體操作的主要事項(xiàng)，例如攜帶工作證、尊重家庭習(xí)慣、護(hù)理計(jì)劃告知、洗手、垃圾分類、傾聽訪視對象談話技巧、訪視記錄方法、醫(yī)療廢物處理和訪視包物品補(bǔ)充等。 安全知識主要強(qiáng)調(diào)家訪遇到特殊情況時的處理。這部分知識同樣適用于社區(qū)護(hù)士對其他人群的家庭訪視，考慮失能老年人，增加了對主要照護(hù)者的評估與實(shí)踐知識。

態(tài)度層面包括心理認(rèn)可、 情感傾向和行為傾向。 心理認(rèn)可是指護(hù)士認(rèn)可家庭訪視的好處，例如提升居民滿意度、減少醫(yī)療衛(wèi)生成本等；情感傾向指護(hù)士對家庭訪視的接受程度，例如是否愿意接受老年家庭訪視的相關(guān)培訓(xùn)、是否愿意保守家訪秘密等。 行為傾向指護(hù)士是否愿意實(shí)施家庭訪視，以及愿意如何實(shí)施家庭訪視。態(tài)度層面二級指標(biāo)的變異系數(shù)在0.141～0.219、三級指標(biāo)重要性評分在4.54～5.00 分，專家評分一致性高。有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國護(hù)士對老年人使用健康服務(wù)資源擁有積極的態(tài)度，60%護(hù)士同意自己喜歡護(hù)理老年人[22]，認(rèn)為老年人應(yīng)該得到社區(qū)健康服務(wù)，例如癌癥篩查（如前列腺癌）、戒煙支持、體質(zhì)量管理、足病治療、助聽服務(wù)等。 護(hù)士喜歡老年家庭訪視，并愿意接受相關(guān)培訓(xùn)和工作，能促進(jìn)護(hù)士老年家訪知識的獲取，也會提高護(hù)士老年人家庭訪視時的質(zhì)量，提高居民對家訪的滿意度。

行為層面按照家訪前、中、后時間順序設(shè)計(jì)，貫穿家訪時的每個細(xì)節(jié)，包括家訪前準(zhǔn)備工作（訪視家庭評估、用物準(zhǔn)備、制定計(jì)劃、預(yù)案等）；家訪時具體細(xì)節(jié)（介紹自己、核對身份、綜合評估、調(diào)整計(jì)劃、健康指導(dǎo)、記錄、預(yù)約、尊重習(xí)俗、時間控制等）；訪視后收尾（醫(yī)療廢棄物處理、記錄整理、評價效果和電話回訪等）。 行為層面二級指標(biāo)的變異系數(shù)在0.000～0.077、三級指標(biāo)重要性評分在4.05～5.00 分，專家評分一致性高。 本研究在行為層面按照護(hù)理程序的理論框架設(shè)計(jì)，從評估、計(jì)劃、實(shí)施、評價四步驟進(jìn)行，有助于家庭訪視規(guī)范化。 有研究對社區(qū)老年高血壓患者應(yīng)用護(hù)理程序的工作方法進(jìn)行家庭訪視， 發(fā)現(xiàn)能有效增強(qiáng)老年高血壓患者健康信念， 提高患者健康知識水平，改善患者健康行為，提高家訪質(zhì)量與效果[23]。

3.3 本研究不足 本研究不足有3 點(diǎn)：（1）本研究咨詢的專家僅抽選深圳、廣州地區(qū)，專家的地域局限性可能導(dǎo)致構(gòu)建的知信行評價指標(biāo)不適用其他地區(qū)； （2）本研究研發(fā)的評價指標(biāo)體系屬于普適化老年人家庭訪視測評工具， 知識層面未納入老年病種相關(guān)知識，缺乏?？菩裕ㄗh未來研究可以從老年常見慢性病入手，細(xì)化、?？苹藴y評工具。 （3）本研究評價指標(biāo)體系的行為層面基于護(hù)理程序理論思想涵蓋家訪的具體細(xì)節(jié)，但未規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化家訪語言，希望后續(xù)研究可以設(shè)計(jì)針對不同人群、不同病種的家庭訪視標(biāo)準(zhǔn)化家訪語言。