任中豪 徐麗妍 楊凱麗 范棋 任勝衛(wèi) 趙東卿

圓錐角膜是一種以角膜中央及旁中央突起為特點(diǎn)，伴突起區(qū)角膜基質(zhì)變薄的疾病[1]。圓錐角膜會導(dǎo)致不規(guī)則散光、視力下降以及淚膜質(zhì)量下降，并顯著影響患者的生活質(zhì)量[2]；其發(fā)病率為0.2%～2.3%[3]。早期圓錐角膜的規(guī)則散光可通過框架眼鏡矯正，對于不規(guī)則散光的中重度圓錐角膜患者，框架眼鏡不再適用，此時角膜接觸鏡及手術(shù)成為患者恢復(fù)視力的最佳選擇[4]。角膜接觸鏡可減少角膜表面的不規(guī)則性，并為視覺系統(tǒng)產(chǎn)生一個新的規(guī)則的前表面[5]。硬性透氣性角膜接觸鏡(rigid gas-permeable contact lense，RGPCL)透氣性好、安全性高，可矯正不規(guī)則散光，能顯著改善圓錐角膜患者的視覺質(zhì)量[6]，已成為矯正圓錐角膜患者視力的主要方式。基于雙通道原理的視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)II(optical quality analysis system II,OQAS-II)可量化及分析眼內(nèi)散射和光學(xué)像差對人眼的綜合影響，具有客觀、快速、全面、重復(fù)性好等特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于屈光手術(shù)后視覺質(zhì)量的分析[7]。本研究應(yīng)用OQAS-II對配戴RGPCL的輕中度圓錐角膜患者進(jìn)行客觀視覺質(zhì)量評估，探討RGPCL對該類患者視覺質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年12月至2019年6月在河南省人民醫(yī)院門診確診為輕中度圓錐角膜的患者20例25眼，其中男16例、女4例；均行裂隙燈顯微鏡檢查、主覺驗(yàn)光，檢測患者框架眼鏡最佳矯正視力、配戴RGPCL后矯正視力，并行角膜地形圖檢查、眼軸長度及眼壓測量。患者年齡為16～34(22.8±4.7)歲，等效球鏡度為-10～0(-4.6±2.4) D，角膜散光度為-6～0(-2.1±1.9) D，框架眼鏡最佳矯正視力為0.6～1.0(0.82±0.15)，配戴RGPCL后矯正視力為0.6～1.0(0.91±0.12)，Ksteep為42.44～52.00(46.73±2.63) D，Kflat為41.40～47.36(44.15±1.42) D，Kmean為42.26～49.10(45.44±1.90) D，角膜最薄點(diǎn)厚度為392～550(470.5±44.2)μm，眼軸長度為24.0～26.3(25.15±0.71)mm，眼壓為8.6～18.0(12.77±2.35)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。

1.2 患者納入與排除標(biāo)準(zhǔn)輕中度圓錐角膜的診斷依據(jù)及分期參考全球圓錐角膜專家共識[8]及圓錐角膜評分標(biāo)準(zhǔn)(KSS)[9](Ksteep<45 D為輕度，45 D≤Ksteep≤52 D為中度，Ksteep>52 D為重度)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有近視、散光史;(2)框架眼鏡最佳矯正視力及配戴RGPCL后矯正視力均≥0.6;(3)裂隙燈顯微鏡下至少1項(xiàng)體征陽性(角膜基質(zhì)變薄、向前錐狀膨隆、Fleischer環(huán)、Vogt線);(4)角膜后表面抬高≥16 μm;(5)雙眼角膜中央前表面屈光度差值>1 D;(6)Ksteep≤52 D。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有其他眼部急性、進(jìn)行性合并癥;(2)伴有全身系統(tǒng)性疾病;(3)有眼部感染史及角膜云翳、瘢痕;(4)有眼部手術(shù)史。受檢者均自愿參加本研究，本研究遵循《赫爾辛基宣言》所要求的倫理學(xué)原則，患者均簽署知情同意書。

1.3 RGPCL鏡片及其配適狀態(tài)的檢查本研究中輕中度圓錐角膜患者均配戴雙非球面設(shè)計RGPCL(日本Menicon 公司)，鏡片材料采用硅氧烷苯乙烯與氟甲基丙烯酸酯等共聚物的高分子材料制成，折射率為1.439，光透過率≥90%。由專業(yè)驗(yàn)配人員根據(jù)“三點(diǎn)接觸”式原則，即鏡片與圓錐的錐頂、鼻側(cè)和顳側(cè)中周部三點(diǎn)輕輕接觸,這種配適關(guān)系有利于鏡片的穩(wěn)定和增加戴鏡舒適度。用熒光素進(jìn)行染色后，在裂隙燈顯微鏡鈷藍(lán)光下觀察鏡片下淚液的分布，評估配適狀態(tài)，并照相顯示RGPCL的靜態(tài)配適；應(yīng)用Visante Omni前節(jié)OCT (德國 Zeiss 公司)對配戴RGPCL的患者進(jìn)行眼前節(jié)成像分析，通過眼前節(jié)OCT測量光學(xué)區(qū)上鏡片下與角膜前表面間的淚膜厚度，進(jìn)一步驗(yàn)證RGPCL的靜態(tài)配適狀態(tài)。所有患者均為日戴鏡方法(每天配戴10～14 h)。

1.4 視覺質(zhì)量參數(shù)的檢測采用OQAS-II(西班牙 Visiometrics 公司)對配戴RGPCL前的輕中度圓錐角膜患者進(jìn)行各視覺質(zhì)量參數(shù)及19.5 s內(nèi)不瞬目情況下淚膜散射指數(shù)(tear film objective scatter index,TF-OSI)進(jìn)行檢測。本研究由技術(shù)熟練的同一位操作者依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)操作程序完成檢測，視覺質(zhì)量參數(shù)包括正常瞬目下客觀散射指數(shù)(objective scatter index,OSI)、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(modulation transfer function cut off frequency,MTFcut off)、斯特列爾比(strehl ratio,SR)，三種模擬對比度(OV100%、OV20%、OV9%)下視力及19.5 s內(nèi)不瞬目情況下TF-OSI。將OQAS-II默認(rèn)瞳孔直徑設(shè)定為4 mm，+5.00～-8.00 D內(nèi)的球面屈光矯正由儀器自行代償完成，超過-0.5 D的柱形屈光不正采用外插軸向正確的散光鏡片進(jìn)行矯正。測量在暗室中進(jìn)行，暗適應(yīng)10 min以獲得自然狀態(tài)下最大瞳孔，調(diào)整好患者的頭位及眼位，使被測眼清晰聚焦于屏幕，保證瞳孔位于中央。然后進(jìn)行客觀驗(yàn)光，儀器在自動對焦過程中選出視網(wǎng)膜成像最清晰時對應(yīng)的屈光度數(shù)，然后依次選擇Scatter meter、Tear Film Analysis模式進(jìn)行測量。Scatter meter模式測量3次，每次間隔5 min，以獲得OSI、MTFcut off、SR、OV100%、OV20%、OV9%值，最終結(jié)果取平均值。Tear Film Analysis模式測量1次，以獲得TF-OSI值?；颊吲浯鱎GPCL 1個月后門診復(fù)查，確認(rèn)患者在RGPCL配適狀態(tài)下，再次按上述方法測量患者在配戴RGPCL情況下的視覺質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)性的參數(shù)采用配對資料t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)性的采用Wilcoxin符號秩和檢驗(yàn)；比較配戴RGPCL前及配戴RGPCL 1個月后各視覺質(zhì)量參數(shù)有無差異。利用Pearson相關(guān)分析法分析配戴RGPCL前及配戴1個月后各視覺質(zhì)量參數(shù)與角膜前表面中央3 mm光學(xué)區(qū)Ksteep的相關(guān)性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 配戴RGPCL前與配戴1個月后患者各視覺質(zhì)量參數(shù)的比較輕中度圓錐角膜患者配戴RGPCL前與配戴1個月后各視覺質(zhì)量參數(shù)的比較見表1。由表1可知：配戴RGPCL前與配戴1個月后相比，OSI明顯降低，MTFcut off、SR、OV100%、OV20%、OV9%均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。配戴RGPCL前與配戴1個月后相比，TF-OSI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 配戴RGPCL前與配戴1個月后的患者各視覺質(zhì)量參數(shù)變化情況

2.2 配戴RGPCL前與配戴1個月后患者各視覺質(zhì)量參數(shù)與Ksteep的相關(guān)性輕中度圓錐角膜患者配戴RGPCL前及配戴1個月后各視覺質(zhì)量參數(shù)與Ksteep的相關(guān)性見表2。由表2可知：配戴RGPCL前，OSI及TF-OSI與Ksteep均呈正相關(guān)，MTFcut off、SR、OV100%、OV20%、OV9%與Ksteep均呈負(fù)相關(guān)(均為P<0.05)；配戴RGPCL 1個月后，除TF-OSI與Ksteep呈正相關(guān)(P<0.05)外，OSI、MTFcut off、SR、OV100%、OV20%、OV9%與Ksteep均無相關(guān)性(均為P>0.05)。

表2 配戴RGPCL前及配戴1個月后患者各視覺質(zhì)量參數(shù)與Ksteep的相關(guān)性

3 討論

影響視覺質(zhì)量的三大要素有散射、衍射、波前像差[10]。目前，客觀評價圓錐角膜患者配戴RGPCL后的視覺質(zhì)量的變化多局限在波前像差[11]，而散射同樣對視覺質(zhì)量起重要作用[12]。基于雙通道技術(shù)的OQAS-II是目前領(lǐng)先的能對視覺質(zhì)量進(jìn)行客觀、量化、綜合、準(zhǔn)確分析的光學(xué)設(shè)備，它能直接采集點(diǎn)光源在視網(wǎng)膜的成像，可將散射及像差對成像質(zhì)量的影響進(jìn)行綜合分析，從而更全面地反映視覺質(zhì)量。與傳統(tǒng)主觀的視覺質(zhì)量檢查方法(如視力及對比敏感度)相比，該檢查對患者的認(rèn)知、配合程度和主觀感受依賴性低，檢查結(jié)果客觀準(zhǔn)確；與波陣面像差相比，該檢查能全面客觀地量化眼睛整體光學(xué)成像質(zhì)量，并避免了波陣面像差檢查對眼內(nèi)散射、衍射的忽視和對患者成像質(zhì)量的高估[13]；且OQAS-II在臨床前期的圓錐角膜患者評價中具有良好的可重復(fù)性[14]。本次我們應(yīng)用OQAS-II綜合評估輕中度圓錐角膜患者配戴RGPCL前后的視覺質(zhì)量，從而使臨床醫(yī)師更全面了解患者配戴RGPCL前后的視功能，對臨床具有一定的指導(dǎo)意義。

角膜表面的不規(guī)則性與波前像差和散射相關(guān)，散射可引起視覺質(zhì)量下降[12]。OSI反映了屈光介質(zhì)的透明度和各界面的光滑度。Martínezroda等[15]研究發(fā)現(xiàn)，18～30歲的健康人眼OSI為0.38±0.19，正常上限為0.75；一般認(rèn)為OSI在2以下為眼散射值較低。Leonard等[16]報道了圓錐角膜患者的OSI為5.85±0.98，且OSI值可作為一個臨床有意義的參數(shù)對圓錐角膜的嚴(yán)重性進(jìn)行分期，并可直接評估圓錐角膜患者的視覺質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，輕中度圓錐角膜患者配戴RGPCL 1個月后，其OSI值較配戴前明顯降低。角膜的形態(tài)、病理改變及角膜手術(shù)均會對散射產(chǎn)生影響。炎癥、水腫、術(shù)后及傷口愈合的過程均可導(dǎo)致角膜超微結(jié)構(gòu)改變，從而導(dǎo)致角膜透明度降低，瘢痕形成，引起眼內(nèi)散射增加[17]。膠原纖維有序的排列、膠原纖維密度和直徑與角膜的透明度密切相關(guān)[18]。Bitirgen等[19]通過共聚焦顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)，配戴RGPCL的圓錐角膜患者與未配戴過RGPCL的患者相比，其角膜上皮細(xì)胞及角膜前基質(zhì)細(xì)胞顯著較少。RGPCL鏡片的后表面通過與角膜前表面形成淚液鏡,在角膜與鏡片之間重塑圓滑的光學(xué)切面,可有效矯正角膜的不規(guī)則散光，并可消除框架眼鏡矯正時產(chǎn)生的像差、畸變等缺點(diǎn),從而改善成像質(zhì)量[20]。這些均可能是導(dǎo)致本研究中輕中度圓錐角膜患者配戴RGPCL 1個月后其OSI值下降的原因。

MTF是指不同空間頻率下像與物對比度之間的差異，即視網(wǎng)膜上所成像與實(shí)際物的對比度的比值。在OQAS-II檢測中，將MTF為0.01時對應(yīng)的空間頻率設(shè)定為MTFcut off,表示人眼MTF曲線在空間頻率處于該頻率時，就會達(dá)到分辨率極限，即MTFcut off 趨向于零。因此MTFcut off值越高，視覺質(zhì)量越好。SR是指在相同光闌直徑時實(shí)際光學(xué)系統(tǒng)(有像差)所成的像與理想完美光學(xué)系統(tǒng)(無像差)的理想高斯像點(diǎn)之間的光強(qiáng)度之比。SR數(shù)值也可以認(rèn)為是MTF曲線下的面積。角膜前后曲率的變化、光學(xué)區(qū)高階像差和角膜組織學(xué)變化等均能影響MTFcut off。本研究結(jié)果顯示，輕中度圓錐角膜患者在配戴RGPCL 1個月后，MTFcut off及SR值均明顯高于配戴RGPCL前，表明配戴RGPCL后可明顯提高患者的視覺質(zhì)量。對圓錐角膜患者來說，引起光學(xué)質(zhì)量下降的主要原因是高階像差的增加[21]，對比敏感度的丟失也源于高階像差的增高[22]。Negishi等[23]研究發(fā)現(xiàn)，圓錐角膜患者眼內(nèi)存在的高階像差遠(yuǎn)高于正常人，盡管矯正視力較好，但由于殘余高階像差的存在，使圓錐角膜患者配戴RGPCL后的視覺質(zhì)量仍低于配戴RGPCL或未配戴過RGPCL的正常人。垂直彗差和總的均方根像差是檢測圓錐角膜最好的像差指數(shù)[24]。石迎輝等[25]研究發(fā)現(xiàn)，配戴RGPCL可以通過降低圓錐角膜眼波陣面像差總的均方根值達(dá)到改善患者視覺質(zhì)量的目的。然而，Shokrollahzadeh等[26]發(fā)現(xiàn)，角膜像差在圓錐角膜患者配戴RGPCL 3個月后未發(fā)生明顯改變，其原因可能為配戴RGPCL后相關(guān)的像差改變?nèi)Q于其基線像差和角膜形態(tài)[27]。因此，輕中度圓錐角膜患者長期配戴RGPCL的視覺質(zhì)量改善效果有待進(jìn)一步探討。

OV100%、OV20%、OV9%分別為對比度為100%、20%、9%時的視力，OQAS-II測得的對比度視力與主觀視力不同，前者只涉及人眼的光學(xué)系統(tǒng)，而不受視網(wǎng)膜及神經(jīng)系統(tǒng)的影響，為單純的光學(xué)視力。OV100%、OV20%、OV9%分別對應(yīng)白天、黃昏和夜間的光學(xué)視力。高彥等[28]采用多功能視力測量儀發(fā)現(xiàn)完成期圓錐角膜患者配戴RGPCL后在100%、25%、10%、5%四種不同對比度下的矯正視力均優(yōu)于配戴框架眼鏡視力，尤其是在低對比度下，RGPCL可顯著提高患者的視力及視覺質(zhì)量。Jinabhai等[29]研究結(jié)果表明，圓錐角膜患者停戴RGPCL 1周后與配戴前相比，其高對比度下視力及低對比度下視力均明顯降低。本研究結(jié)果顯示，輕中度圓錐角膜患者在配戴RGPCL 1個月后，三種對比度下視力均明顯高于配戴前，表明輕中度圓錐角膜患者配戴RGPCL后在不同環(huán)境下的視覺質(zhì)量均得到了提高。

Carracedo等[30]研究發(fā)現(xiàn)，圓錐角膜患者與正常人相比，淚液分泌量減少，淚膜破裂時間減少，角膜染色范圍增加，且配戴RGPCL的圓錐角膜患者表現(xiàn)出更明顯的干眼癥狀，更低的Schirmer評分和更短的淚膜破裂時間。OQAS-II可從視覺功能方面把淚膜作為光學(xué)介質(zhì)進(jìn)行分析，能夠客觀、快速、無創(chuàng)地檢查淚膜變化情況。淚膜組成結(jié)構(gòu)的改變可引起散射的變化，從而導(dǎo)致OSI的變化。由于短期內(nèi)人眼的屈光介質(zhì)(角膜、晶狀體)相對穩(wěn)定，20 s內(nèi)OSI的動態(tài)變化主要來源于淚膜光學(xué)質(zhì)量的變化，TF-OSI和OSI曲線的敏感度高，在臨床上尤其適合早期干眼的篩查與診斷。一般來說，TF-OSI如果在0.6～1.2之間，為臨界干眼；大于1.2可診斷為干眼。本研究結(jié)果顯示，配戴RGPCL前與配戴1個月后TF-OSI未發(fā)生明顯改變，表明輕中度圓錐角膜患者短期內(nèi)配戴RGPCL不會加重患者本身潛在的干眼癥狀。這可能與本研究所納入的患者病情較輕，配戴RGPCL時間較短有關(guān)，其長期配戴結(jié)果仍需進(jìn)一步探討。

Ye等[14]報道，與正常眼相比臨床前期的圓錐角膜患者M(jìn)TFcut off、SR、OV100%、OV20%、OV9%顯著降低，表明臨床前期的圓錐角膜患者視覺質(zhì)量下降。角膜表面的不對稱性及不規(guī)則性可代表視覺的高階像差[8]。本研究通過探索Ksteep與各視覺質(zhì)量參數(shù)的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，輕中度圓錐角膜患者配戴RGPCL前各視覺質(zhì)量參數(shù)與Ksteep均具有一定相關(guān)性；其中MTFcut off與Ksteep呈負(fù)相關(guān),配戴1個月后，MTFcut off 與Ksteep無相關(guān)性；表明隨著圓錐角膜的進(jìn)展，患者視覺質(zhì)量下降，配戴RGPCL可顯著改善患者的視覺質(zhì)量。