王慧嫻 李文靜 孫秋萍 高曉唯

中心孔型植入式透鏡(implantable collamer lens，ICL)具有良好的安全性、穩(wěn)定性及可預(yù)測性[1-3]，越來越受到患者的青睞。急性高眼壓是ICL植入術(shù)后早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其常見原因?yàn)镮CL選擇過大、拱高過高以及手術(shù)中黏彈劑殘留[4]。拱高是評價(jià)ICL植入術(shù)后一個(gè)重要的安全性指標(biāo)，拱高過高引起虹膜前移，易發(fā)生瞳孔阻滯，從而導(dǎo)致眼壓增高甚至虹膜功能失常。目前國內(nèi)外許多研究人員十分關(guān)注影響拱高的相關(guān)因素，也對如何獲得理想拱高進(jìn)行了探討[5-8]，但是術(shù)后仍存在相當(dāng)比例的非理想拱高患者。本研究探討植入前免黏彈劑單切口中心孔型ICL植入術(shù)以及不同術(shù)后拱高對患者術(shù)后早期高眼壓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料為回顧性病例分析。收集2017年2月至2018年7月在我院就診，接受植入前免黏彈劑單切口中心孔型ICL植入術(shù)且隨訪資料齊全的近視患者74例145眼的臨床資料。按照術(shù)后OCT測量的拱高大小分為低拱高組[100～250(186.2±35.7)μm]、中拱高組[>250～750(483.3±109.1)μm]和高拱高組[>750～900(816.9±36.7)μm]；其中低拱高組24例47眼，男11例21眼，女13例26眼；中拱高組31例60眼，男14例28眼，女17例32眼；高拱高組19例38眼，男10例20眼，女9例18眼。本研究所有患者均植入STAAR公司生產(chǎn)的EVO Visian ICL。術(shù)前3組患者年齡、球鏡度、柱鏡度、等效球鏡度、角膜厚度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，具有可比性。高拱高組患者白到白距離高于其他兩組。見表1。

表1 各組患者術(shù)前一般資料

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～45歲；(2)屈光度數(shù)穩(wěn)定2 a以上；(3)前房深度≥ 2.8 mm，排除淺前房、窄房角，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度≥2000個(gè)·mm-2；(4)術(shù)前眼壓<21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；(5)術(shù)前對手術(shù)有合理的預(yù)期值且充分理解手術(shù)可能的并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)瞳孔直徑>7.5 mm；(2)合并其他眼部疾?。?3)屬于瘢痕體質(zhì)或患有全身膠原性疾病等；(4)術(shù)前患有原發(fā)性青光眼及各種原因引起的眼壓>21 mmHg。

1.3 方法

1.3.1 檢查方法所有患者均于術(shù)前進(jìn)行常規(guī)眼科檢查。使用裂隙燈顯微鏡(日本TOPCON 公司)行眼前節(jié)、眼后節(jié)檢查，非接觸性眼壓計(jì)(日本TOPCON 公司)測量眼壓，自動電腦驗(yàn)光儀(日本NIDEK 公司)測量患者球鏡度、柱鏡度，角膜地形圖Pentacam(德國OCULUS公司)測量白到白距離、角膜厚度、前房深度、前房角，OCT(德國Cirrus公司)行黃斑、視盤、房角檢查，超聲生物顯微鏡(中國W-3200 UBMScan)測量拱高、前房角。

使用德國蔡司Cirrus HD-OCT 5000獲取患者術(shù)后拱高。囑被檢查者取坐位，下頜置于下頜托上，調(diào)整眼部位置，受檢者注視瞄準(zhǔn)光，調(diào)整焦距直到虹膜明確對焦，使用控件進(jìn)行粗調(diào)，移動下頜托，直到人工晶狀體與自身晶狀體同時(shí)出現(xiàn)在視野中為止，將掃描界面對準(zhǔn)瞳孔中心位置，進(jìn)行掃描。由同一技術(shù)人員測量ICL 中央后表面和自身晶狀體前囊表面的垂直距離3次，取平均值。由全軍眼科中心近視治療中心技術(shù)人員定期復(fù)查拱高、眼壓、前房深度、前房容積、前房角等的變化。觀察3組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況，檢查時(shí)間點(diǎn)包括術(shù)前和術(shù)后2 h、1 d、1 周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1 a。

1.3.2 手術(shù)方法所有患者手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師完成。術(shù)前常規(guī)清潔術(shù)眼并充分散瞳，鹽酸丙美卡因滴眼液球結(jié)膜表面麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，ICL裝載時(shí)裝載倉內(nèi)使用少量黏彈劑，人工晶狀體正面向上放在裝載倉內(nèi)，將裝載頭卡入推注器內(nèi)，沖洗結(jié)膜囊后沿角膜緣顳側(cè)做一2.8 mm角膜隧道切口，制作切口時(shí)盡量減少房水滲出，在ICL植入前前房內(nèi)不注入黏彈劑，推注器前段管口緩慢置入角膜隧道切口，稍用力頂住切口，起到密閉角膜隧道切口、維持前房深度的作用，緩慢將V4c-ICL推入前房，人工晶狀體自然展開后，在ICL前表面注入 0.3 mL 黏彈劑形成前房，用調(diào)位鉤將人工晶狀體的腳襻植入虹膜后睫狀溝內(nèi)，調(diào)節(jié)人工晶狀體至光學(xué)中心居中(散光型ICL還需要調(diào)節(jié)散光軸向)，用BSS灌洗液沖洗置換黏彈劑，水密角膜切口。術(shù)畢，將抗生素眼膏涂至結(jié)膜囊，用敷料遮蓋術(shù)眼。術(shù)后采用鹽酸左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液以及妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，均每天4次，持續(xù)1周。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。對3組患者術(shù)前年齡、球鏡度等基本資料進(jìn)行方差分析；3組手術(shù)前后的眼壓數(shù)據(jù)進(jìn)行球形檢驗(yàn)、兩因素重復(fù)測量方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥情況3組患者在術(shù)中及術(shù)后1 a的隨訪過程中有4眼ICL晶狀體表面發(fā)生少量色素顆粒附著(低拱高組1眼、中拱高組2眼、高拱高組1眼)，但均對視力無影響；低、中、高拱高組在術(shù)后1周均有個(gè)別患眼出現(xiàn)高眼壓(低拱高組1眼、中拱高組3眼、高拱高組2眼)；所有患眼隨訪期間均未出現(xiàn)房角狹窄(術(shù)后所有患眼前房角均 > 20°)、瞳孔阻滯、前房炎癥反應(yīng)、色素播散、ICL偏位、前囊膜混濁及白內(nèi)障等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 三組患者手術(shù)前后的前房參數(shù)比較術(shù)后1周，3組患者前房深度、前房容積以及前房角均小于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；術(shù)前高拱高組、中拱高組患者前房深度比低拱高組更深，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。見表2。

表2 三組患者手術(shù)前后的前房參數(shù)

2.3 三組患者手術(shù)前后眼壓的比較術(shù)前低拱高組眼壓為14～21(18.2±1.4)mmHg,中拱高組為13～21(17.5±1.8)mmHg,高拱高組為13～21(17.9±2.0)mmHg，三組術(shù)前眼壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F= 1.421，P>0.05)。數(shù)據(jù)不服從球形假設(shè)(P<0.05)，各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的眼壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，時(shí)間和分組無交互作用(P>0.05)，即不同時(shí)間的眼壓與拱高無協(xié)同作用。組間效應(yīng)檢驗(yàn)，3組不同拱高組間眼壓變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.332，P>0.05)。

3 討論

目前，ICL植入術(shù)因其矯正范圍廣、術(shù)后效果穩(wěn)定、具備可逆性、避免切削角膜、術(shù)后視覺質(zhì)量佳等，躍進(jìn)主流屈光手術(shù)方式[9-10]。ICL術(shù)后再次手術(shù)的原因中，眼壓升高排第4位，約占患者總?cè)藬?shù)的0.79%[11]。近年來隨著ICL的改良，術(shù)式的優(yōu)化，手術(shù)技術(shù)的提高以及對ICL術(shù)后并發(fā)癥防范意識的增強(qiáng)，ICL植入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率已大大降低。

黏彈劑被廣泛應(yīng)用于各類眼科手術(shù)中，在有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)中，黏彈劑可有效保護(hù)角膜內(nèi)皮與晶狀體前囊，維持瞳孔散大，減少眼壓波動，有利于調(diào)整ICL到位。但使用不當(dāng)會導(dǎo)致術(shù)后植入體周圍色素沉積、TASS綜合征以及術(shù)中沖洗耗時(shí)等問題，術(shù)中殘留的黏彈劑可能機(jī)械性阻塞小梁網(wǎng)，甚至引起瞳孔阻滯，導(dǎo)致急性閉角型青光眼發(fā)作。這是造成ICL術(shù)后早期急性高眼壓的主要原因[12]，最終可引起瞳孔散大、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，因此減少術(shù)中黏彈劑的使用可以降低以上風(fēng)險(xiǎn)。相比于3.0 mm主切口和單輔助切口或雙輔助切口植入手術(shù)，本研究采用的是植入前無黏彈劑單切口植入手術(shù)。本術(shù)式采用2.8 mm切口，在ICL晶狀體植入前不再使用黏彈劑。因此植入ICL后晶狀體后方無黏彈劑存留，有效減少了黏彈劑殘留的風(fēng)險(xiǎn)，且大大減少了黏彈劑沖洗時(shí)間，使手術(shù)耗時(shí)減少，從而有效減少了術(shù)后早期發(fā)生高眼壓的風(fēng)險(xiǎn)。但需要注意的是，選擇此手術(shù)的醫(yī)生應(yīng)該接受嚴(yán)格培訓(xùn)，熟練后方可操作。杜改萍等[13]研究發(fā)現(xiàn)，ICL植入術(shù)后早期高眼壓發(fā)生率高達(dá)14.3%，而本研究ICL植入術(shù)后早期(2 h、1 d)3組患者均未出現(xiàn)高眼壓，因此ICL植入前免黏彈劑單切口植入術(shù)可有效預(yù)防術(shù)后早期高眼壓。

雖然3組患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)眼壓均無差異，但本研究發(fā)現(xiàn)，低、中、高拱高組在術(shù)后1 周存在個(gè)別患者眼壓升高，分析這可能與術(shù)后使用妥布霉素地塞米松眼液引起激素敏感而使眼壓增高有關(guān)。由于本研究所有患者手術(shù)用時(shí)短、操作輕，術(shù)后反應(yīng)輕，所用激素量較少、用藥時(shí)間短，未引起較多患者眼壓升高。

拱高是指 ICL 中央后表面和自身晶狀體前囊表面的最大垂直距離。謝秀麗等[14]報(bào)道了9例10眼患者因ICL植入術(shù)后拱高過高行ICL置換；Zeng等[15]報(bào)道了16眼(8眼拱高過高、8眼拱高過低)ICL植入術(shù)后行ICL置換。但在評估ICL植入術(shù)安全性時(shí)，不能單純憑借拱高的高低加以評判，應(yīng)充分結(jié)合患者前房深度、前房容積、前房角大小等因素。本次我們提出在行ICL植入術(shù)時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[16]：嚴(yán)格把握手術(shù)指征，排除前房深度<2.8 mm、窄房角的患者；術(shù)中操作輕柔，減少對虹膜組織的刺激，最大程度減輕炎癥反應(yīng)；術(shù)后根據(jù)患者眼部病情，盡量減少糖皮質(zhì)激素類藥物使用的劑量和時(shí)間；督促患者早期及時(shí)復(fù)查隨訪，嚴(yán)密監(jiān)測眼壓，一旦有高眼壓發(fā)生傾向，應(yīng)及時(shí)停用藥物，降低激素性青光眼發(fā)生的概率。

本研究我們還發(fā)現(xiàn)，高拱高組患眼術(shù)前前房深度比低拱高組深，分析原因可能與選擇臨界型號的ICL晶狀體時(shí)，參考了前房深度這個(gè)指標(biāo)有關(guān)。這造成了較大前房深度患者容易出現(xiàn)高拱高，而小前房深度患者易出現(xiàn)低拱高。植入ICL后，3組前房深度、前房容積、前房角均減小，這與其他研究結(jié)果相一致[17-18]?！胺抢硐牍案摺辈荒芤桓哦摚杩紤]患者實(shí)際情況，如前房角、前房深度的大小，如淺前房高拱高患者需特別關(guān)注術(shù)后前房角情況。本研究所有患者前房深度均≥2.8 mm，>750～900 μm“非理想拱高”的患者在隨訪過程中均未造成窄房角、高眼壓等并發(fā)癥。