何桂香，鐘建國(guó)，王雪揚(yáng)，宋維根，王根娣，陳敏，陳明珠

近年來(lái)，缺血性腦卒中發(fā)病率逐年提高并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。青年卒中是指年齡45歲以下的成年人發(fā)生的卒中，青年缺血性腦卒中約占所有腦卒中的10%～15%[1]。青年卒中病因很多，本研究主要探討的是引起顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的病因，包括動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈夾層、血管炎性病變、煙霧病等，闡明高分辨MRI(HR-MRI)在青年卒中病因診斷的重要性。由于不同病因?qū)е嘛B內(nèi)動(dòng)脈狹窄的防治有區(qū)別，盡早明確病因，針對(duì)病因有選擇性的進(jìn)行防治具有重要意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集于2016年1月至2019年9月在鹽城市第三人民醫(yī)院住院的病程為14 d內(nèi)的新發(fā)青年卒中患者。根據(jù)行HR-MRI或CTA檢查分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)青年患者定義為：18歲≤年齡≤45歲；(2) 頭顱MRI示有急性梗死灶，CTA或MRA顯示顱內(nèi)責(zé)任動(dòng)脈有中-重度狹窄；(3)能夠行HR-MRI，掃描圖像質(zhì)量可；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) HR-MRI檢查側(cè)MRA血管閉塞；(2) 心臟彩超、ECG及臨床病史提示有心源性栓塞的證據(jù)；(3) 具有嚴(yán)重的心、肺、腎等功能障礙不能耐受MRI檢查者；(4)臨床資料及影像學(xué)資料不完整影響進(jìn)一步分析。對(duì)照組入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)18歲≤患者年齡≤45歲；(2) 頭顱MRI示有急性梗死灶；(3)行CTA檢查但未行HR-MRI檢查，且CTA顯示顱內(nèi)責(zé)任動(dòng)脈有中-重度狹窄；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) CTA檢查有顱內(nèi)責(zé)任動(dòng)脈閉塞；(2) 心臟彩超、ECG及臨床病史提示有心源性栓塞的證據(jù)；(3) 具有嚴(yán)重的心、肺、腎等功能障礙不能耐受CTA檢查者；(4)臨床資料及影像學(xué)資料不完整影響進(jìn)一步分析。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 兩組患者均記錄年齡、性別、高危因素(包括高血壓病、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸、吸煙史等)、出院診斷及影像學(xué)結(jié)果。

1.2.2 影像學(xué)檢查 實(shí)驗(yàn)組采用美國(guó)GE MR750W 3.0 T 超導(dǎo)MRI檢查系統(tǒng)，標(biāo)準(zhǔn)8通道顱腦線圈進(jìn)行MRI檢查。先行頭顱MRI 平掃和三維時(shí)間飛躍(3D TOF)MRA，再根據(jù)3D-TOF-MRA的原始軸位圖像，沿血管長(zhǎng)軸定位CUBE T1WI、T2WI、PDWI序列及CUBE T1C+序列檢查，具體參數(shù)見表1。

表1 MRI參數(shù)序列層厚層數(shù)TR/TEFOV NEX掃描時(shí)間CUBE T1WI1 mm64540/min20×2025 min 8 sCUBE T2WI1 mm641500/2520×204 min 35 sCUBE PD-WI1 mm641500/6020×204 min 15 sCUBE T1WI C+1 mm64540/min20×205 min 8 s

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料的比較 見表2。實(shí)驗(yàn)組中高危因素<2個(gè)26例(32.5%)，≥2個(gè)54例(67.5%)；對(duì)照組中高危因素<2個(gè)59例(31.2%)，≥2個(gè)130例(68.8%)。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組性別、年齡、高危因素的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者一般資料的比較(例,%,x±s)實(shí)驗(yàn)組(n=80)對(duì)照組(n=189)t/χ2值P值年齡(歲)36.9±4.2838.2±4.13-0.7600.455男性60(75.0)139(73.5)0.0620.804高血壓病50(62.5)121(64.0)0.0560.813糖尿病24(30.0)59(31.2)0.0390.843高脂血癥46(57.5)106(56.1)0.0460.831高同型半胱氨酸20(25.0)45(23.8)0.0430.835吸煙32(40.0)79(41.8)0.0750.784≥2個(gè)高危因素54(67.5)130(68.8)0.0430.836

2.2 病因診斷 見表3。與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組中動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄診斷率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；動(dòng)脈夾層、血管炎性病變?cè)\斷率明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)；煙霧病、病因不明的診斷率雖然低于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者出院時(shí)病因診斷(例,%)病因?qū)嶒?yàn)組(n=80)對(duì)照組(n=189)χ2值P值動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄52(65.00)146(77.20)4.3410.037動(dòng)脈夾層12(15.00)10(5.30)7.0560.008血管炎性病變7(8.75)4(2.10)4.7290.030煙霧病8(10.00)25(13.20)0.5440.461病因不明1(1.25)4(2.10)0.2310.631

2.3 影像學(xué)結(jié)果 動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄亞組中，HR-MRI血管壁成像能清楚顯示T1WI相斑塊內(nèi)出血、T1WI C+斑塊強(qiáng)化等易損斑塊特性(圖1)；動(dòng)脈夾層亞組中，HR-MRI血管壁成像能明確顯示內(nèi)膜瓣及雙腔征，可顯示管壁及內(nèi)膜瓣的強(qiáng)化(圖2)；血管炎性病變亞組中，HR-MRI血管壁成像可見多發(fā)血管狹窄，管壁輕度增厚且環(huán)形強(qiáng)化、管腔呈向心性狹窄(圖3)；煙霧病亞組中，HR-MRI較CTA能在早期發(fā)現(xiàn)煙霧狀血管生成，清楚顯示管壁環(huán)形增厚、外管徑縮窄、管腔狹窄、增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化(圖4)。

圖1 動(dòng)脈粥樣硬化患者HR-MRI血管壁表現(xiàn)。患者，男、40歲，高血壓10年，吸煙15年、每日20支。A：CUBE T1冠狀位顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段管壁局部增厚，管壁部分呈等信號(hào)、部分呈稍高信號(hào)(箭頭所示)；B：CUBE T1C+冠狀位顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段管壁增厚伴斑塊明顯強(qiáng)化，管腔近狹窄(箭頭所示)；C：聯(lián)合阿司匹林、氯吡格雷、強(qiáng)化他汀治療3個(gè)月后復(fù)查CUBE T1 C+冠狀位顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段管壁斑塊強(qiáng)化程度及斑塊范圍較B圖明顯減輕(箭頭所示)，管腔見通暢；D：CUBE T1C+沿中動(dòng)脈短軸位顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈管腔重度狹窄、偏心斑塊、明顯強(qiáng)化(箭頭所示)；E：治療3個(gè)月后復(fù)查CUBE T1C+沿中動(dòng)脈短軸位顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈管腔狹窄程度減輕、偏心斑塊、強(qiáng)化減輕(箭頭所示)

圖2 頸內(nèi)動(dòng)脈夾層患者HR-MRI血管壁表現(xiàn)?；颊撸?，42歲，既往體健，發(fā)病一周前有頸部按摩推拿史。A：MRA顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)節(jié)段狹窄，管壁見條狀短T1信號(hào)影，考慮附壁的血栓形成(箭頭所示)；B：CUBE T2冠狀位顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層，呈雙腔樣改變，假腔內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄(箭頭所示為假腔，*所示為真腔)；C：CUBE T1WI序列沿血管長(zhǎng)軸位顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈管壁長(zhǎng)節(jié)段高信號(hào)、假腔內(nèi)血栓形成呈高信號(hào)、真腔狹窄(箭頭所示為假腔，*所示為真腔)；D：3D TOF軸位顯示雙腔，假腔內(nèi)血栓呈高信號(hào)(箭頭所示)、真腔重度狹窄(*所示)；E：CUBE T1軸位顯示雙腔、內(nèi)膜瓣呈線樣高信號(hào)(箭頭所示)

圖3 甲亢患者HR-MRI血管壁表現(xiàn)?；颊撸?，35歲，甲亢史五年，未規(guī)范治療。A：CUBE T1矢狀位顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈管壁環(huán)形增厚呈T1等信號(hào)(箭頭所示)；B：CUBE T2矢狀位顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈管壁環(huán)形增厚呈T2稍高信號(hào)(箭頭所示)；C：CUBE T1C+矢狀位顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈管壁環(huán)形增厚伴環(huán)形均勻強(qiáng)化(箭頭所示)；D：CUBE T1冠狀位顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈水平段管壁增厚伴管腔狹窄、管壁呈等信號(hào)及稍高信號(hào)(箭頭所示)；E：CUBE T1C+冠狀位示左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄處部分明顯強(qiáng)化、部分輕度強(qiáng)化(箭頭所示)

圖4 煙霧病患者HR-MRI血管壁表現(xiàn)。患者，女，22歲，既往有頭昏病史，未診治。A、B：CUBE T1冠狀位顯示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端局部管壁增厚呈等T1信號(hào)、外管徑明顯縮窄、左側(cè)明顯(箭頭所示)；C、D：CUBE T1C+冠狀位顯示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端局部管壁環(huán)形增厚并呈輕度環(huán)形強(qiáng)化、左側(cè)明顯(箭頭所示)；E：CUBE冠狀位顯示雙側(cè)大腦中動(dòng)脈水平段可見多支煙霧狀血管

3 討 論

動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性卒中的一個(gè)主要病因，但青年卒中人群中動(dòng)脈夾層、血管炎性病變、煙霧病等也有較高的發(fā)病率。以往的血管影像學(xué)檢查，如TCD、CTA、MRA及DSA等，雖然可以顯示管腔狹窄情況，但卻無(wú)法直接觀察管壁情況，且DSA屬于有創(chuàng)檢查、費(fèi)用高，無(wú)法常規(guī)開展。HR-MRI具有無(wú)創(chuàng)、分辨率高、重復(fù)性好等特點(diǎn)。組織病理學(xué)研究已證實(shí)動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈夾層、煙霧病、血管炎性病變等引起的管壁病理性改變各不相同[2]。比較分析證實(shí)了HR-MRI血管壁成像所識(shí)別的管壁特征與組織病理學(xué)結(jié)果具有較高的一致性，且HR-MRI管壁成像在血管重塑方式、斑塊穩(wěn)定性、斑塊負(fù)荷評(píng)估、管壁強(qiáng)化等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[3-4]。故運(yùn)用HR-MRI進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄處管壁特征的病因分析，具有可行性。

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的診斷率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的是動(dòng)脈粥樣硬化亞組、動(dòng)脈夾層亞組、血管炎性病變亞組，考慮對(duì)照組中有將夾層、血管炎性病變等引起的狹窄，誤診為動(dòng)脈粥樣硬化可能，造成對(duì)照組中動(dòng)脈硬化亞組診斷率偏高，夾層和血管炎性病變?cè)\斷率偏低。實(shí)驗(yàn)組中煙霧病的診斷率亦低于對(duì)照組，考慮對(duì)照組中有煙霧綜合征的患者混入。

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化HR-MRI特征表現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈管壁呈不規(guī)則、不對(duì)稱增厚、偏心斑塊，管壁呈偏心強(qiáng)化(圖1)。一般認(rèn)為動(dòng)脈管壁斑塊T1WI增強(qiáng)與斑塊內(nèi)新生血管形成、炎細(xì)胞浸潤(rùn)的炎性反應(yīng)及血管內(nèi)皮通透性增加有關(guān)[5]，這些都是易損斑塊的病理特征。有研究[6]提出HR-MRI檢查還能對(duì)基底節(jié)區(qū)及腦橋的孤立梗死進(jìn)行發(fā)病機(jī)制的推測(cè)。故對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄行HR-MRI檢查有助于發(fā)現(xiàn)斑塊是否穩(wěn)定、斑塊是否位于穿支動(dòng)脈口，對(duì)規(guī)范的二級(jí)預(yù)防用藥有重要的指導(dǎo)意義。圖1患者，考慮病因是大動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)病機(jī)制為動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞、栓子清除障礙。結(jié)合HR-MRI顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈偏心狹窄、偏心斑塊強(qiáng)化，考慮為不穩(wěn)定斑塊，選用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板聚集、強(qiáng)化他汀治療3個(gè)月后復(fù)查HR-MRI，顯示偏心斑塊強(qiáng)化程度減輕、管腔狹窄減輕，考慮與治療后管壁斑塊炎癥穩(wěn)定、斑塊內(nèi)出血消失有關(guān)。有報(bào)道[7]提出，HR-MRI能準(zhǔn)確地識(shí)別顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊，對(duì)血管內(nèi)治療亦有很好的臨床指導(dǎo)意義，不僅可以很好地把握介入治療的指征，還能減少支架置入造成的醫(yī)源性血管損傷或堵閉穿支動(dòng)脈。

腦動(dòng)脈夾層是青年卒中的重要病因，其中夾層導(dǎo)致的頸部血管狹窄約占青年卒中的15.4%[8]。動(dòng)脈夾層是先天性因素和獲得性因素相互作用的結(jié)果。先天性因素包括肌纖維發(fā)育不良,常染色體顯性遺傳Ehlers-Danlos 綜合征等；獲得性因素有頸部按摩推拿、頭頸部活動(dòng)過(guò)度或頭頸部外傷等。各種原因?qū)е聞?dòng)脈壁內(nèi)膜撕裂，血液在動(dòng)脈壓的作用下進(jìn)入血管壁使組織剝離，造成血管狹窄、閉塞或形成假性動(dòng)脈瘤。日本SASSY制定的顱內(nèi)動(dòng)脈夾層的診斷標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)膜瓣和雙腔征；若出現(xiàn)壁內(nèi)血腫和動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張是輔助診斷夾層的標(biāo)準(zhǔn)[9]。圖2患者HR-MRI管壁成像，可以發(fā)現(xiàn)雙腔、內(nèi)膜瓣、假腔內(nèi)血栓、真腔狹窄、動(dòng)脈管壁新月形強(qiáng)化等征象，支持頸內(nèi)動(dòng)脈夾層診斷。因?yàn)镠R-MRI可以有效地抑制血流信號(hào)，將內(nèi)膜瓣與流動(dòng)偽影區(qū)分，在MRI黑血序列上呈高信號(hào)的瓣?duì)罱Y(jié)構(gòu)位于血管腔中。與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組HR-MRI還發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈夾層管壁、內(nèi)膜瓣的不同程度的強(qiáng)化。目前研究認(rèn)為血管壁及撕裂內(nèi)膜瓣強(qiáng)化，與管壁無(wú)菌性炎癥、內(nèi)膜增生、肉芽組織或滋養(yǎng)血管的強(qiáng)化有關(guān)[10]。

原發(fā)性或繼發(fā)性腦動(dòng)脈炎均可導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，進(jìn)而引起急慢性缺血性腦卒中[11]，故早期明確診斷尤其重要。圖3患者HR-MRI可以看到左側(cè)大腦中動(dòng)脈局部管壁環(huán)形均勻增厚，部分環(huán)形明顯強(qiáng)化、部分環(huán)形輕度強(qiáng)化，狹窄處內(nèi)膜光滑，同Swartz等[2]的研究一致?？紤]與其管壁炎性病變、而非內(nèi)膜斑塊形成有關(guān)，其血管狹窄處管壁強(qiáng)化程度不一，推測(cè)與管壁炎癥活躍程度不一有關(guān)。原發(fā)性CNS血管炎(PACNS)在CTA或DSA上表現(xiàn)為節(jié)段性狹窄或閉塞、瘤樣擴(kuò)張、串珠樣改變等，但特異性低，出現(xiàn)上述表現(xiàn)的僅19%最終經(jīng)病理確診，而病理確診患者約40%血管造影正常[12]。本研究實(shí)驗(yàn)組中HR-MRI管壁成像不僅可以發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)管腔狹窄，還可以發(fā)現(xiàn)管壁環(huán)形增厚、增強(qiáng)后環(huán)形強(qiáng)化、強(qiáng)化范圍彌散等，均高度提示血管壁存在炎性病變、甚至壞死可能。有研究表示管壁強(qiáng)化程度與血管炎性活動(dòng)有關(guān)，治療有效時(shí)，管壁強(qiáng)化程度可以降低[13]。本研究中，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組HR-MRI能夠清楚顯示局部管壁增厚環(huán)形強(qiáng)化、管腔向心性狹窄等情況，結(jié)合帶狀皰疹、甲亢、干燥綜合征等病史，繼發(fā)性腦動(dòng)脈炎診斷不難。HR-MRI管壁成像還可用來(lái)對(duì)血管炎性病變患者隨訪，評(píng)估治療效果。

Ahn等[14]報(bào)道煙霧病是最常見的非動(dòng)脈粥樣硬化大腦中動(dòng)脈狹窄病因,亞洲人多見。本研究中實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的煙霧病例數(shù)均少于動(dòng)脈夾層，考慮與本研究將后循環(huán)動(dòng)脈狹窄的患者入組及排除顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞有關(guān)。煙霧病病理生理特征為顱內(nèi)動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增生、內(nèi)膜增厚管腔變窄、血栓形成導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，平滑肌細(xì)胞退化和死亡導(dǎo)致中膜變薄、顱底異常新生血管網(wǎng)代償性形成[15]。與該文獻(xiàn)報(bào)道一致，圖4患者HR-MRI可以發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端管壁環(huán)形增厚、中重度縮窄型狹窄，左側(cè)狹窄較右側(cè)明顯；增強(qiáng)后雙側(cè)管壁均環(huán)形強(qiáng)化，左側(cè)強(qiáng)化較右側(cè)明顯；大腦中動(dòng)脈水平段有多支煙霧血管形成?；颊吖鼙诖嬖诓煌潭鹊膹?qiáng)化，考慮與內(nèi)膜炎性浸潤(rùn)、不同病程階段有關(guān)。實(shí)驗(yàn)組中HR-MRI比對(duì)照組CTA更能發(fā)現(xiàn)煙霧病早期階段的動(dòng)脈狹窄，而對(duì)煙霧血管不明顯的患者也能更好的反映血管重塑特征而有效的進(jìn)行煙霧病及煙霧綜合征的鑒別，與Yuan等[16]報(bào)道一致。因此早期積極采取措施來(lái)控制內(nèi)膜的炎性反應(yīng)，理論上可能會(huì)延緩或終止血管狹窄和閉塞進(jìn)程。

對(duì)病因診斷不明的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的急性缺血性青年卒中患者，應(yīng)盡早行HR-MRI檢查。根據(jù)HR-MRI提供的管壁信息，不僅可以進(jìn)行病因診斷、發(fā)病機(jī)制推測(cè)及鑒別診斷，同時(shí)可用于療效評(píng)價(jià)，如易損斑塊是否穩(wěn)定、血管炎性病變是否控制等，還可用于血管內(nèi)介入治療的指導(dǎo)與評(píng)估。盡管目前技術(shù)上仍存在一些局限，但HR-MRI血管壁成像擁有無(wú)創(chuàng)、分辨率高、重復(fù)性好、管壁信息全面等優(yōu)點(diǎn)，有望成為目前顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄準(zhǔn)確評(píng)估的首選方法。期待未來(lái)多中心、大樣本量的HR-MRI血管壁成像研究結(jié)果。