朱 珺，秦 毅*

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院血液內(nèi)科二病區(qū)，江蘇 南通 226001）

cart細(xì)胞治療，即嵌合型抗原受體T細(xì)胞治療，是一種近年來新興起的免疫細(xì)胞治療方法，研究發(fā)現(xiàn)這種治療方法對于惡性血液患者的治療效果較好，并且在一定程度上對化療產(chǎn)生的毒副作用有緩解作用，這種方法在近年逐漸應(yīng)用于惡性腫瘤患者的臨床治療[1-3]。對于患有惡性腫瘤病人的臨床護(hù)理也尤為重要，本文對集束化護(hù)理在惡性血液病人cart細(xì)胞治療中的應(yīng)用進(jìn)行研究，總結(jié)如下：我科對惡性血液病人cart細(xì)胞治療過程中實(shí)施集束化護(hù)理來預(yù)防感染，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月～2019年7月我院收治的13例惡性血液病患者作為本次試驗(yàn)的研究對象。男:女=5:8，年齡40～70歲，其中惡性血液病種類為急性淋巴細(xì)胞白血病，多發(fā)性骨髓瘤及非霍奇金惡性淋巴瘤，例數(shù)分別為3例，7例，3例。為觀察集束化護(hù)理在cart細(xì)胞治療中預(yù)防感染的效果，現(xiàn)按照時(shí)間順序?qū)⒉∪穗S機(jī)分為對照組6例和研究組7例，對照組按照傳統(tǒng)流程對患者進(jìn)行護(hù)理，研究組運(yùn)用集束化護(hù)理流程對患者進(jìn)行護(hù)理。

1.2 集束化護(hù)理

1.2.1 建立集束化護(hù)理小組

集束化護(hù)理小組由1名組長及9名組員組成。組長為科室護(hù)士長，負(fù)責(zé)小組分工及對護(hù)理工作質(zhì)量的檢查指導(dǎo)工作，組員由4名主管護(hù)師及5名護(hù)師組成，負(fù)責(zé)落實(shí)各項(xiàng)治療、集束化護(hù)理措施及觀察患者的病情變化。

1.2.2 制定集束化護(hù)理策略

通過閱讀大量文獻(xiàn)，并進(jìn)行討論、整理和歸類，最后制定出以下幾點(diǎn)集束化護(hù)理措施方案：

（1）評估患者

①患者接受CAR-T細(xì)胞回輸治療前，護(hù)理人員應(yīng)充分評估病人在心理情況，與患者充分進(jìn)行溝通交流，告知患者CAR-T細(xì)胞治療對于惡性血液病人比化療效果要好?；颊呓邮蹸AR-T細(xì)胞回輸治療過程中，要同患者講解治療過程出現(xiàn)的并發(fā)癥以及相應(yīng)的變化，得到患者的理解，以減少患者緊張，焦慮的消極情緒，使患者能夠較好地配合醫(yī)護(hù)人員。②評估患者全身皮膚粘膜情況，注意詢問病人有無疼痛。③評估患者的飲食與營養(yǎng)情況，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素，高膳食纖維食物，告知患者禁食生冷不潔的食物，進(jìn)食前飲食需要微波爐高溫滅菌消毒5 min。病人的餐具要固定使用，一餐一消毒。進(jìn)食后，餐具洗凈，用250 mg/L含氯制劑浸泡消毒30 min后，用開水沖凈，并放入電子滅菌柜滅菌30 min，備用。

（2）落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理

①病室每日早晚開窗通風(fēng)換氣30 min，通風(fēng)后再進(jìn)行紫外線循環(huán)風(fēng)空氣消毒30 min，每日用500 mg/L含氯制劑擦拭物品表面，地面濕式清掃。②嚴(yán)格限制探陪，當(dāng)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≤0.5×109/L時(shí)落實(shí)保護(hù)性隔離措施。③遵醫(yī)囑給氧氟沙星滴眼液滴眼Tid，予口腔護(hù)理Bid，三餐前后給予銀離子漱口液及1:5000呋喃西林溶液交替含漱，每次含漱時(shí)間＞3 min[1]。予肛周護(hù)理Bid，協(xié)助患者便后及時(shí)清洗肛周，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＞20×109/L時(shí)，睡前、便后予1:5000呋喃西林溶液坐浴，坐浴時(shí)間維持在 15～20 min ，溫度為39°～41°。④做好皮膚護(hù)理，每日遵醫(yī)囑予1:2000醋酸氯己啶溶液擦拭全身皮膚Bid，保持皮膚清潔。修剪指甲，避免抓傷皮膚。

（3）CAR-T細(xì)胞回輸?shù)淖o(hù)理

①將裝有cart細(xì)胞的細(xì)胞袋從-80℃冰箱中取出，并在37℃-40℃的水浴鍋中上下均勻搖晃細(xì)胞袋快速復(fù)溫。②用0.9%氯化鈉100 mL對輸血器的管道進(jìn)行沖洗，再使用輸血器對細(xì)胞進(jìn)行回輸，將cart細(xì)胞以100滴/分滴入患者的體內(nèi)。③在cart細(xì)胞將近滴注完畢時(shí)，用0.9%氯化鈉20 mL沖洗細(xì)胞袋，將殘存在袋壁的cart細(xì)胞沖洗掉，最后將其滴入患者的體內(nèi)。④在輸完細(xì)胞之后，再繼予0.9%氯化鈉靜脈滴注，沖洗輸血器管道。輸注的過程中應(yīng)密切的關(guān)注患者的反應(yīng)。

（4）做好病情觀察

①密切監(jiān)測體溫的變化。輸注CAR-T細(xì)胞后每日監(jiān)測患者體溫的變化。當(dāng)體溫≥37.5℃時(shí)應(yīng)立即匯報(bào)床位醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液口服，等并輔以冰帽，冰袋物理降溫。但嚴(yán)禁使用激素降溫?；颊咄藷崞陂g會大量出汗，容易引起血壓下降、虛脫和四肢濕冷等低血容量癥狀，應(yīng)囑患者退熱期間飲水量要＞2000ml。②嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、血壓及血氧飽和度的變化。遵醫(yī)囑給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，Q2h記錄。發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)床位醫(yī)生給予處理。③壓瘡的預(yù)防及護(hù)理。患者持續(xù)高熱、臥床、皮膚潮濕、營養(yǎng)狀況差都易發(fā)生壓瘡，責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好患者壓瘡評估，協(xié)助患者保持床單位清潔干燥，勤換衣物，每2h給予翻身一次。

（5）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 患者的一切治療護(hù)理工作都嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)規(guī)范。

（6）各類管道的護(hù)理

①每日應(yīng)觀察PICC管道固定是否妥當(dāng)，穿刺處有無滲血滲液。每周定期換藥一次。②在患者高熱期間應(yīng)密切觀察患者PICC穿刺處有無感染，敷貼有無卷邊、松動(dòng)等，若發(fā)生以上情況，應(yīng)立即給予換藥。③使用留置針的患者，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察穿刺處有無紅腫熱痛等靜脈炎的表現(xiàn)，或局部有無明顯腫脹。若有上述情況立即給予拔除更換。

1.4 評價(jià)方法

比較兩組患者感染發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析所收集的數(shù)據(jù)，比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05即為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者感染發(fā)生率的比較

2 結(jié) 果

本研究結(jié)果顯示，我們將集束化護(hù)理策略運(yùn)用到CA R-T細(xì)胞治療中，有效規(guī)避了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，研究組感染發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。通過制定合理的流程，重點(diǎn)環(huán)節(jié)積極給予護(hù)理干預(yù)，取得了良好效果。對CAR-T細(xì)胞治療的患者實(shí)施集束化護(hù)理策略，具有良好的護(hù)理效果，能降低患者感染的發(fā)生率，值得推廣。

3 討 論

復(fù)發(fā)難治的惡性血液病給患者的生活覆上了一層陰霾，許許多多的臨床研究表明CAR-T細(xì)胞治療對于惡性血液病效果可觀。在CAR-T細(xì)胞治療過程中的護(hù)理干預(yù)也發(fā)揮著關(guān)鍵的作用。

已有確切的研究表明CAR-T細(xì)胞治療比造血干細(xì)胞移植安全性好，CAR-T細(xì)胞治療方法以其較高的成功率激勵(lì)著越來越多的研究人員不斷的摸索探究。利弊共存的原理在CAR-T細(xì)胞治療方法中也同樣的存在，CAR-T細(xì)胞治療有毒副作用，但是研究表明毒副作用可以緩解，CAR-T細(xì)胞治療可以明顯的控制腫瘤的惡化，短時(shí)間內(nèi)治療的效果顯著。但是治療方法中由于大量的細(xì)胞因子釋放入血造成患者體溫升高，惡心、嘔吐、心煩意亂者也常有之，精心的對患者進(jìn)行護(hù)理，密切的對病情進(jìn)行監(jiān)護(hù)，對于生命體征也仔細(xì)的進(jìn)行觀察，必要時(shí)及時(shí)的采取防治措施，針對患者出現(xiàn)的焦慮、憂郁、不安等情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，護(hù)理人員耐心的向患者講解病情的進(jìn)展，必要時(shí)可以對其進(jìn)行心理輔導(dǎo)。