李麗燕

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 221000）

糖尿病腎病是終末期腎衰竭的主要原因，糖尿病腎?、?Ⅱ期除腎活檢檢查難以發(fā)覺(jué)，到糖尿病腎病Ⅲ期以后出現(xiàn)臨床蛋白尿才會(huì)引起重視，在臨床治療中如何減少尿蛋白量，延緩糖尿病腎病發(fā)展是我們需要解決的問(wèn)題，而ACEI及ARB類藥物具有降尿蛋白作用早已被臨床證實(shí)，但就目前情況來(lái)看，單用這兩類藥物效果不理想，本文通過(guò)觀察在厄貝沙坦基礎(chǔ)上加用貝前列素鈉及百令膠囊后糖尿病腎病患者尿微量蛋白及尿蛋白的變化，探討聯(lián)合治療降尿蛋白的方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年1月～2019年5月在我院老年科門(mén)診就診及病房住院的2型糖尿病病人86例，均符合1999年WHO2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病病史大于5年；血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖6～8 mmol/L，餐后血糖8～10 mmol/L；血尿素氮肌酐正常；治療前后均無(wú)原發(fā)性腎臟疾病，近一年無(wú)急性心腦血管疾病病史及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病史，無(wú)糖尿病急性并發(fā)癥、急性感染等情況，合并高血壓者血壓基本控制在130/80mmHg以下。

1.2 方法

86例患者就診后行尿微量白蛋白/肌酐檢驗(yàn)，隨后分為2組：第一組糖尿病腎病Ⅲ期組（尿微量白蛋白/肌酐：30-300 ug/mg，46例，單用厄貝沙坦組23例，三藥聯(lián)合23例）；第二組糖尿病腎病大量尿蛋白組（尿微量白蛋白/肌酐大于300 ug/mg40例，單用厄貝沙坦18例，三藥聯(lián)合22例），藥物劑量：厄貝沙坦150 mg/日，貝前列素鈉40 ug*3次/日，百令膠囊5粒*3次/日口服，分別在應(yīng)用1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月后重新檢測(cè)尿微量白蛋白/肌酐并記錄。其中第一組因應(yīng)用貝前列素鈉后出現(xiàn)心慌面熱終止用藥1例，第二組因三藥聯(lián)合經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)退出2例。檢測(cè)方法及儀器：采用半定量試紙檢測(cè)法檢測(cè)，儀器：SIEMENS CLINITEK Status。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 第一組（表1）

厄貝沙坦單藥治療在治療1個(gè)月后尿微量白蛋白/肌酐水平無(wú)明顯下降，P＞0.05為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在治療3個(gè)月后尿微量白蛋白/肌酐水平下降，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療6個(gè)月后比值水平明顯下降，P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三藥聯(lián)合在治療1個(gè)月后尿微量白蛋白/肌酐水平明顯下降，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在治療3個(gè)月及6個(gè)月后尿微量白蛋白/肌酐水平明顯下降，P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且下降幅度明顯高于單用厄貝沙坦組，為P#＜0.05，P*＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 45例患者治療前后尿微量白蛋白/肌酐（ug/mg）水平比較（±s）

表1 45例患者治療前后尿微量白蛋白/肌酐（ug/mg）水平比較（±s）

治療前 治療1月后 治療3月后 治療6月后厄貝沙坦組（23例） 182.4±17.6 167.4±18.9 142.8±13.1 120.6±13.4三藥聯(lián)合組（22例） 233.7±20.1 175.7±18.6 145.7±12.8# 102.3±11.5*

2.2 第二組

單用厄貝沙坦治療組在治療1個(gè)月及3個(gè)月后尿微量白蛋白/肌酐水平均無(wú)明顯下降，P＞0.05，治療6個(gè)月后尿微量白蛋白/肌酐水平明顯下降P＜0.05，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三藥聯(lián)合在治療1個(gè)月后尿微量白蛋白/肌酐水平無(wú)明顯下降，P＞0.05為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在治療3個(gè)月及6個(gè)月后差異尿微量白蛋白/肌酐水平明顯下降，分別為P＜0.05，P＜0.01，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且在治療6個(gè)月后下降幅度明顯高于單用厄貝沙坦組，為P*＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制目前并不十分清晰，形成共識(shí)的主要有：腎臟葡萄糖代謝負(fù)荷增加；腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變：主要是腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的激活，促進(jìn)腎小球硬化的發(fā)展[1]；氧化應(yīng)激；免疫炎癥因素：細(xì)胞因子活化，包括血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，TGF-β、TNF-α、炎癥因子（IL-1，IL-6，IL-18等）[2等。大部分糖尿病腎病發(fā)展到Ⅲ期臨床蛋白尿期才被篩查出來(lái)，而蛋白尿的漏出會(huì)進(jìn)一步加重腎小球及腎小管的損傷，形成惡性循環(huán)，使糖尿病腎病病程進(jìn)展加速。在我們臨床工作中，應(yīng)用厄貝沙坦降尿蛋白有效，但是單純應(yīng)用厄貝沙坦不能滿足臨床對(duì)于降尿蛋白、保護(hù)腎功能的需求，近年來(lái)關(guān)于通過(guò)調(diào)節(jié)免疫、改善腎臟微循環(huán)、減少炎癥因子釋放等機(jī)制降尿蛋白的百令膠囊及貝前列素鈉被大家廣泛關(guān)注。百令膠囊為發(fā)酵冬蟲(chóng)夏草粉，富含多糖、蟲(chóng)草酸、多種氨基酸及各種生物堿，具有免疫調(diào)節(jié)作用，有研究表明，百令膠囊可通過(guò)抑制炎癥因子IL-10、IL-6，sICAM-1表達(dá)，ET-1水平明顯下降，從而減少血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，降低尿微量白蛋白排泄[3，4]，同時(shí)百令膠囊可保護(hù)腎小管Na+～K+～ATP酶，有效改善受損的腎小管功能，延緩腎小球基底膜增厚及足突融合作用[5，6，7]，并且具有較強(qiáng)的抗氧化作用，從而降低尿蛋白。綜上所述，厄貝沙坦、百令膠囊、貝前列素鈉通過(guò)多種機(jī)制保護(hù)腎小球及腎小管功能，從而降低尿微量白蛋白排泄，延緩腎功能惡化，本文通過(guò)應(yīng)用三種藥物聯(lián)合治療的方案，觀察到不管是糖尿病腎?、笃谶€是大量蛋白尿期，尿微量白蛋白在經(jīng)過(guò)六個(gè)月治療后均顯著下降，但是三藥聯(lián)合較單用厄貝沙坦起效更快，尿微量白蛋白排泄下降更為明顯，同時(shí)我們觀察到，不管是單用厄貝沙坦還是三藥聯(lián)合，大量蛋白尿期療效較2型糖尿病腎?、笃诿黠@下降，所以說(shuō)，糖尿病腎病臨床蛋白尿期發(fā)現(xiàn)后治療越及時(shí)，效果越明顯，甚至部分病人尿蛋白可消失，從而大大延緩進(jìn)展到腎功能衰竭進(jìn)程，提示我們?cè)谂R床工作中要早期篩查，及時(shí)治療，改善糖尿病腎病患者預(yù)后。