劉 楊,彭道榮，霍 豆，張 濤, 楊玉琪，趙 媛，秦 爽

（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院檢驗(yàn)科，西安710032）

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus ，HBV）是一種嗜肝性DNA 病毒，慢性HBV 感染者的自然病程可有免疫耐受期、免疫清除期、低復(fù)制期及再活動(dòng)期四個(gè)階段[1]。既往研究顯示血清乙肝表面抗原（hepatitis B virus surface antigen，HBsAg）在判斷HBV 感染，評估抗病毒療效上具有一定臨床意義,但針對未經(jīng)任何抗病毒治療的慢性HBV 感染者血清HBsAg 應(yīng)用價(jià)值的研究較少[2]。因此，本研究旨在探討慢性HBV 感染者自然史不同階段患者血清HBsAg 的水平及與血清HBV-DNA 的相關(guān)性，為慢性HBV 感染者的疾病進(jìn)展及預(yù)后評估提供更多依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院2018年～2019年確診的慢性HBV 感染患者128 例，男性86 例，女性52 例，年齡7～74 歲，平均年齡36.46±11.50 歲。所有患者均符合《慢性乙肝防治指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。所有患者未經(jīng)過任何抗病毒治療，且排除有甲、丙、丁、戊等其他肝炎病毒的感染，或有自身免疫性肝病，酒精性肝炎、肝硬化、肝癌等其他原因?qū)е碌母闻K損傷。此次研究內(nèi)容已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 儀器與試劑 血清HBsAg 定量檢測用 Roche Cobas E170 發(fā)光免疫分析儀及HBsAg Elecsys Ⅱ quant 試劑（德國羅氏診斷有限公司）； 血清HBVDNA 載量檢測用 ABI7500 熒光定量擴(kuò)增儀及達(dá)安乙肝病毒核酸檢測試劑盒（PCR-熒光法），操作均按照儀器試劑說明書進(jìn)行。

1.3 方法 參照《慢性乙肝防治指南》（2019 版）[1]，根據(jù)慢性HBV 感染自然史病程將患者劃分為四個(gè)不同階段，分別為免疫耐受期（n=27;慢性HBV 攜帶者）、免疫清除期(n=30,HBeAg 陽性慢性乙型肝炎)、低復(fù)制期(n=48，非活動(dòng)性HBsAg 攜帶者)和再活動(dòng)期(n=23，HBeAg 陰性慢性乙型肝炎)。所有患者清晨空腹采集靜脈血于肝素抗凝管，37℃下離心5min（3 500r/min），取上清檢測HBsAg 定量值及HBV-DNA 載量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Graphpad Prism 5 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，血清HBsAg 定量及HBV-DNA 載量檢測結(jié)果均經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后再進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用單因素方差分析、t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性采用pearson 相關(guān)性分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 慢性HBV 感染者自然史不同階段臨床基本資料的比較 見表1。慢性HBV 感染自然史不同階段患者的性別組成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.509,P=0.057）；不同階段患者的年齡（F=11.454,P＜0.001），血清HBeAg 陽性率（χ2=130.000,P＜0.001），血清HBsAg水 平（F=10.800,P＜0.001），血 清HBV-DNA 載 量（F=13.306,P＜0.001）及血清ALT 水平（F=18.705,P＜0.001）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 慢性HBV 感染者自然史不同階段的臨床基本資料[M(P25～P75)]

2.2 慢性HBV 感染者自然史不同階段血清HBsAg的水平變化 HBV 慢性感染自然史四個(gè)不同階段血清HBsAg 水平不斷變化，由高到低依次為：免疫耐受期、免疫清除期、再活動(dòng)期和低復(fù)制期，具體見表1。免疫耐受期血清HBsAg 水平與免疫清除期（t=2.657,P=0.010）、低復(fù)制期（t=6.092,P＜0.001）及再活動(dòng)期（t=4.074,P=0.002）比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。免疫清除期血清HBsAg水平與低復(fù)制期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.630,P=0.010）；免疫清除期及低復(fù)制期的血清HBsAg與再活動(dòng)期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 慢性HBV 感染者自然史不同階段血清HBsAg與HBV-DNA 的相關(guān)性分析 HBV 慢性感染者總體血清HBsAg 與HBV-DNA 呈正相關(guān)（r=0.517，P＜0.001), 回歸方程：YHBV-DNA=1.096XHBsAg+1.579。自然史不同階段中，低復(fù)制期血清HBsAg 水平與HBV-DNA 載量無相關(guān)性（r=0.288,P=0.121），免疫耐受期（r=0.672,P＜0.001）、免疫清除期（r=0.467,P=0.009）及再活動(dòng)期（r=0.470,P=0.027）血清HBsAg 水平與HBV-DNA 載量均呈正相關(guān)。

2.4 慢性HBV 感染者自然史不同階段血清HBsAg/HBV-DNA 比值的變化 免疫耐受期、免疫清除期及再活動(dòng)期血清HBsAg/HBV-DNA 比值的均值分別為0.539,0.502 及0.600，三者差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。低復(fù)制期該比值為1.066，較其他三期明顯升高，與免疫耐受期（t=6.247,P＜0.001）、免疫清除期（t=6.245,P＜0.001）及再活動(dòng)期（t=4.223,P＜0.001）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖1。

圖1 慢性HBV 感染自然史不同階段血清HBsAg/HBV-DNA 的變化

3 討論

HBV 是一種嗜肝性的不完全閉合雙鏈DNA病毒，侵入肝細(xì)胞后，不完全閉合的正鏈DNA以負(fù)鏈為模板修補(bǔ)成為完全閉合的環(huán)狀DNA（cccDNA），并以其為模板進(jìn)行轉(zhuǎn)錄翻譯，表達(dá)多種不同的結(jié)構(gòu)蛋白和功能蛋白。HBsAg 是HBV的外膜蛋白，血清HBsAg 與肝臟內(nèi)HBV 的復(fù)制模板cccDNA 有一定相關(guān)性，臨床上常用血清HBsAg，HBV-DNA, HBeAg 等作為判斷HBV 感染及病毒復(fù)制程度的指標(biāo)[3-4]，甚至有學(xué)者認(rèn)為血清HBsAg 可能是cccDNA 及血清HBV-DNA 的替代標(biāo)志物[5]。本研究分析了慢性HBV 感染者自然史不同階段患者血清HBsAg 的水平及與血清HBV-DNA的相關(guān)性，探討其在慢性HBV 感染中的臨床意義。

本研究中，慢性HBV 感染自然史不同階段血清HBsAg 水平差異大（P＜0.001），由高到低依次為：免疫耐受期、免疫清除期、再活動(dòng)期和低復(fù)制期，與國內(nèi)外報(bào)道一致[6-7]。免疫耐受期患者血清HBsAg 的高水平表達(dá)，主要因?yàn)樵诟腥驹缙?，機(jī)體尚未對HBV 進(jìn)行免疫攻擊，尤其是嬰幼兒時(shí)期感染HBV，胎兒時(shí)期暴露在宮內(nèi)的HBeAg 可使病毒特異的T 淋巴細(xì)胞發(fā)生克隆清除，機(jī)體缺少對病毒的免疫應(yīng)答從而經(jīng)歷較長的免疫耐受期，病毒復(fù)制活躍，導(dǎo)致HBsAg 定量值較高。隨著機(jī)體對HBV的特異性免疫應(yīng)答增強(qiáng)，免疫系統(tǒng)可識別并大量清除HBV，血清HBsAg 水平也隨之大幅下降。若患者的免疫力下降，或患者體內(nèi)HBV-DNA 發(fā)生前C區(qū)或（和）BCP 區(qū)等突變，HBV 復(fù)制再次活躍，可從低復(fù)制期再次進(jìn)入再活動(dòng)期，血清HBsAg 隨之升高[8]。因此，血清HBsAg 一定程度上可作為反映機(jī)體免疫狀態(tài)的血清學(xué)指標(biāo)，且與HBV 的清除程度密切相關(guān)。

近些年來，國內(nèi)外針對HBV 慢性感染患者血清HBsAg 與HBV DNA 關(guān)系的研究報(bào)道差異較大[9-10]。本研究中，慢性HBV 感染患者血清HBsAg 水平與HBV DNA 載量總體呈正相關(guān)，不同階段免疫耐受期，免疫清除期及再活動(dòng)期兩者均有相關(guān)性,但低復(fù)制期兩者未顯示相關(guān)性。慢性HBV 感染患者自然史不同階段血清HBsAg/HBV DNA 比值的變化，結(jié)果顯示低復(fù)制期血清HBsAg/HBV-DNA 較其他三期明顯升高且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他三期該比值穩(wěn)定且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這也間接證明了慢性HBV 感染自然史中，低復(fù)制期患者血清HBsAg 水平與HBV DNA 載量兩者的相關(guān)性下降，這與TAN 等[11]人的研究結(jié)果相似。低復(fù)制期血清HBsAg 水平與HBV DNA 載量不相關(guān)且兩者比值升高這一現(xiàn)象，分析可能有以下兩個(gè)原因：第一，慢性HBV 感染低復(fù)制期時(shí)， HBeAg發(fā)生血清轉(zhuǎn)化，HBV 的復(fù)制優(yōu)先得到控制使血清HBV-DNA 載量下降，但患者HBsAg 的轉(zhuǎn)錄和分泌在短時(shí)期內(nèi)仍在繼續(xù)保持原來水平，導(dǎo)致這一時(shí)期患者血清HBsAg 水平與HBV-DNA 載量相關(guān)性差，兩者比值有所升高[12]。第二，在慢性HBV 感染過程中，HBV-DNA 中編碼HBsAg 的基因（S 序列的I 因子）可能整合到宿主基因[13]，在整合基因中相應(yīng)的序列可作為 HBsAg 的模板進(jìn)行表達(dá)。當(dāng)感染進(jìn)入低復(fù)制期時(shí)，病毒復(fù)制基本得到控制，HBVDNA 載量及病毒本身所分泌的HBsAg 水平降低，而此時(shí)整合基因所表達(dá)的HBsAg 有所凸顯，從而出現(xiàn)血清HBsAg 與HBV-DNA 水平不再相關(guān)且比值升高的現(xiàn)象。此外，有研究報(bào)道，HBV 感染者血清HBsAg 與HBV DNA 的比值與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，在預(yù)測患者抗病毒療效上的價(jià)值明顯高于血清HBsAg 及 HBV DNA[14]。

綜上所述，慢性HBV 感染的不同階段血清HBsAg 水平呈動(dòng)態(tài)變化，血清HBsAg/HBV-DNA比值在低復(fù)制期明顯升高，各階段血清HBsAg 水平與HBV-DNA 載量的相關(guān)性也有所不同。通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測血清HBsAg 水平及血清HBsAg/HBV-DNA比值，可為臨床評估慢性HBV 感染者自然病程提供更多依據(jù)。