馮光，賀延法，董建立

河北省胸科醫(yī)院 放射科，河北 石家莊 050041

引言

近年肺癌發(fā)病率和病死率均逐步上升，其中最為常見(jiàn)的當(dāng)屬肺腺癌[1]。純磨玻璃結(jié)節(jié)（Pure Ground Glass Nodules，pGGN）中無(wú)實(shí)性成分，CT表現(xiàn)無(wú)強(qiáng)化規(guī)律，因此臨床鑒別較為困難[2]。臨床對(duì)于pGGN是否發(fā)生浸潤(rùn)，其治療方案截然不同，對(duì)于未發(fā)生浸潤(rùn)結(jié)節(jié)需要進(jìn)行跟蹤隨訪，對(duì)于已發(fā)生浸潤(rùn)結(jié)節(jié)則需要盡快手術(shù)切除[3]。雖然近年影像學(xué)技術(shù)取得重大進(jìn)步，但由于pGGN是否侵襲其CT形態(tài)學(xué)表現(xiàn)大多重合或一致，診斷準(zhǔn)確度較低，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道主要集中于定性分析[4-6]。本研究通過(guò)對(duì)102個(gè)pGGN進(jìn)行定性和定量特征綜合分析來(lái)提高CT診斷的準(zhǔn)確性。

1 材料和方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2015年1月至2018年6月接受手術(shù)治療的98例共102個(gè)純磨玻璃結(jié)節(jié)，術(shù)后均通過(guò)病理證實(shí)為肺腺癌[7]。按照2011版肺腺癌國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)[8]將其進(jìn)行分類 ：非典型腺瘤樣增生（Atypical Adenomatous Hyperplasia，AAH）、原位癌（Adenocarcinoma in Situ，AIS）、微浸潤(rùn)腺癌（Minimally Invasive Adenocarcinoma，MIA）、浸潤(rùn)性腺癌（Invasive Adenocarcinoma，I-ADC)；98 例患者中男 40 例，女58例，年齡34～72歲。按照患者病變侵襲性分為未浸潤(rùn)組40例（AAH20例，AIS 20例），平均年齡（52.6±7.9），男/女（15/25）；微浸潤(rùn)組32例（MIA 32例），平均年齡（53.0±7.8）歲，男 /女（12/20）；浸潤(rùn)組 30 例（I-ADC 30 例），平均年齡（52.0±8.1）歲，男/女（13/17）。3組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 儀器設(shè)備

飛利浦64排螺旋CT（荷蘭飛利浦公司，荷蘭）；GE Light Speed 64 排螺旋 CT（美國(guó) GE 公司，美國(guó)）。

1.3 檢查方法

所有受檢患者取仰臥位，使用Philips 64 CT或GE Light Speed 64 CT 掃描。掃描參數(shù) ：管電壓 120 kVp，電流150～200 mAs，螺距 0.52，掃描視野 350 mm，準(zhǔn)直寬度 ：128×0.6 mm，矩陣512×512，掃描層厚1 mm，重建層厚1 mm，F(xiàn)OV350×350?；颊咂磷『粑?，以胸鎖關(guān)節(jié)為基線開(kāi)始掃描直至肺底。使用CT自帶系統(tǒng)對(duì)掃描后的圖像進(jìn)行觀察、重建、測(cè)量。pGGN的界定：在肺窗窗位為-450 HU處觀察肺部組織CT掃描征象，顯示肺組織呈模糊的低密度增高，在窗位20 HU時(shí)完全不可見(jiàn)。CT值測(cè)量：手動(dòng)在pGGN中央位置逐層繪制10 mm2的感興趣區(qū)，注意避開(kāi)大血管或支氣管，讀取CT值。在肺算法重建圖像中觀察pGGN的CT特征：邊緣、形態(tài)、瘤肺界面、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、鄰近結(jié)構(gòu)等。

1.4 觀察指標(biāo)

由3位副主任醫(yī)師獨(dú)立對(duì)每個(gè)患者pGGN的位置進(jìn)行觀察，記錄病灶大小、CT表現(xiàn)特征以及CT值（病灶大小及CT值重復(fù)測(cè)量三次取均值）。結(jié)果分析出現(xiàn)不一致時(shí)，重新評(píng)議，CT診斷前其均對(duì)患者病理資料不知情。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t/Kruskal Wallis H 檢驗(yàn) ；計(jì)數(shù)資料采用χ2/F檢驗(yàn)，繪制受試者工作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲線圖，計(jì)算曲線下面積與界值；各CT表現(xiàn)征象指標(biāo)采用Logistic單多因素回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 pGGN的大小及CT值對(duì)病灶浸潤(rùn)性的診斷價(jià)值

未浸潤(rùn)組患者病灶大小為（11.5±1.3）mm，微浸潤(rùn)組患者病灶大小為（11.4±±1.4）mm，浸潤(rùn)組者病灶大小為（15.4±±1.5）mm，三組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.982，P＜0.001）；未浸潤(rùn)組患者CT值為（-583.84±63.25）HU，微浸潤(rùn)組患者CT值為（-540.22±60.33）HU，浸潤(rùn)組者CT值為（-470.09±59.84）HU，三組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.832，P＜0.001）。據(jù)患者病灶大小、CT值，繪制ROC曲線圖（圖1～2）。病灶大小的曲線下面積為0.735，95%CI（0.641～0.852），診斷界值為 8.6，P＜0.001，診斷敏感度67.32%，特異度83.65%。CT值的曲線下面積為0.786，95%CI（0.691～0.892）， 診 斷 界 值 為 -514 HU，P＜0.001，診斷敏感度84.09%，特異度78.51%。

圖1 pGGN浸潤(rùn)性病變大小的ROC曲線

圖2 pGGN浸潤(rùn)性病變CT值的ROC曲線

2.2 pGGN的CT表現(xiàn)特征及pGGN浸潤(rùn)性的CT特征單因素分析

102個(gè)純磨玻璃結(jié)節(jié)病灶形態(tài)表現(xiàn)為類圓形或不規(guī)則形態(tài)；邊緣形態(tài)表現(xiàn)為分葉征；瘤肺界面清楚，大多平整光滑，少部分毛糙（圖3）；內(nèi)部多伴有氣腔隙或充氣支氣管征（圖4）；部分病灶周圍血管改變（圖5）或胸膜凹陷（圖6）。本研究中未浸潤(rùn)組、微浸潤(rùn)組、浸潤(rùn)組其病灶形狀表現(xiàn)為圓形或類圓形的分別占77.50%、65.63%、63.33%，其余形狀表現(xiàn)不規(guī)則；未浸潤(rùn)組、微浸潤(rùn)組、浸潤(rùn)組邊緣形狀分葉征的分別占32.50%、68.75%、73.33%；未浸潤(rùn)組、微浸潤(rùn)組、浸潤(rùn)組瘤肺界面清楚光整的分別占85.00%、62.50%、56.67%，清楚毛糙的分別占10.00%、28.13%、36.67%，其余表現(xiàn)模糊；未浸潤(rùn)組、微浸潤(rùn)組、浸潤(rùn)組內(nèi)部結(jié)構(gòu)表現(xiàn)有充氣支氣管征的分別為35.00%、53.12%、40.00%；表現(xiàn)有氣腔隙征的分別為12.5%、28.13%、36.67%；未浸潤(rùn)組、微浸潤(rùn)組、浸潤(rùn)組病變周圍有血管改變的分別為27.50%、46.88%、73.33%，表現(xiàn)有胸膜凹陷的分別占2.50%、6.35%、30.00%。

圖3 磨玻璃結(jié)節(jié)部分邊緣清楚，部分邊緣模糊

圖4 磨玻璃結(jié)節(jié)伴氣腔隙

圖5 磨玻璃結(jié)節(jié)相鄰血管增粗邊緣不光整

圖6 磨玻璃結(jié)節(jié)相鄰斜裂胸膜凹陷

對(duì)所有表現(xiàn)特征進(jìn)行Logistic單因素分析，結(jié)果顯示病灶形狀、邊緣形態(tài)為分葉征、內(nèi)部氣腔隙征、周圍結(jié)構(gòu)血管改變和胸膜凹陷是pGGN浸潤(rùn)的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3 pGGN浸潤(rùn)性的CT特征多因素分析

將pGGN的CT表現(xiàn)特征中P＜0.05的指標(biāo)進(jìn)行單因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示邊緣形態(tài)為分葉征、病變周圍血管改變及胸膜凹陷是pGGN發(fā)生浸潤(rùn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。其中分葉征表現(xiàn)病灶發(fā)生浸潤(rùn)的風(fēng)險(xiǎn)是未發(fā)生分葉征的2.04倍（95%CI:1.14～3.37，P＜0.001）；血管改變表現(xiàn)病灶發(fā)生浸潤(rùn)的風(fēng)險(xiǎn)是未發(fā)生的1.95倍（95%CI:1.24～2.85，P＜0.001）；胸膜凹陷表現(xiàn)發(fā)生浸潤(rùn)的風(fēng)險(xiǎn)是未發(fā)生的1.86倍（95%CI:1.84～3.90，P＜0.001）。

2.4 診斷價(jià)值分析

將所有患者按照有無(wú)浸潤(rùn)進(jìn)行分組，通過(guò)CT紋理特征和形態(tài)征象綜合判斷對(duì)pGGN是否具有浸潤(rùn)進(jìn)行鑒別和病理結(jié)果對(duì)照分析，結(jié)果顯示CT診斷靈敏度為83.87%，特異度為92.50%，準(zhǔn)確度為87.25%，見(jiàn)表3。

表1 pGGN浸潤(rùn)性的CT特征單因素分析[n（%）]

表2 pGGN浸潤(rùn)的CT特征多因素分析

表3 CT對(duì)pGGN浸潤(rùn)性的診斷價(jià)值/例

3 討論

目前，我國(guó)肺癌的發(fā)病率及死亡率上升迅速，發(fā)病率高達(dá)35%左右，肺腺癌是臨床最為常見(jiàn)的惡性腫瘤，目前已經(jīng)超越鱗癌成為最常見(jiàn)的組織學(xué)類型，占非小細(xì)胞肺癌的40%以上[9-10]。2011年最新公布的肺腺癌分類標(biāo)準(zhǔn)將其有無(wú)周邊浸潤(rùn)分為：AAH、AIS、MIA、I-ADC。其預(yù)防和治療越來(lái)越受到臨床重視。隨著影像技術(shù)的進(jìn)步及發(fā)展，近年肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)檢出率在逐年上升[11]。肺腺癌據(jù)其結(jié)節(jié)實(shí)性成分表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)pGGN、混雜磨玻璃結(jié)節(jié)、純實(shí)性結(jié)節(jié)，pGGN臨床病理結(jié)果多顯示為癌前病變或早期肺癌。研究顯示AAH與AIS腫瘤倍增時(shí)間可達(dá)2年以上，病灶直徑小，手術(shù)并不是合理的治療方案，需要定期復(fù)查；對(duì)于MIA或I-ADC的患者，應(yīng)盡早手術(shù)治療，以延長(zhǎng)生存率，而pGGN患者術(shù)后5年生存率可達(dá)100%，因此對(duì)其準(zhǔn)確診斷對(duì)預(yù)后十分重要[12-13]。AAH、AIS、MIA、I-ADC中CT表現(xiàn)征象大多相同或重疊，對(duì)于其是否發(fā)生浸潤(rùn)的臨床診斷工作帶來(lái)諸多困難，只有對(duì)于pGGN的征象和紋理特征深刻認(rèn)識(shí)，才有助于臨床準(zhǔn)確診斷和預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)未浸潤(rùn)組、微浸潤(rùn)組、浸潤(rùn)組其病灶形狀表現(xiàn)為圓形（類圓形）或不規(guī)則形狀的均占有一定的比例，說(shuō)明以病灶形狀不能判斷結(jié)節(jié)是否浸潤(rùn)；邊緣形狀方面未浸潤(rùn)患者、微浸潤(rùn)患者、浸潤(rùn)患者表現(xiàn)為分葉征的分別占32.50%、68.75%、73.33%，占比逐步上升，組間差異顯著，提示隨著結(jié)節(jié)惡變程度增加，分葉征明顯增多，這對(duì)于腫瘤是否浸潤(rùn)的判斷有一定的意義。這主要是由于腫瘤發(fā)生浸潤(rùn)后各部分浸潤(rùn)程度不一、生長(zhǎng)不平衡等原因造成。本研究發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)部表現(xiàn)氣腔隙征或充氣支氣管征的占比隨著侵襲程度的增加而增加，這對(duì)于病情的輔助判斷具有一定意義。病灶的浸潤(rùn)程度越高，病灶直徑就越大，充氣支氣管征出現(xiàn)率就越高，這與范明新等[14]的報(bào)道一致。從組織學(xué)角度分析，發(fā)生浸潤(rùn)的病變組織通過(guò)肺纖維支架對(duì)胸膜牽拉形成胸膜凹陷征象，在發(fā)生浸潤(rùn)后腫瘤快速侵襲導(dǎo)致病灶周圍血管增殖，且雜亂叢生[15]，因此CT顯示病灶組織周圍血管異常。

本研究中對(duì)pGGN的CT紋理特征進(jìn)行分析，結(jié)果顯示未浸潤(rùn)組、微浸潤(rùn)組和浸潤(rùn)組患者病灶大小比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.982，P＜0.001）；未浸潤(rùn)組、微浸潤(rùn)組和浸潤(rùn)組患者CT值比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.832，P＜0.001）。根據(jù)患者病灶大小、CT值，繪制ROC曲線圖。得出病灶大小診斷界值為8.6時(shí)，對(duì)于病灶浸潤(rùn)的診斷靈敏度為67.32%，特異度為83.65%。CT值為-514 HU時(shí)，診斷靈敏度為84.09%，特異度為78.51%。本研究對(duì)所有表現(xiàn)特征進(jìn)行Logistic單因素分析，結(jié)果顯示病灶形狀、邊緣形態(tài)為分葉征、內(nèi)部氣腔隙征、周圍結(jié)構(gòu)血管改變和胸膜凹陷是pGGN浸潤(rùn)的危險(xiǎn)因素。將pGGN的CT表現(xiàn)特征中P＜0.05的指標(biāo)進(jìn)行因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示邊緣形態(tài)為分葉征、病變周圍血管改變及胸膜凹陷是pGGN發(fā)生浸潤(rùn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中分葉征表現(xiàn)病灶發(fā)生浸潤(rùn)的風(fēng)險(xiǎn)是未發(fā)生分葉征的2.04倍（95%CI:1.14～3.37，P＜0.001）；血管改變表現(xiàn)病灶發(fā)生浸潤(rùn)的風(fēng)險(xiǎn)是未發(fā)生的1.95倍（95%CI:1.24～2.85，P＜0.001）；胸膜凹陷表現(xiàn)發(fā)生浸潤(rùn)的風(fēng)險(xiǎn)是未發(fā)生的1.86倍（95%CI:1.84～3.90，P＜0.001）。說(shuō)明病灶周圍血管改變和胸膜凹陷以及有無(wú)分葉征表現(xiàn)是輔助判斷結(jié)節(jié)是否發(fā)生浸潤(rùn)的主要征象。通過(guò)對(duì)以CT紋理特征和征象綜合判斷對(duì)pGGN是否具有浸潤(rùn)進(jìn)行鑒別，并與病理結(jié)果對(duì)照分析，結(jié)果顯示CT診斷靈敏度為83.87%，特異度為92.50%，準(zhǔn)確度為87.25%。說(shuō)明CT紋理特征和征象綜合判斷對(duì)pGGN是否具有浸潤(rùn)具有較高的診斷價(jià)值。

綜上，AAH、AIS、MIA、I-ADC中CT表現(xiàn)征象大多相同或重疊，臨床通過(guò)CT紋理特征和征象綜合判斷對(duì)pGGN是否具有浸潤(rùn)具有較高的診斷價(jià)值，值得研究和推廣。