崔軍勝

孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule SPN)通常是指直徑不超過(guò)3 cm的肺內(nèi)圓形或類(lèi)圓形病灶，不超過(guò)2 cm則稱(chēng)為小結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)病變的診斷和鑒別診斷一直是放射學(xué)的難題，關(guān)系到其治療方法和預(yù)后。如何提高肺結(jié)節(jié)的細(xì)節(jié)(detalis)顯示是其中的關(guān)鍵，一般將直徑≤3 cm的周?chē)头伟┓Q(chēng)為小肺癌。分葉征是指腫塊的輪廓并非純粹的圓形或橢圓行，表面常呈凹凸不平的多個(gè)弧型，形似多個(gè)結(jié)節(jié)，融合而成［1］。我們?cè)诒疚闹性噲D通過(guò)CT-病理對(duì)照的方法來(lái)探討不同深度的分葉征對(duì)周?chē)托》伟┰\斷和鑒別診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我們收集了我院2007年1月至2009年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)或肺內(nèi)穿刺活檢病理證實(shí)的直徑≤3 cm肺內(nèi)孤立性腫塊39例，男32例，女7例;年齡31～75歲，平均55.8歲;惡性結(jié)節(jié)30例，其中鱗癌7例，腺癌18例，小細(xì)胞癌2例，未分化癌2例，轉(zhuǎn)移癌1例;其中有5例肺癌直徑≤2 cm，其余均大于2 cm。良性結(jié)節(jié)9例，其中結(jié)核瘤6例，炎性假瘤、肺囊腫及錯(cuò)構(gòu)瘤各1例。

1.2 方法 采用西門(mén)子歡悅雙排螺旋CT掃描機(jī)，在平靜呼吸下憋氣，先從肺尖到隔頂以10 mm層厚和層距常規(guī)平掃，顯示出SPN部位后，病灶處加2～3 mm薄層，CHEST重建，鉅陣5直2×512 mm，120kV、250 mA、掃描時(shí)間45秒。用窗寬1300Hu，窗位-700 Hu，觀察腫瘤邊緣征象、縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)情況。28例還做了增強(qiáng)掃描，使用上海信誼制藥廠生產(chǎn)的60%泛影葡胺100 ml，自肘前靜脈快速推注后掃描。

CT征象由兩位高年資放射科醫(yī)師及一名胸外科醫(yī)師，一名病理科醫(yī)師聯(lián)合觀察，將術(shù)前CT片與部分病理切片進(jìn)行比較，鏡下觀察腫塊分葉的成份。根據(jù)CT像上腫塊單個(gè)分葉的弧弦距與弦長(zhǎng)比值的大小將分葉深度分為三類(lèi):弧弦距/弦長(zhǎng)比值≥2/5為深分葉，=3/10為中分葉，≤1/5為淺分葉。根據(jù)觀察，在腫塊數(shù)個(gè)CT層面中，我們將有1個(gè)以上的深分葉及2個(gè)以上的中分葉劃分為深分葉組;僅有1個(gè)中分葉或只有淺分葉劃為淺分葉組，將弦上≤4 mm的深分葉稱(chēng)為細(xì)分葉征。

2 結(jié)果

CT像顯示39例肺內(nèi)結(jié)節(jié)均有不同程度的分葉表現(xiàn)，小肺癌有27例為深分葉征，其中7例為細(xì)分葉征，另外3例為淺分葉征。其中最大直徑分別為1.6 cm、2.0 cm、2.3 cm均為腺癌。良性腫塊僅1例為深分葉征，為結(jié)核瘤(有2個(gè)中分葉)，直徑2.9 cm，其余8例均為淺分葉征。2 mm薄層CT像顯示腫塊的分葉深度與同一層面的病理大切片相近，病理切片顯示的分葉比CT像所見(jiàn)略深，病理觀察見(jiàn)肺癌的分葉腫瘤實(shí)質(zhì)與周?chē)拈g質(zhì)組成腫瘤肺界面，并未見(jiàn)真正的包膜。分化度相同的同一瘤體，分葉切跡處可見(jiàn)脈管及增生的纖維組織等肺支架結(jié)構(gòu);分化度不同的同一瘤體形成的分葉深而大。病理切片上結(jié)核瘤可見(jiàn)淺分葉，分葉山數(shù)個(gè)小干酪灶融合而成，這些干酪灶有一個(gè)共同的纖維包膜，淺分葉的切跡處可見(jiàn)炎性反映，該處包膜顯得更厚。炎性假瘤及錯(cuò)構(gòu)瘤切片上可見(jiàn)一完整的纖維包膜，分葉不深。

3 討論

近年來(lái)，隨高科技不斷發(fā)展，雙排及多排螺旋CT的普及應(yīng)用，使薄層掃描可以作為常規(guī)，這樣便可以獲得更多的細(xì)節(jié)征象，薄層CT顯示病灶周?chē)秩~征的機(jī)會(huì)明顯多于普通CT。Rigler1955年首先描述了分葉征，因?yàn)榇苏鞫嘁?jiàn)于肺癌，所以又被稱(chēng)為惡性征。以后不少學(xué)者報(bào)道良性腫塊也有分葉征，還有的學(xué)者認(rèn)為，分葉征的產(chǎn)生與腫瘤在小葉內(nèi)增殖方式，瘤體各部分速度不同以及小葉間隔不全、淋巴蔓延、氣道播散累及多數(shù)小葉有關(guān)［2］。筆者認(rèn)為:①與腫瘤邊緣各部位腫瘤細(xì)胞分化程度不一，生長(zhǎng)速度不同有關(guān)。②肺的結(jié)締組織間隔進(jìn)入腫瘤的血管支氣管分支，從腫瘤內(nèi)向外生長(zhǎng)的血管和結(jié)締組織等可引起腫瘤生長(zhǎng)受限，產(chǎn)生凹陷，從而形成分葉的形態(tài)。

分葉征的出現(xiàn)與腫瘤大小有直接關(guān)系:直徑1 cm大小以下的腫瘤無(wú)一例有特異性CT表現(xiàn)，而2 cm大小的腫瘤有特異性表現(xiàn)的占半數(shù)左右。本組≤2 cm的肺癌5例中，淺分葉占2例，而2 cm以上的小肺癌僅5例見(jiàn)淺分葉。因?yàn)樾》伟┑纳L(zhǎng)方式有實(shí)體性生長(zhǎng)和侵潤(rùn)性生長(zhǎng)兩種，實(shí)體性生長(zhǎng)時(shí)癌細(xì)胞增殖堆積，充滿(mǎn)肺泡，并沿肺泡孔向周?chē)L(zhǎng)形成實(shí)體性結(jié)節(jié)，壓迫推移肺組織而形成境界清晰的假包膜。侵潤(rùn)性生長(zhǎng)時(shí)，腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁或小氣道侵潤(rùn)，同時(shí)伴有纖維組織增生，形成境界模糊的結(jié)節(jié)。

病理觀察表明，小肺癌分葉的形成與其生長(zhǎng)速度不均勻有關(guān)。結(jié)核瘤的分葉征的形成與肺癌不同，它由多個(gè)結(jié)合小灶融合而成。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，3 cm以下周?chē)凸铝⑿苑谓Y(jié)節(jié)CT像上，深分葉陽(yáng)性者以小肺癌多見(jiàn)，深分葉陰性者良性腫塊多見(jiàn)，但直徑在2 cm左右的淺分葉小結(jié)節(jié)可能為肺癌，也可能為良性腫塊?？傊?，深分葉征對(duì)周?chē)托》伟┑腃T診斷有重要意義。

肺內(nèi)結(jié)節(jié)灶的性質(zhì)判定是CT診斷的難點(diǎn)，沒(méi)有任何一個(gè)單一征象是絕對(duì)的，需要多方面綜合分析，深分葉征也需要結(jié)合其他征象，綜合分析才能提高診斷的可靠性。

［1］Patricia，J.Mergo.胸部影像學(xué)(教學(xué)手冊(cè)).天津科技出版社，2004.

［2］李松年.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué).中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002.