張麗偉 江淑芳 狄佳 馮誠(chéng)懌 劉惕 戴玉芳 李雪梅

摘要：目的? 評(píng)估PDCA質(zhì)量管理工具加強(qiáng)醫(yī)療廢物規(guī)范化管理的效果，并對(duì)其進(jìn)行成本效益分析，為醫(yī)院垃圾處置提供參考依據(jù)。方法? 2019年5～7月選取我院心胸外科、肝膽外科、泌尿外科、血管外科、創(chuàng)傷骨科、耳鼻喉科6個(gè)科室作為活動(dòng)參與科室，應(yīng)用PDCA循環(huán)，專項(xiàng)調(diào)研各科室垃圾混放問題，利用魚骨圖分析原因，制定并落實(shí)整改措施，對(duì)活動(dòng)前后各科室垃圾混放頻次、醫(yī)療廢物平均產(chǎn)生量、成本-效益結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果? 活動(dòng)開展后，各科室中位垃圾混放頻次由16次/周降至6.5次/周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;各科室平均醫(yī)療廢物產(chǎn)生量由（0.237±0.088）kg/（床·d）降至（0.201±0.072）kg/（床·d），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;經(jīng)測(cè)算活動(dòng)總成本支出C總=1904元，獲取的經(jīng)濟(jì)效益E總=4468.2元，在滿足各項(xiàng)成本之后仍能獲得經(jīng)濟(jì)效益2564.2元。結(jié)論? PDCA質(zhì)量管理可以增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員正確進(jìn)行垃圾分類的意識(shí)，有效促進(jìn)醫(yī)療廢物減量化，增加可回收垃圾循環(huán)利用機(jī)會(huì)，有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療垃圾的“減量化、資源化、無害化”。

關(guān)鍵詞：PDCA;醫(yī)療廢物;可回收垃圾;垃圾分類

中圖分類號(hào)：R197.32? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.13.003

文章編號(hào)：1006-1959（2020）13-0009-04

The Application of PDCA Quality Management in the Standardized Management of Medical Waste

ZHANG Li-wei，JIANG Shu-fang，DI Jia，F(xiàn)ENG Cheng-yi，LIU Ti，DAI Yu-fang，LI Xue-mei

（Department of Infection Management，Changzhou First People's Hospital，Changzhou 213003，Jiangsu，China）

Abstract：Objective? To evaluate the effectiveness of the PDCA quality management tool to strengthen the standardized management of medical waste， and conduct a cost-benefit analysis to provide a reference for hospital waste disposal. Methods? From May to July 2019， we selected 6 departments of cardiothoracic surgery， hepatobiliary surgery， urology， vascular surgery， traumatic orthopedics， and otolaryngology in our hospital to participate in the activities. The PDCA cycle was used to investigate the garbage mixing problem in each department. The fishbone diagram analyzes the reasons， formulates and implements rectification measures， and compares the frequency of garbage mixing in each department before and after the activity， the average amount of medical waste generated， and the cost-benefit results.Results? After the activity was launched， the frequency of median waste mixing in each department was reduced from 16 times/week to 6.5 times/week， the difference was statistically significant （P<0.05）; the average amount of medical waste generated by each department was （0.237±0.088） kg/ （bed·d） reduced to （0.201±0.072） kg/（bed·d）， the difference was statistically significant （P<0.05）; the total cost of activities calculated and calculated C total = 1904 yuan， the total economic benefits obtained E total = 4468.2 yuan， after meeting various costs can still obtain economic benefits of 2564.2 yuan.Conclusion? PDCA quality management can enhance the awareness of medical staff to correctly classify waste， effectively promote the reduction of medical waste， increase the recycling opportunities of recyclable waste， and help achieve the "reduction， recycling， and harmlessness" of medical waste.

Key words：PDCA;Medical waste;Recyclable garbage;Garbage classification

醫(yī)療廢物在醫(yī)院源頭必須經(jīng)過規(guī)范的分類、收集和暫存，再由具有資質(zhì)的固體廢物處置有限公司進(jìn)行專業(yè)收運(yùn)和無害化處置[1]。在國(guó)家危險(xiǎn)廢物名錄中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物排第1位。2003年“非典”發(fā)生之后，國(guó)務(wù)院于同年6月16日發(fā)布并實(shí)施了《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》[1]，同期五部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于實(shí)行危險(xiǎn)廢物處置收費(fèi)制度促進(jìn)危險(xiǎn)廢物處置產(chǎn)業(yè)化的通知》，提出全面推行危險(xiǎn)廢物處置收費(fèi)制度，促進(jìn)產(chǎn)業(yè)良性循環(huán)，是國(guó)家促進(jìn)醫(yī)療廢物處置產(chǎn)業(yè)化發(fā)展的重要經(jīng)濟(jì)政策之一[2]。目前醫(yī)療廢物的處置費(fèi)用并沒有納入醫(yī)療服務(wù)成本當(dāng)中，需從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤(rùn)中支出。為了加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理規(guī)范，促進(jìn)醫(yī)療廢物減量化及可回收垃圾資源化，降低醫(yī)療廢物處置成本，增加可回收垃圾經(jīng)濟(jì)效益，我院感染管理科于2019年5～7月深入部分臨床科室，聯(lián)合總務(wù)處、臨管辦、醫(yī)務(wù)處及護(hù)理部開展了PDCA質(zhì)量管理活動(dòng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象? 選取常州市第一人民醫(yī)院心胸外科、肝膽外科、泌尿外科、血管外科、創(chuàng)傷骨科、耳鼻喉科6個(gè)科室作為此次品管圈活動(dòng)的參與科室，利用PDCA模式開展醫(yī)療廢物規(guī)范化管理活動(dòng)。

1.2方法? 專項(xiàng)調(diào)研各科室垃圾混放問題，利用魚骨圖分析原因，制定并落實(shí)整改措施，最后對(duì)活動(dòng)前后各科室平均混放頻次、醫(yī)療廢物平均產(chǎn)生量、成本-效益結(jié)果（其中成本部分包含新增的垃圾桶和垃圾袋、宣傳畫制作及印刷、表現(xiàn)最優(yōu)科室獎(jiǎng)勵(lì)、稱重工人激勵(lì)獎(jiǎng)金4個(gè)方面;效益部分包含活動(dòng)后出售可回收垃圾得到的直接經(jīng)濟(jì)收益以及醫(yī)療廢物處置量減少后節(jié)省的間接經(jīng)濟(jì)效益）進(jìn)行分析。

1.2.1專項(xiàng)調(diào)研? 我院2019年5月進(jìn)行了全院醫(yī)療廢物的專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)以下問題：①混放現(xiàn)象嚴(yán)重，各類外包裝及粉劑類小藥瓶等本不應(yīng)該歸為醫(yī)療廢物均被算為醫(yī)療廢物，在上述科室中各種可回收垃圾混放入醫(yī)療廢物的平均頻次為109次/周，導(dǎo)致日均醫(yī)療廢物總量增加;②門診公共區(qū)域及部分臨床科室處置室、換藥室垃圾桶均為醫(yī)療廢物桶，所有可回收垃圾均按醫(yī)療廢物處理;③全院標(biāo)識(shí)混亂，各科室使用本科室打印的標(biāo)識(shí)，存在大小、格式、顏色不統(tǒng)一的問題，起不到提醒和警示的作用。

1.2.2原因分析? 魚骨圖分析法可明確表標(biāo)出問題產(chǎn)生的根本原因，表明各原因之間的影響關(guān)系，有助于制定相關(guān)解決措施[3，4]。采用魚骨圖分析法對(duì)存在的問題進(jìn)行分析，最終發(fā)現(xiàn)可回收垃圾混放入醫(yī)療廢物頻次過高的要因主要與人員、環(huán)境和管理方面息息相關(guān)。其中導(dǎo)致醫(yī)療廢物分類、收集等出現(xiàn)問題的根本原因是醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療廢物分類意識(shí)差、科室人員對(duì)于管理制度不落實(shí)、不同人員培訓(xùn)不到位、標(biāo)識(shí)不夠清晰醒目、無獎(jiǎng)懲措施等，見圖1。

1.2.3制定并落實(shí)整改措施? ①醫(yī)護(hù)人員：加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療廢物規(guī)范化管理意識(shí)。采取多種形式（包括晨交班、印發(fā)畫冊(cè)、電子屏宣傳標(biāo)語(yǔ)、微信公眾平臺(tái)推送小知識(shí)等形式）對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn);②患者及家屬：加強(qiáng)宣傳，入院時(shí)責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬產(chǎn)生的垃圾分類進(jìn)行詳細(xì)講解，并發(fā)放紙質(zhì)版宣傳印冊(cè)，床頭張貼垃圾分類宣傳畫;③臨床環(huán)境：全院統(tǒng)一制作醫(yī)療廢物及可回收垃圾標(biāo)識(shí)、垃圾分類宣傳畫，以起到警示提醒作用，增加可回收垃圾桶數(shù)量，提高垃圾分類依從性。④管理：多方征求意見修改制度。醫(yī)院感染管理科聯(lián)合護(hù)理部對(duì)全院在醫(yī)療活動(dòng)過程中產(chǎn)生的物品進(jìn)行梳理，并制定《醫(yī)療廢物管理制度》。制度明確了各部門（科室）的職責(zé)并根據(jù)物品性質(zhì)不同分為醫(yī)療廢物、生活垃圾以及可回收垃圾;管理者加強(qiáng)督促提醒，實(shí)現(xiàn)院科兩級(jí)督導(dǎo)檢查，同時(shí)每月對(duì)醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的上述6個(gè)科室收集總量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 所有數(shù)據(jù)錄入Excel整理，應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，組間比較采用？字2檢驗(yàn);正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（Q，R）表示，組間比較采用Mann-Whitney非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1活動(dòng)前后平均混放頻次比較? 活動(dòng)前，各類可回收垃圾混放入醫(yī)療廢物頻次為109次/周，見圖2，活動(dòng)后降低為55次/周，見圖3;活動(dòng)前后各科室平均混放頻次分別為16（14.25，17）次/周和6.5（6，? ?7）次/周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.903，P<0.05）。

2.2活動(dòng)前后醫(yī)療廢物平均產(chǎn)生量? 各科室平均醫(yī)療廢物產(chǎn)生量由活動(dòng)前的（0.237±0.088）kg/（床·d）降至活動(dòng)后的（0.201±0.072）kg/（床·d），降幅達(dá)15.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.074，P<0.05），各科室活動(dòng)前后醫(yī)療廢物產(chǎn)生量見表1。

2.3成本分析? 本次活動(dòng)涉及的成本主要包括新增的垃圾桶和垃圾袋、宣傳畫制作及印刷、表現(xiàn)最優(yōu)科室獎(jiǎng)勵(lì)、稱重工人激勵(lì)獎(jiǎng)金四方面，培訓(xùn)由感染管理科專職人員完成，不計(jì)入成本，C總=1904元。

2.4效益分析? ①活動(dòng)前后可回收垃圾平均增加425 kg/個(gè)月，最終出售可回收垃圾得到的直接經(jīng)濟(jì)收益為E回=1221.2元;②活動(dòng)前后醫(yī)療廢物平均減少382 kg/個(gè)月，醫(yī)療廢物處置節(jié)省費(fèi)用E廢=3247元;③除經(jīng)濟(jì)效益之外，活動(dòng)還帶來了社會(huì)、環(huán)境及生態(tài)效益，在測(cè)算的過程中難以直接界定與計(jì)量。

2.5成本效益綜合分析? 經(jīng)測(cè)算，本次活動(dòng)總成本支出C總=1904元，獲取的經(jīng)濟(jì)效益E總=4468.2元，整個(gè)質(zhì)量管理活動(dòng)期間在滿足各項(xiàng)成本之后，仍能獲得經(jīng)濟(jì)效益2564.2元，見圖4。

3討論

隨著醫(yī)療水平的提升和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療廢物也有較大的增長(zhǎng)，由此帶來的處置問題也日益嚴(yán)重[5]。我院自2003年開始，便將醫(yī)療廢物交由環(huán)保部門指定的機(jī)構(gòu)進(jìn)行集中處置，且處置費(fèi)用不斷上漲。更重要的是，這些處置費(fèi)用無法計(jì)入醫(yī)療服務(wù)成本，大大增加醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本。大量的醫(yī)療廢物不僅帶來了日益嚴(yán)重的環(huán)境問題，其收集運(yùn)輸和處理工作也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)帶來越來越沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。為控制醫(yī)院醫(yī)療廢物處置成本，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益，本研究聯(lián)合感染管理科、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、總務(wù)處、臨管辦等多部門，協(xié)作開展PDCA循環(huán)法對(duì)醫(yī)療廢物處置進(jìn)行動(dòng)態(tài)循環(huán)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，收效顯著。

本次結(jié)果顯示，可回收垃圾混放入醫(yī)療廢物的總頻次由109次/周降至55次/周，各科室平均混放頻次由16（14.25，17）次/周降至6.5（6，7）次/周，高于蘆永華等[6]的研究結(jié)果。通過本次活動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于醫(yī)療廢物及可回收垃圾分類收集意識(shí)明顯上升，但仍偶爾發(fā)現(xiàn)外包裝、小藥瓶等混入醫(yī)療廢物中，提示院方還需要持續(xù)加強(qiáng)督促提醒。曹國(guó)秀等[7]及Malekahmadi F等[8]的研究均表明，正確進(jìn)行醫(yī)療垃圾分類可有效減少醫(yī)療廢物產(chǎn)生量。本次結(jié)果? 顯示，各科室平均醫(yī)療廢物產(chǎn)生量由（0.237±? 0.088）kg/（床·d）降至（0.201±0.072）kg/（床·d），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），除耳鼻喉科外，其余科室均較活動(dòng)前降低。分析原因：耳鼻喉科垃圾分類依從性較好，且外科換藥、置管等操作較少，所以實(shí)施PDCA后醫(yī)療廢物產(chǎn)生量無明顯變化。高春輝[9]與姜? 樺[10]的研究均表明，可回收垃圾能增加廢物利用的機(jī)會(huì)，并能創(chuàng)造更大的價(jià)值。本次質(zhì)量管理活動(dòng)中，所涉及到的成本類型及收益類型具有較強(qiáng)的獨(dú)立性，因此將結(jié)果分解為若干項(xiàng)，適用分解求和法逐項(xiàng)測(cè)算[4]。本次通過成本效益分析發(fā)現(xiàn)，整個(gè)質(zhì)量管理活動(dòng)期間在滿足各項(xiàng)成本之后仍能獲得經(jīng)濟(jì)效益2564.2元，說明合理處理醫(yī)療活動(dòng)中產(chǎn)生的垃圾，既能減少醫(yī)療廢物處置成本，又可增加可回收垃圾重新利用的機(jī)會(huì)。

由于我院規(guī)模較大，本研究只選擇了6個(gè)科室開展活動(dòng)。若全院實(shí)施推行此項(xiàng)制度，若全院醫(yī)療廢物降幅均達(dá)到本次水平，則我院每年可節(jié)省醫(yī)療廢物處置費(fèi)用約35.51萬元。同時(shí)，對(duì)可回收垃圾進(jìn)行回收分類售賣，也將帶來一部分直接經(jīng)濟(jì)效益。除了經(jīng)濟(jì)效益之外，還帶來了諸如社會(huì)、環(huán)境、生態(tài)效益。

綜上所述，PDCA質(zhì)量管理在強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員垃圾分類意識(shí)的同時(shí)，可實(shí)現(xiàn)垃圾混合向垃圾分類轉(zhuǎn)化，從源頭上為醫(yī)院垃圾的“分類、收集、運(yùn)輸、處理”產(chǎn)生了積極正面的效益，不僅使醫(yī)療廢物達(dá)到了減量化、減害化和資源化的目的，還提高了醫(yī)務(wù)人員正確進(jìn)行垃圾分類的意識(shí)和團(tuán)隊(duì)解決問題的能力。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院.國(guó)務(wù)院令第380號(hào) 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例[Z].[2003-06-16].http：//www.gov.cn/banshi/2005-08/02/content_19238.htm

[2]張箏，孫寧，任志遠(yuǎn)，等.醫(yī)療廢物處置收費(fèi)政策的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)[J].生態(tài)經(jīng)濟(jì)，2016，32（12）：131-134.

[3]朱聰鴿，劉自欣.魚骨圖分析法與PDCA管理模式在門急診患者抗菌藥物不合理處方點(diǎn)評(píng)中使用的效果分析[J].抗感染藥學(xué)，2019，16（4）：616-618.

[4]程云飛，盛繼群.典型住宅小區(qū)垃圾分類成本效益分析——以孝感市城站小區(qū)為例[J].湖北工程學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，33（6）：120-123.

[5]劉思娣，任南，李春輝，等.125家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理調(diào)查情況[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（18）：4265-4269.

[6]蘆永華，鄭麗英，譚鋒，等.品管圈應(yīng)用于醫(yī)療廢物正確處置的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)感染控制雜志，2015，14（9）：639-641.

[7]曹國(guó)秀.采用PDCA循環(huán)法規(guī)范門診醫(yī)療廢物的管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（4）：752-753.

[8]Malekahmadi F，Masud Y.Analysis of the healthcare waste management status in Tehran hospitals[J].Journal of Environmental Health Science and Engineering，2014，12（1）：116.

[9]高春輝.奧地利醫(yī)院的垃圾分類及后勤保障[J].中國(guó)醫(yī)院建筑與裝備，2019，20（3）：32-34.

[10]姜樺.垃圾分類與安全保障——法國(guó)醫(yī)院后勤管理考察見聞[J].中國(guó)醫(yī)院建筑與裝備，2017，18（11）：28-29.

收稿日期：2020-03-11;修回日期：2020-04-09

編輯/錢洪飛

基金項(xiàng)目：江蘇省醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院管理創(chuàng)新研究課題（編號(hào)：JSY-3-2019-098）

作者簡(jiǎn)介：張麗偉（1989.10-.），女，山西長(zhǎng)治人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染管理工作

通訊作者：江淑芳（1978.7-.），女，江蘇常州人，本科，主管護(hù)師，主要從事醫(yī)院感染管理工作