劉繼群　董晨　簡(jiǎn)潔英

[摘要]目的 探討75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中空腹血糖升高妊娠期糖尿?。℅DM）患者的妊娠結(jié)局。方法 選取2015年1月～2018年2月在我院規(guī)范產(chǎn)前檢查并分娩的450例空腹血糖升高GDM孕婦作為研究組。根據(jù)OGTT空腹、服糖后1 h 及服糖后2 h時(shí)間點(diǎn)血糖結(jié)果分組，其中僅空腹血糖升高為GDMⅠ組、空腹合并其他任一時(shí)間點(diǎn)血糖升高為GDMⅡ組，三點(diǎn)均升高者為GDMⅢ組。選取同期在該院檢查的健康孕婦450例為對(duì)照組，比較兩組的妊娠結(jié)局。采用Spearman相關(guān)分析不同時(shí)相血糖指標(biāo)與新生兒體重的關(guān)系。結(jié)果 研究組早產(chǎn)、大于胎齡兒、剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病發(fā)生率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組大于胎齡兒、胰島素使用及剖宮產(chǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即隨著血糖異常數(shù)目的增多并發(fā)癥呈逐步增多趨勢(shì);而三組早產(chǎn)、妊娠期高血壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;GDMⅢ組大于胎齡兒發(fā)生率高于GDMⅠ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）），與GDMⅡ組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。GDMⅢ組胰島素使用率高于GDMⅠ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05））;Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，空腹血糖與新生兒體重成正相關(guān)（r=0.122，P<0.01），隨著空腹血糖升高，新生兒體重呈上升趨勢(shì)。結(jié)論 OGTT血糖多點(diǎn)異常GDM患者，其不良妊娠結(jié)局發(fā)生率增加，空腹血糖值對(duì)妊娠結(jié)局及新生兒體重的預(yù)測(cè)有重要意義。臨床上應(yīng)根據(jù)OGTT異常情況個(gè)體化管理。

[關(guān)鍵詞]妊娠期糖尿病;口服葡萄糖耐量試驗(yàn);妊娠結(jié)局;出生體重

[中圖分類號(hào)] R714.256? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）6（a）-0120-04

[Abstract] Objective To analyze of pregnancy outcome of gestational diabetes mellitus （GDM） patients with increased fasting blood glucose level in 75 g oral glucose tolerance test OGTT. Methods A total of 450 cases of pregnant women with increased fasting blood glucose of GDM who were received standard prenatal examination and delivered in our hospital from January 2015 to January 2018 were selected， and grouped according to the results of fasting， 1 and 2 hours after taking the glucose in OGTT test， only fasting blood glucase increased to GDM group Ⅰ， the fasting combined with elevalted blood glucose at any other time point as the GDM group Ⅱ， all three time points were elevated as GDM group Ⅲ. A total of 450 healthy pregnant women who were examined at the same time were selected for a control group， the pregnancy outcomes of the two groups were compared. Spearman correlation was used to analyze the relationship between different phase blood glucose and neonatal weight. Results The incidences of premature delivery， large for gestational age （LGA）， cesarean section， and hypertensive disorder complicating pregnancy in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）; there were significant differences in the comparison of LGA， insulin usage and cesarean section （P<0.05）， that was the complications increased with the growing abnormal blood glucose levels. There were no differences in premature delivery and hypertensive discorders comlicating pregnancy in the three groups （P>0.05）. The incidence of LGA in GDM group Ⅲ was higher than that of GDM group Ⅰ， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference compared with GDM group Ⅱ （P>0.05）. Comparison of insulin usage rate， GDM group Ⅲ was higher than that of GDM groupⅠ， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Spearman correlation analysis result showed that fasting plasma glucose was positively correlated with neonatal weight（r=0.122， P<0.01）， that neonatal weight was on the rise with the increase of fasting blood glucose. Conclusion The incidence of adverse pregnancy outcome is significantly increased in GDM patients with OGTT multipoint abnormal blood glucose. The fasting blood glucose level is important for the prediction of pregnancy outcome and neonatal weight. Clinical management should be individualized based on OGTT abnormalities status .

[Key words] Gestational diabetes mellitus; Oral glucose tolerance test; Pregnant outcome; Birth weight

在妊娠期第一次出現(xiàn)或第一次發(fā)現(xiàn)葡萄糖耐受受損現(xiàn)象是妊娠期糖尿?。℅DM），其為重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，已得到廣大學(xué)者的關(guān)注，由于診斷標(biāo)準(zhǔn)和種族差異而報(bào)道不一，根據(jù)美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）最新指南。孕婦中GDM的發(fā)病率高達(dá)15%[1]。妊娠期出現(xiàn)糖尿病孕婦及其新生兒也是可能出現(xiàn)2型糖尿病主要人群。近年來(lái)，隨著我國(guó)飲食結(jié)構(gòu)的變化，二胎政策的開放及GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定都導(dǎo)致GDM發(fā)生率明顯升高[2]。本研究對(duì)GDM空腹血糖升高孕婦及正常孕婦進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2018年12月在我院規(guī)范產(chǎn)前檢查并分娩的450例空腹血糖升高GDM孕婦作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ァ⒃?4～28周行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）試驗(yàn)，空腹血糖升高孕婦。妊娠前糖尿病或高血壓、孕期肝腎功能不全等重要器官疾病、良性腫瘤、<28周分娩及多胎等列為排除標(biāo)準(zhǔn)不納入本研究。采用2010年國(guó)際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中僅空腹血糖升高的孕婦223例為GDMⅠ組，空腹血糖合并其他任一時(shí)間點(diǎn)血糖升高的孕婦135例為GDMⅡ組，3個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖均升高的孕婦92例為GDM Ⅲ組?；颊咂骄挲g（29.67±1.47）歲;分娩平均孕齡（38.4±1.3）周。確診糖尿病后，給予飲食及運(yùn)動(dòng)建議，定期檢查，對(duì)血糖控制不佳者予胰島素治療。同期在該院進(jìn)行檢查的健康孕婦450例為對(duì)照組。平均年齡（29.66±1.35）歲;分娩平均孕齡（39.5±1.2）周。兩組的年齡、分娩孕齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊咦栽负炇鹬橥鈺彝ㄟ^(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

所有孕婦于檢驗(yàn)前3 d確保攝人含150 g糖類成分的食物，并停用引發(fā)血糖水平變化的各類藥物，且于抽血前12 h停止攝入水、食物。檢驗(yàn)當(dāng)天經(jīng)肘靜脈抽取靜脈血檢測(cè)空腹血糖，將75 g葡萄糖溶化于300 ml溫水中，孕婦抽血后5 min內(nèi)飲用，并檢測(cè)飲用后1 h和2 h血糖，孕婦檢驗(yàn)期靜坐，禁水、食。

1.3觀察指標(biāo)

觀察并比較不同血糖異常指標(biāo)組，胰島素使用情況、剖宮產(chǎn)、新生兒出生體重、發(fā)生早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病等妊娠不良結(jié)局，其中新生兒出生體重>該胎齡正常體重90%者為大于胎齡兒（LGA）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，采用Spearman相關(guān)分析分別對(duì)OGTT空腹血糖，服糖后1 h、服糖后2 h血糖與新生兒出生體重進(jìn)行相關(guān)性分析。

2結(jié)果

2.1兩組妊娠結(jié)局的比較

研究組早產(chǎn)、大于胎齡兒、剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病發(fā)生率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2研究組組內(nèi)妊娠結(jié)局的比較

450例GDM組中，三組在大于胎齡兒、胰島素使用情況及剖宮產(chǎn)的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即隨著血糖異常數(shù)目的增多并發(fā)癥呈逐步增多趨勢(shì);三組早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。GDM Ⅲ組大于胎齡兒發(fā)生率高于GDMⅠ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）），與GDM Ⅱ組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。GDM Ⅲ組胰島素使用率高于GDMⅠ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05））;GDMⅠ組與GDM Ⅲ組剖宮產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而GDMⅠ組剖宮產(chǎn)率低于GDMⅡ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3.新生兒出生體重與孕婦不同時(shí)點(diǎn)血糖相關(guān)性分析

空腹血糖與新生兒體重成正相關(guān)（r=0.122， P<0.01），隨著空腹血糖升高，新生兒體重呈上升趨勢(shì)。OGTT服糖后1 h及2 h血糖與新生兒體重?zé)o明顯相關(guān)性（r=0.086，P>0.05，r=0.078，P>0.05）（表3）。

3討論

3.1OGTT不同時(shí)間點(diǎn)血糖指標(biāo)意義

妊娠中晚期，孕期體內(nèi)雌激素、孕激素等抗胰島素樣物質(zhì)生理性增加，胰島素需求量相應(yīng)增加，而GDM孕婦對(duì)胰島素敏感性顯著降低，分泌受限，若孕婦不能適應(yīng)孕期生理代償變化，將會(huì)誘發(fā)GDM[3-4]。OGTT可以了解機(jī)體對(duì)葡萄糖代謝的調(diào)節(jié)能力，其不同時(shí)間點(diǎn)的血糖值體現(xiàn)不同程度的胰島β細(xì)胞功能和胰島素抵抗[5]，正常人在口服葡萄糖1～2 h后達(dá)高峰，但峰值≤200 mg/dl，以后迅速下降，3 h后達(dá)到空腹水平，而糖尿病患者出現(xiàn)峰值增高且延遲?？崭寡巧咛崾靖翁欠纸?，代表人體的基礎(chǔ)血糖值，而餐后血糖代表外界加入機(jī)體的反應(yīng)，提示β細(xì)胞功能受損，餐后1 h血糖升高為機(jī)體糖代謝處于一種代償狀況，餐后2 h血糖升高為相對(duì)失代償狀態(tài)[6]。因此胰島細(xì)胞基礎(chǔ)狀態(tài)和儲(chǔ)蓄池可通過(guò)OGTT不同時(shí)間點(diǎn)不同血糖值加以了解，但不同時(shí)間點(diǎn)血糖對(duì)GDM母嬰結(jié)局差異仍需進(jìn)一步研究。

3.2血糖指標(biāo)異常不同對(duì)妊娠結(jié)局的影響

糖尿病孕婦不同的高血糖特征導(dǎo)致不同的妊娠結(jié)局，GDM孕婦有異質(zhì)性。研究發(fā)現(xiàn)，采用IADPSG推薦GDM標(biāo)準(zhǔn)后，GDM患者明顯增加，基于新診斷標(biāo)準(zhǔn)下，血糖水平高患者，其不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增高，GDM孕婦新生兒低血糖發(fā)生率、LGA、剖宮產(chǎn)率高于血糖正常孕婦[7]。高血糖環(huán)境使體內(nèi)發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，廣泛微血管病變，導(dǎo)致胎盤血管內(nèi)皮功能障礙，高胰島素血癥形成，繼而增加各種母嬰并發(fā)癥，半數(shù)以上的患者產(chǎn)后發(fā)展為2型糖尿病、子代遠(yuǎn)期精神發(fā)育及肥胖、糖尿病問(wèn)題[8]。研究發(fā)現(xiàn)單純空腹血糖及單純餐后血糖，除了巨大兒的發(fā)生率外，其余的不良妊娠結(jié)局均無(wú)明顯差別[9]。本研究中，單純空腹血糖異常GDM孕婦并發(fā)癥與正常對(duì)照組比較均無(wú)明顯差異（P>0.05），進(jìn)一步支持以上研究。另有研究認(rèn)為，OGTT結(jié)果3項(xiàng)均異常的GDM孕婦，其大于胎齡兒、子癇前期及分娩方式上高于2項(xiàng)時(shí)點(diǎn)異常及1項(xiàng)時(shí)點(diǎn)異常GDM孕婦[10-11]。分析可能OGTT試驗(yàn)時(shí)間異常點(diǎn)越多，而不同時(shí)向點(diǎn)血糖存在不同代謝異質(zhì)性，空腹血糖及餐后血糖分別對(duì)應(yīng)不同胰島素調(diào)節(jié)機(jī)制，其兩者協(xié)同升高，提示胰島素的基礎(chǔ)及儲(chǔ)存功能均受損，其并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)增加。本研究結(jié)果顯示，三組血糖均異常者，其不良妊娠結(jié)局明顯增加，其中在大于胎齡兒、剖宮產(chǎn)發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而在妊娠期高血壓、早產(chǎn)方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），原因可能有以下兩點(diǎn)：血糖水平高，病情重的GDM患者早期可獲得積極干預(yù)后，妊娠結(jié)局有所改善;本研究樣本例數(shù)小有關(guān)。

3.3空腹血糖對(duì)新生兒體重的影響

由于孕期大量高血糖經(jīng)胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，形成高胰島素血癥，加快組織蛋白合成，促進(jìn)葡萄糖合成糖原增加，阻止脂肪分解，導(dǎo)致巨大胎兒形成。巨大兒的發(fā)生率與空腹血糖、OGTT服糖后l和2 h 血糖水平顯著相關(guān)，陳晨等[12]研究認(rèn)為隨著空腹血糖增加，LGA的發(fā)生率隨之增加，其增高幅度高于服糖后1、2和3 h血糖，與新生兒出生體重成正相關(guān)（r=0.122， P<0.01）。有學(xué)者認(rèn)為空腹血糖≥5.1 mmol/L預(yù)測(cè)LGA發(fā)生有一定效能，空腹血糖為巨大兒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。本研究結(jié)果顯示，空腹血糖與新生兒體重成正相關(guān)，即隨著空腹血糖的升高，新生兒體重呈上升趨勢(shì)，體現(xiàn)出空腹血糖對(duì)新生兒體重的預(yù)測(cè)價(jià)值，而OGTT 1 h和OGTT 2 h血糖與出生體重?zé)o明顯相關(guān)性，與國(guó)內(nèi)外研究一致。另有研究認(rèn)為，OGTT中空腹血糖越高越容易發(fā)生大于胎齡兒和妊娠期高血壓疾病[14]，空腹血糖水平與早產(chǎn)、妊娠期高血壓、子癇前期的相關(guān)性也強(qiáng)于OGTT 1、2 h的水平[15]。空腹血糖常被認(rèn)為與不良妊娠結(jié)局成正相關(guān)，即不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)隨著空腹血糖的升高逐漸增多[16]，空腹血糖升高應(yīng)較OGTT 1 h及2 h血糖升高更值得重視，而空腹血糖升高合并l項(xiàng)或2項(xiàng)不同時(shí)間點(diǎn)血糖升高者，其發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于單純空腹血糖升高GDM患者[17-18]，本研究結(jié)果與以上結(jié)果一致，而OGTT中3點(diǎn)血糖水平均高于相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)者，其大于胎齡兒及早產(chǎn)的發(fā)生率均顯著增加。盡管經(jīng)過(guò)臨床干預(yù)，其LGA發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率仍然高于血糖正常組（P<0.01）。

綜上所述，OGTT血糖多點(diǎn)異常的GDM患者其不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯增加，空腹血糖值對(duì)妊娠結(jié)局及新生兒體重的預(yù)測(cè)有重要意義。臨床上采取積極有效的血糖控制方法，分層次管理，促進(jìn)妊娠結(jié)局優(yōu)化，以保障母嬰安全。

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（收稿日期：2019-10-30? 本文編輯：崔建中）