盧毅卓 陳麗娟 蔡建春

摘 要：本文介紹了以一種等級描述為基本特征的評價方法（SOLO分類評價法），探討如何將其應用于外科學病例分析考試題的設計。旨在利用其彌補傳統(tǒng)外科學病例考試中“采分點”評價方式的缺陷，達到全面評估醫(yī)學本科生臨床綜合能力的目的;為外科學病例分析題的設計提供一個新的思考角度。

關鍵詞：SOLO分類評價法; 外科學病例分析; 應用

中圖分類號：R96? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1006-3315（2020）7-143-002

病例分析在外科學教育中既是一種有效的教學方法，也是各種考試中常見的基本題型，是檢查學生認知程度和知識應用水平的主要途徑之一。但是目前病例分析題目的設計和評卷方法是先將需考察的知識點置入試題，再根據(jù)學生答案是否提到該知識點來給予分值，雖有利于確定學生是否記住了具體知識點，卻無法深入了解學生對該知識點的認知層次和應用能力。本文介紹了一種以評估學生臨床綜合應用能力為目的、適合開放性問題的質(zhì)性評價方法（SOLO分類評價法），并初步探討如何將該方法應用于外科學病例分析題目的設計和評卷。希望該方法能夠引起廣大外科學臨床老師的興趣，更希望能夠給外科學考試改革提供新的視角和方法。

一、SOLO分類評價法的基本觀點

SOLO分類評價法（Structure of the Observed? Learning Outcome），字面翻譯為“可觀察的學習成果結構”，是一種以等級描述為基本特征的質(zhì)性評價方法;由香港大學比格斯（澳大利亞人）教授首倡，近年來被國外學者廣泛深入進行理論討論與實踐研究[1]。SOLO分類法的理論原理是結構主義學說，即學生對知識的學習過程中，都要經(jīng)歷一次次的量變到質(zhì)變的過程，每發(fā)生一次質(zhì)變，學生對于知識的掌握和應用的能力就上升到更高一級的層面。教師從學生答案中可以高質(zhì)量的評判學生知識掌握程度和應用能力，進而反哺教學[2]。據(jù)此，SOLO法將學生的試卷答案分為五個由低到高的層次[3]。

1.前結構：學生不掌握問題的基礎概念，答案毫無專業(yè)邏輯。

2.單點結構：學生掌握關注題干中的基礎概念，但只能考慮到問題的一種處理方法。

3.多點結構：學生清晰掌握題干中的基礎概念的相關特征，能聯(lián)想到后續(xù)的多個孤立事件，但還不能將后續(xù)事件進行整合。

4.關聯(lián)結構：學生能整合后續(xù)事件而使其成為一個有機整體，從而解決復雜問題。

5.拓展抽象結構：學生會歸納問題并自行引申至后續(xù)的抽象知識，給出開放性答案，拓展問題的意義。

SOLO的五種結構代表了學生掌握具體知識的不同層次。教師從學生的答案中對照其所處的層次來判斷學生對該項知識內(nèi)容的掌握情況。一方面，閱卷人將五個層次賦予不同的等級分數(shù)，從而量化學生的答案，達到評價學生的目的[4]。另一方面，這種評價方法可以幫助閱卷人進行教學分析，為教師自己提供有益的反饋信息[4]。總之，這種記分方法不僅僅用簡單的對與錯來評估學生，還對不同的學生的不同知識水平及其不同的應用能力進行了判斷。

二、探討如何應用SOLO分類評價法來進行外科學病例分析的試題設計和評卷

依據(jù)SOLO理論，在病例分析題設計中我們建議所設計的題目應具備有條件的不完備性、答案的不確定性、臨床思維的邏輯性和不約束性等特點，從多角度多層次來考查考生運用多種基礎理論去模擬解決臨床實際問題的能力。同時，所設計出的題目應不是依靠簡單的背誦教科書診斷標準和治療原則就能完成的。學生們必須對疾病及相關疾病的病因、病理、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預后等基礎知識有全面的理解掌握，才能游刃有余回答這些問題。

依據(jù)SOLO理論，病例分析題評卷人不應該著重于標準答案的文字內(nèi)容，主要任務在于深入考察學生對題目內(nèi)容的臨床思維邏輯，進而劃分不同的思維層次來打分（一般應該有三個以上的層次）。同時也要認識到，SOLO分類評價法是一種等級描述的質(zhì)性評定方法，就必然帶有一定的主觀性;不同的評卷人對劃分層次的標準會有差異，也可能導致一定的分歧。因此，為了減小差異，在制定標準答案中建議由教研組老師廣泛參與、合作協(xié)商，并盡可能制定出代表每個層次的具體答案內(nèi)容，讓評卷人具有更好的操作性[5]。

以下是我們在教學實踐中依據(jù)SOLO的原理進行外科學病例分析試題設計和評卷的一個實例，從中可以了解制定SOLO的評分標準編制的基本原則。

我教研室對2015級臨床醫(yī)學五年制專業(yè)60名學生進行了普外科出科考試，針對急腹癥知識背景進行打分，并進行相關數(shù)據(jù)的統(tǒng)計。題目如下：患者，女，22歲，反復右下腹痛18小時來院就診。體格檢查：體溫38.1攝氏度，右下腹深部觸診有壓痛，但沒有明顯腹膜刺激體征。血常規(guī)化驗顯示白細胞總數(shù)12.1[×]109，中性粒細胞比例82%。問題：患者可能的診斷？如何確診？（總分20分）

本例病例分析題的題干原封不動地引用《The New England Journal Of Medicine》2003年第3期“Clinical Practice”欄目的一篇論文中的病例，所提問題系教研組討論設計。用這個非常簡單的臨床資料來出題，其答案卻可以是任何一個涉及右下腹病變的急腹癥（包括外科、婦產(chǎn)科），出題的目的是考察學生對臨床常見急腹癥的診斷和鑒別能力。運用SOLO分類評價法并根據(jù)學生回答問題的情況，可以分為以下五種情況：

1.前結構層次：學生不具備與此知識點相關的知識，或者沒有真正理解問題。所以他的回答是完全錯誤的，或者與所問的問題完全不相關，離題目的基本要求太遠。此類回答占總數(shù)的3/60，得分為0分?；卮穑杭毙陨舷莱鲅?、脾破裂、腹膜后與腹腔膿腫、急性化膿性腹膜炎、肝膿腫破裂等疾病。

2.單一結構層次：學生答題時粗心大意、不審題、不分析;回答問題思路單一、不清晰。此類回答占總數(shù)的5/60，得分為6-9分?；卮穑宏@尾炎，行闌尾切除術后病理確診。

3.多點結構層次：學生在回答問題時，能圍繞突出的癥狀體征進行診斷和鑒別診斷。但答案涉及的知識點相互孤立，彼此之間并無關聯(lián)，未形成相關急腹癥的整體知識網(wǎng)絡。此類回答占總數(shù)的41/60，得分為10-14分?；卮穑杭毙躁@尾炎，行闌尾切除+病理確診。胃十二指腸穿孔，行腹部平片確診。右側腹外疝嵌頓，行彩超檢查確診。右側輸卵管異位妊娠破裂，行彩超檢查確診。右側卵巢囊腫蒂扭轉，行彩超檢查確診。右側急性附件炎，行彩超檢查確診。急性盆腔炎，行彩超檢查確診。右腎結石，行彩超檢查確診。右輸尿管結石，行彩超檢查確診。

4.關聯(lián)結構層次：學生在回答問題時，能夠聯(lián)想問題的關鍵點，抓住了各類急腹癥的特點進行鑒別診斷，并能結合臨床實際將這多個要點聯(lián)系起來，整合成連貫一致的整體。此類回答占總數(shù)的8/60，得分為15-18分?；卮穑杭毙躁@尾炎、胃十二指腸穿孔、右側腹外疝嵌頓、Crohn病、右側輸卵管異位妊娠破裂、右側卵巢囊腫蒂扭轉、右側急性附件炎、急性盆腔炎、右腎結石、右輸尿管結石、急性腸系膜淋巴結炎均有可能。急查腹部立位片，急查雙腎輸尿管、子宮附件、右下腹彩超，必要時剖腹探查。

5.拓展抽象結構：學生在回答問題時，能夠進行理論概括， 從全局的高度分析問題，認識到診斷、鑒別診斷應與現(xiàn)病史、既往史、體征、實驗室檢查及器械檢查相結合。給出的答案能夠深化問題，使問題本身的意義得到拓展。此類回答占總數(shù)的3/60，得分為19-20分?；卮穑杭毙躁@尾炎、胃十二指腸穿孔、右側腹外疝嵌頓、Crohn病、右側輸卵管異位妊娠破裂、右側卵巢囊腫蒂扭轉、右側急性附件炎、急性盆腔炎、右腎結石、右輸尿管結石、急性腸系膜淋巴結炎均有可能。建議進一步追問病史，了解患者有無惡心嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，有無血尿等泌尿系癥狀，有無近期上感史，月經(jīng)史如何，進一步查體了解腹股溝區(qū)體征，予急查尿常規(guī)、尿妊娠試驗，急查腹部立位片，急查雙腎輸尿管、子宮附件、右下腹彩超，必要時婦產(chǎn)科、泌尿科會診或剖腹探查。

通過以上實例的分析， 我們可以看出傳統(tǒng)評價與SOLO分類評價的差別在于題目設計的開放性?？搭}目是否具備開放性，除了看題目的提問方式，也需看閱卷人的評價標準。如果是設計答案時就按封閉答案設計的，那么再開放的提問也是封閉被評價者的思維。因此，SOLO分類評價法不僅是去改變問題的提出方式，也要去改變答案的評價策略。外科學教育中，理論講授和臨床見習是按照每個疾病的進行講述的。也就是學生先知道疾病名字和部位，再進入章節(jié)學習疾病原理與臨床表現(xiàn)。而醫(yī)生的工作是面對一個個活生生的病人，在一大堆病人表達的或醫(yī)生觀察到的、未必一定有關聯(lián)性的臨床現(xiàn)象中，醫(yī)學生要學習的是摘取、歸納、總結特征性的表現(xiàn)，來做出準確、及時、合理的診斷方案。傳統(tǒng)外科學試卷中病例分析由于題目中所列出的臨床資料非常詳細，學生根據(jù)背誦記憶相關知識點就能聯(lián)系到答案。所以傳統(tǒng)的病例分析無法全面測試學生的的臨床能力，尤其是作為醫(yī)生最需要的綜合歸納、分析思考、觸類旁通的能力。SOLO分類評價法深入到了質(zhì)的層面，對醫(yī)學生的理論水平和實踐能力學習能力進行有效的推斷，準確判斷出學生對具體問題的掌握或思考的層面，進而達到改進教學方法的目的。但是，SOLO分類評價雖可以充分打開學生的想象空間，但是給標準答案和評分標準的制定帶來不少困難，對閱卷老師的自身能力也要求頗高，同時也明顯增加了閱卷和評分的時間。如何進行深入完善SOLO分類評價法的命題形式，還有待進一步研究。

總之，作為一種新知識掌握水平評價的方法，SOLO分類評價法在我院的外科學病例分析題中的應用僅僅只是開始，一方面它確實有利于促進學生的臨床能力的提高，同時它還需要在外科教學實踐中被進一步修正完善。

參考文獻：

[1]吳有昌，馬扎諾.教育目標分類學與SOLO分類學的比較研究[J]華南師范大學學報（社會科學版），2018（04）：85-88

[2]張曄，顧衛(wèi)星，葉建敏.基于“可觀察學習結果分類結構”的大學英語形成性評價實踐——以“中國特色文化英語教學”為例[J]外語測試與教學，2020（01）：35-42

[3]郝志永，楊紅君.SOLO分類系統(tǒng)評價模式在分層教學中的應用[J]數(shù)學學習與研究，2018（19）：94-96

[4]張雅娜，肖信，羅秀玲.SOLO分類理論在科學論證評價中的應用[J]化學教育，2019，40（07）：63-67

[5]馬旭丹.SOLO分類評價理論在過程類試題中的實踐研究[J]地理教學，2019，11（21）：48-50