秦嶺，張章，齊志峰，孫玲玲，吳越菲，王儀勝，江偉，管睿，韋永明

蕪湖市第二人民醫(yī)院腫瘤內科，安徽 蕪湖 241000

胃癌早期癥狀不明顯，大部分胃癌患者確診時已經處于晚期，化療是晚期胃癌最常用的治療手段，但療效和預后差異較大，有些需要加強化療[1]。血清標志物具有簡便、快捷、經濟和創(chuàng)傷小的優(yōu)點，被廣泛應用于臨床，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）是腫瘤標志物中應用最多的，具有便捷、經濟的特點，對多種腫瘤均有診斷價值，但靈敏度有限，且無法作為評估臨床療效和預后的指標[2]。胸苷激酶1（thymidine kinase 1，TK1）作為細胞增殖的關鍵激酶，在腫瘤患者血清中明顯升高，對肺癌、大腸癌具有較好診斷作用[3-4]。目前，關于游離DNA（cellfree DNA，cfDNA）與腫瘤轉移和預后的研究越來越多，研究顯示，cfDNA與胃癌的侵襲和轉移能力密切相關[5]。因此，本研究探討TK1、cfDNA與胃癌化療的療效和患者預后的關系，分析其在胃癌療效和預后評估中的作用，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年7月至2016年5月在蕪湖市第二人民醫(yī)院診斷和治療的56例晚期胃癌患者作為研究組。納入標準：①年齡20～75歲；②病理學活檢診斷為晚期胃癌，且為首次確診；③符合化療標準并接受化療，未接受胃癌切除術治療；④臨床資料完整。排除標準：①胃癌復發(fā)或非首次確診；②合并其他原發(fā)性腫瘤；③納入前3個月內接受過化療、放療；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤合并嚴重肝腎功能異常或心血管疾?。虎揞A計生存期＜12個月；⑦中途退出研究的患者。研究組中男31例，女25例；年齡41～75歲，平均（61.37±4.46）歲；TNM分期均為Ⅳ期；分化程度：低分化：26例，中分化19例，高分化11例。同期選擇在本院進行體檢的50例健康者作為對照組，年齡38～75歲，平均（61.05±4.58）歲。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有受試者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 化療方案

所有研究組晚期胃癌患者接受美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推薦的奧沙利鉑+替吉奧（SOX方案）化療：第1天，奧沙利鉑130 mg/m2，靜脈滴注，持續(xù)滴注2 h，每天1次；第1～14天，替吉奧40 mg/m2，飯后口服，每天2次；21天為1個化療周期，治療2～3個周期。治療期間每2周期進行1次影像學復查，并密切關注化療相關不良反應，及時處理。

1.3 觀察指標和評估標準

①對照組受試者在檢查時（默認為是化療前）、研究組患者在化療前和化療后抽取外周空腹靜脈血10 ml，離心取上清液，-80℃保存待檢。酶聯(lián)免疫吸附測定檢測樣本中CEA、TK1和cfDNA水平，嚴格按照試劑盒方法操作，采用Imark酶標儀檢測450 nm處吸光度值，根據(jù)標準曲線計算TK1和cfDNA的濃度。

②根據(jù)實體瘤的療效評價標準1.1（response evaluation criteria solid tumors 1.1，RECIST 1.1）[6]評估研究組患者的臨床療效：完全緩解（complete response，CR），所有目標病灶均消失；部分緩解（partial response，PR），基線病灶長徑總和縮小≥30%；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），基線病灶長徑總和減少＜30%或增加＜20%；疾病進展（progressive disease，PD），基線病灶長徑總和增加≥20%，或出現(xiàn)新病灶?？傆行剩╮esponse rate，RR）=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③復發(fā)情況：化療結束后，采用電話提醒到院檢查的方式進行為期1年的隨訪，每3個月進行1次復查，隨訪截止日期2018年3月，評估腫瘤復發(fā)情況，若出現(xiàn)腫瘤瘤體增大或出現(xiàn)新的病灶及視為腫瘤復發(fā)。

④診斷效能：根據(jù)本次研究中TK1和cfDNA的均值，TK1＞3.2 pmol/L判定為陽性，cfDNA＞3.85 ng/ml判定為陽性；平行聯(lián)合檢測中，任何一個指標陽性，即判定為陽性；系列聯(lián)合檢測中，幾個檢測方法均陽性才判定為陽性；將SD+PD患者判定為臨床療效陽性，復發(fā)判定為預后陽性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，兩組間比較采用t檢驗；采用Spearman相關性分析法探討血清CEA、TK1和cfDNA水平與胃癌患者組織分級、療效及預后的關系；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究組患者臨床療效及復發(fā)情況比較

56例研究組患者均完成了2～3個療程的化療，化療后CR 0例，PR 24例，SD 28例，PD 4例?；煹暮?年成功隨訪52例（失訪、轉院4例），復發(fā)24例，復發(fā)率為46.15%。

2.2 腫瘤標志物水平的比較

化療前，研究組患者血清CEA、TK1和cfDNA水平均高于對照組受試者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?；熀螅芯拷M患者血清CEA、TK1和cfDNA水平均低于本組化療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組受試者血清腫瘤標志物水平的比較（±s）

表1 兩組受試者血清腫瘤標志物水平的比較（±s）

注：a與對照組化療前比較，P＜0.05；b與本組化療前比較，P＜0.05

指標CEA（ng/ml）TK1（pmol/L）cfDNA（ng/ml）時間化療前化療后化療前化療后化療前化療后對照組（n=50）3.21±1.45—0.31±0.18—1.56±0.45—研究組（n=56）14.64±8.20a 9.64±6.86b 3.20±1.11a 1.66±0.74b 5.04±1.21a 3.21±0.64b

2.3 不同臨床特征、療效和預后情況晚期胃癌患者血清腫瘤標志物水平的比較

不同性別、年齡、療效和預后胃癌患者血清CEA水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同分化程度胃癌患者血清CEA水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。不同性別、年齡胃癌患者血清TK1水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同分化程度、療效和復發(fā)情況胃癌患者血清TK1水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。不同性別、年齡胃癌患者血清cfDNA水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同分化程度、療效和復發(fā)情況胃癌患者血清cfDNA水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表 2）

2.4 血清腫瘤標志物與胃癌患者TNM分期、分化程度、療效和預后情況的相關性

血清CEA、TK1、cfDNA水平均與胃癌患者TNM分期、分化程度呈正相關（P＜0.05），血清CEA水平與胃癌患者療效和復發(fā)情況無相關性（P＞0.05），但血清TK1、cfDNA水平均與療效和復發(fā)情況呈負相關（P＜0.05）。（表3）

表2 不同臨床特征、療效和預后情況晚期胃癌患者的血清腫瘤標志物水平

2.5 TK1、cfDNA 聯(lián)合檢測對胃癌療效和預后的診斷效能

平行聯(lián)合檢測診斷胃癌患者療效和復發(fā)情況的診斷靈敏度和陰性預測值均高于TK1單獨、cfDNA單獨和系列聯(lián)合檢測，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。系列聯(lián)合檢測診斷胃癌患者療效和復發(fā)情況的特異度和陽性預測值均高于TK1單獨、cfDNA單獨和平行聯(lián)合檢測，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表3 血清腫瘤標志物與胃癌患者TNM分期、分化程度、療效和預后情況的相關性（r值）

3 討論

中國胃癌的發(fā)病率較高，且確診時多已經處于晚期，中國胃癌的病死率是全球平均值的兩倍以上[7]。胃癌的治療方法較多，放療、化療和外科手術均是常規(guī)的治療方法，但化療仍是中晚期胃癌患者的一線治療方法[7]?；煹寞熜?，特別是預后及復發(fā)情況差異較大，因此，尋找一種可以評估和預測療效及預后的以提高早期干預措施的效果并減少復發(fā)風險。

表4 TK1與cfDNA單獨及聯(lián)合檢測對胃癌療效和預后的診斷效能（%）

隨著對腫瘤的研究深入，腫瘤標志物的檢測已經廣泛應用于臨床。CEA是一種靈敏度較高的腫瘤標志物檢測方法，對腫瘤的臨床分級和惡性程度有一定的預測價值，但其對于胃癌的診斷特異度較低，且對療效和預后評估沒有作用[8]。TK1作為一種細胞增殖至S期的關鍵性激酶，在健康人群血清中表達水平極低或檢測不到，但機體細胞惡性增殖時，TK1水平會急劇增加，在腫瘤患者血清中的水平明顯升高，最高可增至正常的100倍左右，靈敏度極高，TK1水平高于2 pmol/L的人群在8～10年內患腫瘤的風險增高2倍[9-10]。cfDNA存在于外周血和腦脊液等體液中，在自身免疫性疾病、炎癥和惡性腫瘤患者中表達水平較高，研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者外周血cfDNA與腫瘤的分析遺傳學改變有關，同時與腫瘤的惡性程度相關[11]。本研究結果顯示，胃癌患者血清CEA、TK1及cfDNA水平均高于健康者，胃癌患者TNM分期越晚、分化程度越低，CEA、TK1及cfDNA的水平越高，且胃癌患者血清CEA、TK1及cfDNA水平與TNM分期和分化程度呈正相關。過往研究也顯示TK1和cfDNA與腫瘤的惡性程度有關[12-13]，表明CEA、TK1及cfDNA不但可以診斷腫瘤，還可以幫助判斷胃癌的分期及分化程度。

胃鏡、增強CT等均是胃癌的主要評估方法，但由于價格、接受度及檢測人員操作水平的差異，其對胃癌早期復發(fā)情況的診斷效果不理想，且缺乏預測性[14]。因此，本研究檢驗了血清CEA、TK1及cfDNA水平對胃癌化療療效和預后的評估價值，結果顯示，不同療效或預后的胃癌患者血清CEA水平無明顯差異；而胃癌患者化療療效越好，其TK1、cfDNA水平越低，且血清TK1、cfDNA水平與療效和預后呈現(xiàn)負相關。既往研究也提示，CEA對于腫瘤療效和預后的評估效果較差，與本研究結果一致，提示血清CEA對胃癌療效和預后的評估價值較小[15]。對于TK1，有研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者血清TK1水平越低患者生存率越高，生活質量越好[16]，這與本研究結果相一致，表明血清TK1可幫助判斷預后，血清TK1水平越低，胃癌的化療療效越好，復發(fā)率越低。研究顯示，cfDNA與肺癌的淋巴轉移和遠處轉移有關[17]，血清cfDNA可作為乳腺癌的腫瘤標志物[18]。此外，本研究還顯示，平行聯(lián)合檢測對胃癌患者療效和復發(fā)情況的診斷靈敏度和陰性預測值均高于TK1、cfDNA單獨和系列聯(lián)合檢測。系列聯(lián)合檢測對于胃癌化療療效差和復發(fā)的特異度和陽性預測值均高于單獨檢測和平行聯(lián)合檢測。表明二者聯(lián)合檢測可更好地進行療效和預后評估，并及時采取預防和治療措施。

本研究嚴格按照納排標準進行，并由同一組有多年研究經驗的醫(yī)生進行研究，但由于本研究樣本數(shù)量較少且有一定的地域性，還需進一步擴大樣本量進行研究。此外，也需要進一步開展關于血清TK1及cfDNA水平與胃癌化療患者生存期關系的研究。

綜上所述，血清TK1和cfDNA水平與胃癌患者的TNM分期、分化程度、療效和預后有關，胃癌患者血清TK1和cfDNA水平較高與更高度的胃癌、更差的療效和更高的復發(fā)率有關，二者聯(lián)合檢測可更好的幫助臨床判斷療效和預后。