謝芬，胡杰，王允琴

2010年全球缺血性腦卒中（CIS）發(fā)病約1 156萬例，且發(fā)病率逐年升高，殘疾率為28%～45%，而頸動脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）、頸動脈粥樣硬化以及頸動脈狹窄是引起急性CIS的獨立危險因素[1-2]。隨著當(dāng)代醫(yī)學(xué)科技的進步，血壓監(jiān)測越來越細致化，24 h動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）儀器也不斷發(fā)展，且血壓變異性（BPV）成為臨床研究熱點。24 h 動態(tài)血壓變異性（ABPV）是指人體24 h內(nèi)的血壓波動程度，這種正常的血壓波動可以使機體更好地適應(yīng)環(huán)境以及情緒等的變化[3]。相關(guān)研究顯示，24 h ABPM是腦卒中發(fā)生的獨立影響因素[4]。還有研究表明，24 h ABPV是影響急性CIS患者發(fā)病及預(yù)后的獨立危險因素，即24 h ABPV越大，腦血管疾病發(fā)病率越高[5]。為此，本研究結(jié)合臨床實際，分析老年急性CIS患者BPV與頸動脈病變的關(guān)系，并分析患者預(yù)后的影響因素，以期為老年急性CIS患者的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年8月—2019年8月就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬滁州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科的老年急性CIS患者108例為試驗組，其中男62例，女46例；年齡 65～77歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）21.4～26.8 kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞60歲；（2）臨床癥狀與檢查符合急性CIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（3）有腦卒中既往史或現(xiàn)病史，并且經(jīng)治療后無明顯的后遺癥〔改良Ranking量表（mRS）評分≤1分〕；（4）愿意配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有其他神經(jīng)、精神疾病，如精神障礙等；（2）合并有其他腦血管疾病如腦膿腫、煙霧病、癲癇、動脈炎等；（3）在急性CIS的基礎(chǔ)上合并一些器官功能障礙性疾病，亦或是血液病、傳染病等。

選取同期本院體檢健康者70例為對照組，其中男40例，女30例；年齡65～79歲；BMI 20.7～26.6 kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無明顯神經(jīng)功能缺損的癥狀及體征；（2）既往無嚴(yán)重顱腦病變史以及精神障礙；（3）既往無嚴(yán)重心肝腎功能不全及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；（4）知情同意并愿意配合本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：同試驗組。

本研究經(jīng)過安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬滁州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集受試者一般資料〔包括性別、年齡、BMI、吸煙史（累計吸煙6個月及以上定義為吸煙）、基礎(chǔ)疾?。òǜ哐獕?、血脂異常、糖尿病、冠心病）〕及試驗組尿酸（UA）、空腹血糖（FBG）（入院第2天早上6：00抽取空腹肘靜脈血檢測）。

1.2.2 BPV檢測 178例受試者在3 d內(nèi)行24 h ABMP，受試者統(tǒng)一使用符合標(biāo)準(zhǔn)的24 h ABPM儀器，選擇統(tǒng)一固定袖戴于左上臂，監(jiān)測期間，受試者可如平常一樣工作和生活。測試時間為早上6：00至次日早上6：00，分為兩個時間段：早上6：00至夜間22：00、夜間22：00至次日早上6：00。記錄各時間段的血壓均值，并計算BPV。所得數(shù)據(jù)均由計算機處理，主要數(shù)據(jù)包括24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（SSD）、24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（DSD）、白天收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（dSSD）、白天舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（dDSD）、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（nSSD）、夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（nDSD）。

1.2.3 頸動脈彩色多普勒超聲檢查 178例受試者在3 d內(nèi)行頸動脈彩色多普勒超聲檢查。

1.2.3.1 頸動脈狹窄情況測定 頸部血管狹窄率（%）=〔1-（最狹窄血管處直徑/狹窄病變遠端正常血管直徑）〕×100%，根據(jù)頸部血管狹窄率將頸動脈狹窄程度分為無狹窄（0）、輕度狹窄（≤29%）、中度狹窄（30%～69%）、重度狹窄（70%～99%）和完全閉塞（100%）[7]。根據(jù)頸動脈狹窄情況將試驗組患者進一步分為頸動脈狹窄亞組75例和無頸動脈狹窄亞組33例。

1.2.3.2 CIMT測定 CIMT指頸動脈中層外膜邊緣距管腔內(nèi)膜邊緣的長度，分別從長軸和短軸各切面測量頸總動脈各處CIMT，取最厚處記錄；CIMT正常為0.5～＜1.0 mm，增厚為1.0～＜1.5 mm，≥1.5 mm為形成動脈粥樣硬化斑塊（在血管內(nèi)壁形成凸起，或凸起部分的內(nèi)膜厚度超過周邊血管內(nèi)壁的50%）[8]。根據(jù)CIMT將試驗組患者進一步分為正常亞組、增厚亞組、斑塊亞組，分別為24、38、46例。

表1 試驗組與對照組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between experimental group and control group

1.2.4 預(yù)后情況評估 采用mRS對患者發(fā)病后6個月末日常生活能力進行評估。根據(jù)mRS評分將試驗組患者進一步分為預(yù)后良好亞組（mRS評分≤2分，72例）和預(yù)后不良亞組（mRS評分＞2分，36例）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)的整理與分析。計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，兩組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；老年急性CIS患者預(yù)后影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗組與對照組一般資料比較 試驗組與對照組性別、年齡、BMI、吸煙史、高血壓發(fā)生率、血脂異常發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、冠心病發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 試驗組與對照組BPV比較 試驗組24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nSSD、nDSD大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 試驗組與對照組頸動脈狹窄情況比較 試驗組頸動脈狹窄程度重于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 頸動脈狹窄亞組與無頸動脈狹窄亞組BPV比較 頸動脈狹窄亞組24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nSSD大于無頸動脈狹窄亞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；頸動脈狹窄亞組與無頸動脈狹窄亞組nDSD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

表2 試驗組與對照組BPV比較（±s）Table 2 Comparison of BPV between experimental group and control group

表2 試驗組與對照組BPV比較（±s）Table 2 Comparison of BPV between experimental group and control group

注：SSD=收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差，DSD=舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差，dSSD=白天收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差，dDSD=白天舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差，nSSD=夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差，nDSD=夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差

組別 例數(shù) 24 h SSD 24 h DSD dSSD dDSD nSSD nDSD對照組 70 12±3 8±3 11±3 8±3 10±4 7±3試驗組 108 13±4 9±3 12±4 9±3 11±5 8±3 t值 -2.091 -3.088 -2.440 -2.248 -2.357 -2.249 P值 0.038 0.002 0.016 0.026 0.020 0.026

2.5 試驗組與對照組CIMT情況比較 試驗組CIMT大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

表3 試驗組與對照組頸動脈狹窄情況比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of carotid artery stenosis between experimental group and control group

表4 頸動脈狹窄亞組與無頸動脈狹窄亞組BPV比較（±s）Table 4 Comparison of BPV between carotid artery stenosis subgroup and non-carotid artery stenosis subgroup

表4 頸動脈狹窄亞組與無頸動脈狹窄亞組BPV比較（±s）Table 4 Comparison of BPV between carotid artery stenosis subgroup and non-carotid artery stenosis subgroup

組別 例數(shù) 24 h SSD 24 h DSD dSSD dDSD nSSD nDSD無頸動脈狹窄亞組 33 10±4 8±2 10±4 8±2 9±4 8±3頸動脈狹窄亞組 75 14±3 10±3 13±4 9±3 12±5 9±3 t值 -5.570 -2.858 -3.078 -2.043 -3.980 -1.484 P值 ＜0.001 0.005 0.003 0.043 ＜0.001 0.141

表5 試驗組與對照組CIMT情況比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of CIMT between experimental group and control group

2.6 正常亞組、增厚亞組、斑塊亞組BPV比較 正常亞組、增厚亞組、斑塊亞組24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nDSD比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；正常亞組、增厚亞組、斑塊亞組nSSD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。增厚亞組、斑塊亞組24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nDSD大于正常亞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；斑塊亞組24 h SSD大于增厚亞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表6）。

2.7 預(yù)后良好亞組與預(yù)后不良亞組一般資料、UA、FBG、BPV比較 預(yù)后良好亞組與預(yù)后不良亞組性別、BMI、吸煙史、血脂異常發(fā)生率、冠心病發(fā)生率、UA、nSSD、nDSD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；預(yù)后良好亞組年齡、糖尿病發(fā)生率、FBG、24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD小于預(yù)后不良亞組，高血壓發(fā)生率大于預(yù)后不良亞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表7）。

表6 正常亞組、增厚亞組、斑塊亞組BPV比較（±s）Table 6 Comparison of BPV between normal subgroup，thickening subgroup and plaque subgroup

表6 正常亞組、增厚亞組、斑塊亞組BPV比較（±s）Table 6 Comparison of BPV between normal subgroup，thickening subgroup and plaque subgroup

注：與正常亞組比較，aP＜0.05；與增厚亞組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 2 4 h S S D 2 4 h D S D d S S D d D S D n S S D n D S D正常亞組 2 4 1 0±3 8±2 9±4 7±2 1 0±4 7±3增厚亞組 3 8 1 3±4 a 9±3 a 1 2±4 a 9±2 a 1 1±5 8±4 a斑塊亞組 4 6 1 4±3 ab 1 0±3 a 1 3±4 a 9±3 a 1 2±4 9±3 a F值 1 2.1 1 2 6.5 1 6 7.3 6 5 5.6 7 0 1.9 7 9 3.9 4 1 P值 ＜0.0 0 1 0.0 0 2 0.0 0 1 0.0 0 5 0.1 4 3 0.0 2 2

表7 預(yù)后良好亞組與預(yù)后不良亞組一般資料、UA、FBG、BPV比較Table 7 Comparison of general data，UA，F(xiàn)BG and BPV between good prognosis subgroup and poor prognosis subgroup

2.8 老年急性CIS患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析 以老年急性CIS患者預(yù)后為因變量（賦值：良好=0，不良=1），年齡（賦值：實測值）、高血壓發(fā)生情況（賦值：有=1，無=0）、糖尿病發(fā)生情況（賦值：有=1，無=0）、FBG（賦值：實測值）、24 h SSD（賦值：實測值）、24 h DSD（賦值：實測值）、dSSD（賦值：實測值）、dDSD（賦值：實測值）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，24 h SSD、dDSD是老年急性CIS患者預(yù)后的影響因素（P＜0.05，見表8）。

3 討論

近年來，急性CIS患者BPV成為臨床神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師關(guān)注的熱點，血壓變異并不是一種因素獨立影響的結(jié)果，而是壓力感受器的減壓反射以及神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)綜合作用的結(jié)果[9]。研究者認為，相比于采用平均血壓來預(yù)測腦卒中，BPV更具有醫(yī)學(xué)價值且更為準(zhǔn)確，其是心腦血管疾病的獨立危險因素[10]；研究表明，BPV與腦卒中相互影響，BPV增加者更容易發(fā)生腦卒中，同時腦卒中患者BPV也會相應(yīng)增大，可導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷、血小板聚集及腦動脈痙攣，進一步增加腦組織缺血缺氧程度，使病情進一步發(fā)展，影響患者預(yù)后[11-13]。梁銳鋒等[14]研究表明，腦卒中的發(fā)病以及動脈粥樣硬化的發(fā)生均與BPV相關(guān)，為此，其表示BPV可以作為預(yù)測動脈粥樣硬化等血管疾病的指標(biāo)，也可以依據(jù)CIS患者BPV的大小來調(diào)節(jié)其降壓目標(biāo)，且降低腦卒中患者BPV可以有效預(yù)防并減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，試驗組24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nSSD、nDSD大于對照組，提示BPV越大，老年急性CIS患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險越高。

表8 老年急性CIS患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 8 Multivariate Logistic regression analysis of prognostic factors in elderly patients with acute CIS

研究表明，頸動脈狹窄是導(dǎo)致腦卒中的一個獨立危險因素和預(yù)測因子[15]。研究發(fā)現(xiàn)，60%的腦梗死患者存在不同程度的斑塊形成及顱內(nèi)/外動脈狹窄[16]；研究指出，頸動脈狹窄尤其是中/重度頸動脈狹窄是腦梗死發(fā)生的重要危險因素[17]。本研究結(jié)果顯示，試驗組頸動脈狹窄程度重于對照組，與李培培等[18]的研究結(jié)果一致，提示頸動脈狹窄與腦卒中密切相關(guān)。

持續(xù)的血壓波動較血壓晝夜節(jié)律及血壓水平等變化與頸動脈狹窄的關(guān)系更為密切。其中頸動脈狹窄的基礎(chǔ)是頸動脈內(nèi)形成粥樣硬化斑塊，其早期表現(xiàn)為CIMT增加。吳婉玉等[19]和陳紅偉[20]也通過研究證實BPV與頸動脈狹窄程度呈正相關(guān)，且隨著頸動脈狹窄程度的加重，BPV亦隨之增加，表明BPV在一定程度上會導(dǎo)致動脈形成斑塊或硬化。研究顯示，血壓長期變異會改變腦血管的生理結(jié)構(gòu)以及功能，且大/中動脈發(fā)生粥樣硬化或者小血管堵塞均會使BPV增大[21-22]。有研究探討B(tài)PV與CIMT之間的相關(guān)性，結(jié)果證實，隨著BPV的增大，CIMT明顯增加，且CIMT增加者的血壓波動較大，進一步表明BPV增大是CIMT增加的預(yù)測因子[23-24]。本研究結(jié)果顯示，頸動脈狹窄亞組24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nSSD大于無頸動脈狹窄亞組，表明老年急性CIS患者BPV越大，頸動脈狹窄程度越嚴(yán)重。其機制可能與長期血壓較大波動會增加血管內(nèi)壁承受的剪切力，從而加重對血管內(nèi)皮的損傷，使得脂質(zhì)在內(nèi)皮細胞損傷處聚集，引起血管內(nèi)血栓形成，影響血液流動，導(dǎo)致血管的順應(yīng)性下降，血管壁彈性功能減退，隨著脂質(zhì)物質(zhì)的聚集，血管管腔縮小變窄形成粥樣硬化斑塊，導(dǎo)致頸動脈狹窄。增厚亞組、斑塊亞組24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nDSD大于正常亞組，斑塊亞組24 h SSD大于增厚亞組，與朱巧紅等[25]的研究結(jié)果一致，提示老年急性CIS患者BPV越大，CIMT越厚。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好亞組年齡、糖尿病發(fā)生率、FBG、24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD小于預(yù)后不良亞組，高血壓發(fā)生率大于預(yù)后不良亞組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，24 h SSD、dDSD是老年急性CIS患者預(yù)后的影響因素；與ROTHWELL等[13]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，老年急性CIS患者BPV與頸動脈狹窄程度、CIMT增加有關(guān)，24 h SSD、dDSD是患者預(yù)后的影響因素，因此臨床應(yīng)關(guān)注BPV，并根據(jù)BPV來選擇合適的降壓藥物，進而有效防治CIS，積極改善患者預(yù)后。本研究尚存在一定局限性，如為單中心研究，隨訪時間較短，且樣本量偏小等；有待后期擴大樣本量、延長觀察時間（1年以上）以進一步分析并探討老年CIS患者血壓變異的臨床特點，這對于評估患者預(yù)后具有一定指導(dǎo)意義。

本文無利益沖突。