羅 磊，許 鵬，楊保印，吳偉濤，張榮申，李俊營

(洛陽新區(qū)人民醫(yī)院，河南 洛陽 471000)

重癥腦外傷是由暴力直接或間接作用造成顱腦組織損傷的腦科重癥，具有起病急重、致殘率高、致死率高等特點[1]。外科手術是重癥腦外傷的主要治療方法之一，而既往常用的標準骨瓣減壓術雖可有效控制患者病情，挽救其生命，但患者也可因快速減壓造成急性腦膨出、遲發(fā)型血腫、血壓驟降等問題，加重病情，惡化預后[2]。為有效控制顱內壓減壓效果，臨床基于標準骨瓣減壓術改良形成了骨瓣階梯減壓控制術，以期患者獲得更好預后[3]。本研究回顧性分析120例重癥腦外傷患者臨床資料，分析標準骨瓣減壓術與骨瓣階梯減壓控制術的療效差異，供臨床參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將洛陽新區(qū)人民醫(yī)院2013年8月～2018年8月收治的120例重癥腦外傷患者列為研究對象。納入標準：經臨床癥狀檢查、CT或MRI、實驗室檢查等確診為腦外傷；3分≤哥斯拉哥昏迷評分(GCS)≤8分的重型顱腦外傷；臨床神經功能缺損評分((neural function defect，NFD)為31～45分；具有手術指征；頭顱CT顯示中線偏移≥10 mm；表現(xiàn)為嚴重廣泛腦挫裂傷、出血、腦腫脹，腦內血腫，急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷和(或)硬膜外血腫；入院后24h內完成手術；年齡為18～70歲；臨床資料完整；患者或家屬對研究知情，同意查閱患者臨床資料。排除標準：心、肝、腎等重要器官功能障礙；存在嚴重免疫、神經、血液等系統(tǒng)疾?。缓喜⒏哐獕?、糖尿病等嚴重基礎性疾??；骨折、休克及重要器官損傷；術前1個月曾應用抗感染藥物、免疫制劑、激素等治療。按患者治療方式差異分為對照組(60例，標準骨瓣減壓術)與研究組(60例，骨瓣階梯減壓控制術)，對照組男37例，女23例；年齡20～70歲，平均(39.71±9.56)；病因為交通傷31例，高墜18例，頭擊11例；研究組男35例，女25例；年齡20～70歲，平均(40.37±10.29)；病因為交通傷30例，高墜21例，頭擊9例，兩組性別、年齡、病因等基線資料均衡可比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

患者均行常規(guī)檢查，給予脫水、利尿等對癥治療，完成全麻、顱內壓監(jiān)測、鋪巾、消毒及取仰臥位體位等術前準備后行手術治療。

對照組行標準骨瓣減壓術：根據影像學檢查結果切開患者頭皮顳部，游離骨膜，剝離骨膜翻開骨瓣行顱骨鉆孔，刺入硬腦膜形成小骨窗，骨窗邊緣硬膜上切口置入顱內壓檢測儀，觀察顱內壓，放射狀剪開硬腦膜至骨緣，迅速清除腦挫裂傷組織與血腫，清除滿意后止血，有條件者減張縫合硬腦膜，常規(guī)放置引流管，關顱。

研究組行骨瓣階梯減壓控制術：切開患者頭皮顳部，游離骨膜，鉆孔刺入硬腦膜，硬腦膜剪至距骨緣約10 mm，頭皮、骨膜、硬腦膜各層形成窗口且窗口逐層縮小，于硬腦膜上切口置入顱內壓監(jiān)測探頭，根據顱內壓水平勻速、緩慢放出部分顱內血腫、血性腦脊液，進行控制性初步減壓，常規(guī)鉆孔清除骨瓣，咬骨鉗咬除蝶骨嵴，靜脈注射250 mL的20%甘露醇+40～80 mg呋塞米，適當提高吸氧濃度減小顱內壓，硬膜下發(fā)藍處依次剪開3～5個小口，緩慢放出血腫；再于外側裂附近硬膜上作一弧形切口，經切口置入顱內壓監(jiān)測探頭，根據顱內壓控制性放出血性腦脊液及血腫，待顱內壓降低至20 mmHg以下，放射狀剪開硬腦膜清除顱內血腫及失活腦組織再次減壓，必要時可切除部分顳極、海馬溝回腦組織；若顱內壓降低不滿意仍>20 mmHg則逐步切除顳葉及其非功能區(qū)腦組織至顱內壓滿意；減壓滿意后減張縫合硬膜，置入引流管，關顱，術畢。

所有患者術后均保持呼吸通暢，應用20%甘露醇脫水(125～250 mL，3～4次/d)，速尿20～40 mg，靜脈注射，根據患者術后情況給予鼻飼營養(yǎng)支持或靜脈營養(yǎng)支持，每隔1～2 d檢查血常規(guī)、電解質、腎功能等，術后3～5 d拔出顱內壓監(jiān)測探頭，在病情允許條件下盡早進行康復理療、功能鍛煉。

1.3 觀察指標

手術情況：統(tǒng)計患者手術時間及術中出血量；神經功能：于術前及術后6個月采用NFD量表[4]評估患者神經功能，NFD量表評分表共45分，分數越高表明患者神經功能缺損越嚴重；并發(fā)癥：統(tǒng)計患者術中及術后 出現(xiàn)的并發(fā)癥(急性腦膨出、遲發(fā)型血腫、腦梗死)情況；預后：根據患者術后6個月個哥斯拉哥預后結果(GOS)評估預后，GOS評分越高，患者狀態(tài)越好[2,3]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組手術情況比較(見表1)

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組神經功能缺損程度比較(見表2)

表2 兩組神經功能缺損程度比較 分

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況(見表3)

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 n(%)

2.4 兩組患者預后情況比較(見表4)

表4 兩組患者預后情況比較 n(%)

3 討論

重癥顱腦損傷是一個動態(tài)演進的病理生理過程，患者顱腦環(huán)境變化包括谷氨酸驅動的興奮毒性作用、氧化應激、炎癥反應、離子失衡、代謝紊亂等，涉及復雜的細胞和分子間的相互作用，引起細胞凋亡、壞死，造成患者進行性神經元缺失；此外細胞毒性腫脹與腦血管滲透性的增加導致了患者腦水腫，增加顱內壓，減少腦灌注，造成腦缺血缺氧，故清除血腫及失活腦組織，減輕顱內壓，保持患者腦灌注壓與腦血流量是治療的關鍵[3]。

臨床中，重型腦外傷主要采取手術治療，其中骨瓣減壓術為最常規(guī)術式，但選擇階梯式控制減壓還是快速減壓尚無定論[2]。而標準骨瓣減壓術經改良后形成骨瓣階梯減壓控制術，具有適度控制、階梯降壓的作用，能夠減少遲發(fā)型血腫的發(fā)生，緩解缺血再灌注損傷，降低血管損傷，減少并發(fā)癥，已逐漸應用于重癥腦外傷治療中。其優(yōu)勢在于：能夠調節(jié)顱內壓的減壓速率，可有效阻止因突然失去填塞效應而形成的血管損傷、板障出血等，防治血腫的出現(xiàn)；逐步多處、分次剪開腦硬膜，緩慢逐步降低腦壓，能夠防治腦組織獨立移位，防治腦蕈；腦組織無快速移位，不會導致腦血管進一步牽拉、扭曲及變形[3]。本研究對重癥腦外傷患者臨床資料進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，行骨瓣階梯減壓控制術的研究組患者較行標準骨瓣減壓術的對照組患者，其手術時間更短、術中出血率更低，NFD評分更高，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率更低，預后良好率更高，證實骨瓣階梯減壓控制術在提高重癥腦外傷患者療效、降低手術并發(fā)癥、促進神經功能恢復及挽救患者生命方面較標準骨瓣減壓術更具優(yōu)勢，預后效果更好，而經李欣[5]研究證實，骨瓣階梯減壓控制術療效顯著，能夠降低術后并發(fā)癥，促進患者恢復，與本研究結果一致。

綜上所述，骨瓣階梯減壓控制術是能夠有效挽救重癥腦外傷患者生命，降低并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率，促進患者神經功能恢復，改善其預后的有效術式。