高艷艷 劉恒亮 姬勁銳 王康 馬俊

隨著我國農(nóng)村地區(qū)的生活水平逐漸提高，農(nóng)村ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，由于設(shè)備、技術(shù)、交通等條件的制約，農(nóng)村STEMI的死亡率已超過城市[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是STEMI最有效的治療方法之一[2]，近年來，基層醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備已得到較大改善，然而，由于技術(shù)條件的限制，新購設(shè)備的縣級(jí)醫(yī)院獨(dú)立完成PCI尤其是急診PCI尚需一個(gè)逐漸成長(zhǎng)、成熟的過程，因此，將就診于縣級(jí)醫(yī)院的STEMI患者盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至有介入資質(zhì)、技術(shù)的心臟中心行急診PCI是常用途徑，但轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者的病情變化和并發(fā)癥難以預(yù)測(cè)及有效控制，轉(zhuǎn)運(yùn)具有介入資質(zhì)的心血管醫(yī)師至有數(shù)字減影血管造影(DSA)設(shè)備的基層醫(yī)院是急診PCI的另一方法。我們通過比較基層醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)患者和轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)師對(duì)STEMI患者預(yù)后和并發(fā)癥的影響，旨在為臨床提供參考。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2018年1月～2019年1月由基層3家縣級(jí)醫(yī)院(有DSA設(shè)備但無可以熟練進(jìn)行PCI的術(shù)者，包括河南省沈丘縣中醫(yī)院、沈丘縣人民醫(yī)院及沈丘縣東方醫(yī)院)收治、三級(jí)甲等醫(yī)院(鄭州人民醫(yī)院)負(fù)責(zé)接收轉(zhuǎn)運(yùn)患者或派出具有介入資質(zhì)的醫(yī)師(轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)師)赴基層醫(yī)院導(dǎo)管室進(jìn)行急診PCI的STEMI患者219例，STEMI的診斷參照《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2016》[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)STEMI發(fā)病時(shí)間≤12 h；(2)同意行急診PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)懷疑主動(dòng)脈夾層；(2)溶栓治療后行補(bǔ)救性PCI；(3)嚴(yán)重肝、腎功能不全；(4)合并心源性休克；(5)拒絕隨機(jī)入組；(6)對(duì)比劑過敏。采用數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為轉(zhuǎn)運(yùn)患者組112例和轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)師組107例，其中轉(zhuǎn)運(yùn)患者組男76例，女36例，年齡45～72歲，平均年齡(55.2±8.7)歲，轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)師組男72例，女35例，年齡43～76歲，平均年齡(53.2±6.7)歲。本研究經(jīng)河南省沈丘縣中醫(yī)院、沈丘縣人民醫(yī)院、沈丘縣東方醫(yī)院及鄭州人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)分組和PCI方法：所有患者入院后立即行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，抽靜脈血檢查血糖、血脂、心肌酶及其他相關(guān)生化和常規(guī)指標(biāo)，同時(shí)給予阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg或氯吡格雷600 mg嚼服；按常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，簽署知情同意書，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組后，電話聯(lián)系鄭州人民醫(yī)院心臟中心。轉(zhuǎn)運(yùn)患者組由基層醫(yī)院派救護(hù)車在心血管科醫(yī)師和護(hù)士的監(jiān)護(hù)陪同下立即轉(zhuǎn)往鄭州人民醫(yī)院導(dǎo)管室行急診PCI，轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)師組先將患者送至初診醫(yī)院的導(dǎo)管室，行血管穿刺，由鄭州人民醫(yī)院有介入資質(zhì)的醫(yī)師赴基層醫(yī)院導(dǎo)管室行急診PCI。采用judksin法穿刺橈動(dòng)脈/股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影，造影前經(jīng)鞘管給予肝素3 000 U，造影結(jié)束后追加肝素至100 U/kg，指引導(dǎo)管到達(dá)冠狀動(dòng)脈開口，造影后若發(fā)現(xiàn)肉眼可見的血栓影，使用血栓抽吸導(dǎo)管抽吸血栓，必要時(shí)給予替羅非班于冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射，然后指引導(dǎo)絲通過罪犯血管的閉塞病變，重復(fù)造影，獲得冠狀動(dòng)脈血流情況，根據(jù)病變情況行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)加支架植入術(shù)或直接支架植入術(shù)，植入支架均為藥物涂層支架。記錄PCI后梗死相關(guān)血管的心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流分級(jí)及TIMI心肌灌注分級(jí)(TMPG)。TIMI血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：閉塞冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端無前向血流；1級(jí)：對(duì)比劑部分通過閉塞冠狀動(dòng)脈，但不能充盈遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈；2級(jí)：對(duì)比劑可完全充盈閉塞冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但對(duì)比劑充盈和清除的速度較正常冠狀動(dòng)脈延緩；3級(jí)：對(duì)比劑完全、迅速充盈閉塞冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端并迅速清除；0級(jí)和1級(jí)表明冠狀動(dòng)脈未再通，2級(jí)和3級(jí)表明冠狀動(dòng)脈再通。TMPG標(biāo)準(zhǔn)[4]：0級(jí)：對(duì)比劑注射和排空期間心肌極少染色或無染色；1級(jí)：心肌染色緩慢，且下一次注射對(duì)比劑時(shí)僅局部染色或心肌彌漫性點(diǎn)狀染色；2級(jí)：心肌可染色，但心肌染色或消退非常緩慢，以致在排空期末心肌染色仍然存在；3級(jí)：血流正常，心肌被廣泛染色，在排空期末染色僅輕度持續(xù)或無染色。術(shù)后復(fù)查心肌酶、心電圖、超聲心動(dòng)圖、肝腎功能，繼續(xù)服用阿司匹林100 mg每日1次、氯吡格雷75 mg每日1次或替格瑞洛次90 mg每日2次、他汀類藥物、β-受體阻滯劑，并采取其他冠心病二級(jí)預(yù)防的措施，糖尿病患者給予降糖藥物。急診PCI僅處理罪犯血管，其他需要處理的血管于7～14 d后擇期行PCI。

(2)觀察指標(biāo)：比較兩組患者的性別、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、梗死前心絞痛(指心肌梗死前48 h內(nèi)有典型心絞痛發(fā)作)、既往PCI史及冠心病家族史情況。收集患者首診時(shí)心率、收縮壓、血肌酐、心功能killip分級(jí)、從進(jìn)入初診醫(yī)院大門到再灌注(血管打開、血流恢復(fù))的時(shí)間(D-B)、首次醫(yī)療接觸到PCI球囊擴(kuò)張的時(shí)間(FMC-B)及冠狀動(dòng)脈病變特征等指標(biāo)。采用全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)研究(GRACE)評(píng)分軟件(http：//www.outcome.org/grace)行GRACE評(píng)分，分為低危組(<85分)、中危組(85～133分)組及高危組(>133分)[5]。統(tǒng)計(jì)兩組患者住院期間支架內(nèi)血栓形成(包括急性和亞急性)、再梗死、梗死后心絞痛(指心肌梗死后24 h～28 d再次出現(xiàn)的心絞痛)、心源性休克、行擇期PCI、心功能killip分級(jí)Ⅲ級(jí)以上、嚴(yán)重心律失常(包括持續(xù)性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、新出現(xiàn)的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、高度房室傳導(dǎo)阻滯，但不包括PCI術(shù)中的再灌注性心律失常)、30 d死亡等不良事件。梗死后10～14 d行彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

結(jié) 果

1.兩組患者一般臨床資料比較：兩組性別構(gòu)成比、年齡、合并吸煙史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、梗死前心絞痛、PCI史、冠心病家族史患者比例及血肌酐、首診時(shí)收縮壓、心率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較[例，(%)]

2.兩組患者冠狀動(dòng)脈病變特征及D-B、FMC-B比較：轉(zhuǎn)診醫(yī)師組GRACE積分低危、術(shù)后TMPG為2級(jí)患者比例、D-B及FMC-B均低于轉(zhuǎn)診患者組，GRACE積分中危、術(shù)后TIMI血流分級(jí)為3級(jí)、術(shù)后TMPG為3級(jí)患者比例均高于轉(zhuǎn)診患者組(P<0.05)，而兩組單支、雙支、3支冠狀動(dòng)脈病變、合并左主干病變、GRACE積分高危、急診PCI的靶血管為左冠狀動(dòng)脈前降支(LAD)、左冠狀動(dòng)脈回旋支(LCX)、右冠狀動(dòng)脈(RCA)、術(shù)前TIMI血流分級(jí)為0～1級(jí)及術(shù)后TMPG為0～1級(jí)患者比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈病變特征及D-B、FMC-B比較[例，(%)]

3.兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后比較:轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)師組再梗死、梗死后心絞痛、心功能killip分級(jí)Ⅲ級(jí)以上及嚴(yán)重心律失常患者比例均低于轉(zhuǎn)運(yùn)患者組，LVEF高于轉(zhuǎn)運(yùn)患者組(P<0.05)，而兩組支架內(nèi)血栓形成、心源性休克及30 d死亡患者比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后比較[例，(%)]

討 論

隨著中國人的生活方式和飲食結(jié)構(gòu)等發(fā)生改變，心血管疾病的患病率和死亡率逐漸上升，《中國心血管病報(bào)告2018》顯示，在2.9億心血管疾病患者中，約1 100萬為冠心病患者，其死亡率持續(xù)上升。自2009年起，農(nóng)村心血管疾病的死亡率持續(xù)高于城市[1]。2016年，農(nóng)村心血管疾病的死亡率為309.33/100 000，城市心血管疾病的死亡率為265.11/100 000，農(nóng)村和城市心血管疾病死亡占全部死因的百分比分別為45.5%、43.16%[1,6]。從2005年開始，STEMI的死亡率呈快速上升趨勢(shì)，尤其是2013年和2016年農(nóng)村地區(qū)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過城市平均水平。2016年城市的急性心肌梗死(AMI)死亡率為58.69/100 000，農(nóng)村為74.72/100 000[1]。

及早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈、恢復(fù)梗死血管的前向血流、縮小梗死面積、減少并發(fā)癥、降低死亡率是STEMI最重要的治療原則，急診PCI是恢復(fù)梗死相關(guān)血管前向血流的首選治療方法[4,7-12]。隨著國家改善民生政策的不斷強(qiáng)化，醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)的不斷推進(jìn)，近年來基層醫(yī)療設(shè)備已得到較大改善，許多縣級(jí)醫(yī)院導(dǎo)管室配備了進(jìn)行PCI的DSA設(shè)備，但基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)有待提高，目前基層醫(yī)院開展PCI采取的方法通常是預(yù)約擇期手術(shù)，邀請(qǐng)具有介入資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師赴當(dāng)?shù)剡M(jìn)行PCI，依靠“傳、幫、帶”逐漸培訓(xùn)、提高基層醫(yī)師的介入水平，而對(duì)于急需急診PCI的STEMI患者，常是先行溶栓或急診轉(zhuǎn)往具有介入資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的心臟中心進(jìn)行PCI。然而，此種方式對(duì)于轉(zhuǎn)診患者而言，轉(zhuǎn)診途中的時(shí)間延擱、患者的心理反應(yīng)、病情變化均可能增加STEMI患者尤其是血壓動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的心肌氧耗量、擴(kuò)大梗死面積甚至導(dǎo)致威脅生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。相對(duì)于轉(zhuǎn)診患者，轉(zhuǎn)運(yùn)三級(jí)醫(yī)院具有介入資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師赴基層醫(yī)院進(jìn)行急診PCI不失為縮短再灌注時(shí)間、減少并發(fā)癥的有效方法。本研究結(jié)果表明，與轉(zhuǎn)運(yùn)患者比較，轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)師進(jìn)行急診PCI能夠有效縮短STEMI患者的D-B和FMC-B，提高PCI后心肌血流灌注，降低再梗死、梗死后心絞痛、嚴(yán)重心律失常及心力衰竭的發(fā)生率。

本研究中，轉(zhuǎn)運(yùn)患者組和轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)師組D-B[分別為(210.21±32.46)min、(132.32±26.23)min]遠(yuǎn)高于指南規(guī)定的90min和Zhang等[13]研究中的(147±29)min、(95±20)min，但是Zhang等[13]的研究是在交通較為發(fā)達(dá)的大城市內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)師或患者，本研究是在農(nóng)村縣級(jí)醫(yī)院與遠(yuǎn)離大城市三級(jí)醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)運(yùn)，故轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)師和轉(zhuǎn)運(yùn)患者的時(shí)間均相對(duì)較長(zhǎng)。

本研究的局限性在于樣本量較小、三級(jí)醫(yī)院僅為1所醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院距離基層縣級(jí)醫(yī)院較遠(yuǎn)，達(dá)不到指南規(guī)定的120 min內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間要求。相信隨著我國醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)的快速推進(jìn)，交通條件的不斷改善，醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間協(xié)作程度的不斷提高，胸痛中心建設(shè)的快速普及，D-B將大大縮短，在基層醫(yī)院介入技術(shù)尚未成熟的情況下，推廣轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)師赴基層進(jìn)行急診PCI對(duì)STEMI患者進(jìn)行救治不失為一種較好的方法。