郭麗平 王雪 李異玲

患者，女，50歲，因“右下腹脹痛1年余”于2018年3月9日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹輕度脹痛，疼痛可忍受，于外院以“慢性闌尾炎”診治。3個月前疼痛癥狀仍無緩解，為進(jìn)一步診治入我科?；颊甙l(fā)病以來無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，精神飲食可，睡眠不佳，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)高血壓病、糖尿病及冠心病病史，否認(rèn)家族遺傳病、傳染病病史。曾因子宮肌瘤行全子宮切除術(shù)。入院體格檢查：T 36.6 ℃，P 100次/分，R 16次/分，Bp 122/72 mmHg。神志清楚，心肺聽診無明顯異常，腹軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張。輔助檢查：血清腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原(CEA)7.17 ng/ml(0～4.30 ng/ml，括號內(nèi)為正常值參考范圍，以下相同)，血清甲胎蛋白(AFP)8.87 ng/ml(0～7.00 ng/ml)。甘油三酯1.81 mmol/L(0～1.70 mmol/L)。免疫球蛋白(IgE)定量914.1 IU/ml(0～100.0 IU/ml),抗平滑肌抗體(SMA)1∶40，抗線粒體抗體(AMA)陰性，抗核抗體(ANA)1∶100，顆粒型。余腫瘤標(biāo)志物、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血清淀粉酶、血清脂肪酶、空腹血糖、凝血功能、肝炎系列、免疫球蛋白、補體C3、C4、IgG4亞型、風(fēng)濕三項、甲狀腺功能及抗體、大便常規(guī)和糞便潛血試驗均未見明顯異常?？闺p鏈DNA(dsDNA)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)(1)均為陰性。全腹增強CT檢查提示闌尾內(nèi)黏液滯留伴點狀鈣化(圖1)。闌尾多普勒超聲檢查結(jié)果未見明顯包塊樣回聲。胃鏡、纖維結(jié)腸鏡、心電圖、心臟超聲、甲狀腺超聲、乳腺超聲、經(jīng)陰道子宮和雙附件超聲、顱腦平掃CT、肺部增強CT檢查均未見明顯異常?？紤]患者闌尾內(nèi)黏液滯留，不排除闌尾黏液瘤，向患者交代病情后，患者同意行手術(shù)探查，于2018年3月26日轉(zhuǎn)入外科行手術(shù)治療。術(shù)中可見闌尾已基本萎縮，闌尾根部可見2 cm×2 cm腫物，其內(nèi)充滿黏液，腫瘤已破潰，與盲腸界限不清，盲腸壁漿膜、末端回腸系膜、乙狀結(jié)腸及直腸漿膜、盆腔腹壁可見粟立樣結(jié)節(jié)(圖2)，病理檢查結(jié)果提示脂肪組織內(nèi)見少許黏液成分，考慮為闌尾黏液腺瘤伴腹腔種植性轉(zhuǎn)移，無法完全根治切除，遂行闌尾切除、盲腸部分切除、腹腔腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。切除組織冰凍病理檢查結(jié)果提示低級別闌尾黏液性腫瘤。術(shù)后切除組織石蠟病理檢查結(jié)果符合低級別闌尾黏液瘤，回腸系膜結(jié)節(jié)內(nèi)見少許黏液成分(圖3)。根據(jù)患者術(shù)后病理檢查結(jié)果確定診斷為低級別闌尾黏液瘤伴腹腔種植轉(zhuǎn)移。術(shù)后予禁食、胃腸減壓、護(hù)胃、抗炎、補液等治療，患者于2018年4月6日好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后4個月復(fù)查CEA 0.97 ng/ml，目前仍密切隨訪中。

圖1 患者全腹增強CT檢查結(jié)果：回盲部示低密度及點狀鈣化(A：回盲部軸位；B：回盲部冠狀位，如箭頭所示)

圖2 患者術(shù)中所見闌尾及腸系膜(A:闌尾已基本萎縮；B:闌尾根部可見2 cm×2 cm腫物，內(nèi)充滿黏液，腫瘤已破潰；回腸系膜可見粟立樣結(jié)節(jié)，如箭頭所示)

圖3 患者闌尾切除后闌尾腫物病理檢查結(jié)果：擴張的纖維囊壁內(nèi)見矮柱狀黏液上皮細(xì)胞，異型性可見，脂肪組織內(nèi)見少許黏液成分[蘇木素-伊紅(HE)染色，×100]

討 論

根據(jù)WHO 2010病理分級，闌尾黏液性腫瘤分為闌尾黏液囊腫、低級別闌尾黏液性腫瘤(LAMN)和黏液腺癌。其中LAMN是指具有腺瘤樣生長特性、低級別細(xì)胞學(xué)異型性和不確定惡性潛能的闌尾腫瘤[1]，被認(rèn)為是一種緩慢生長的腫瘤，約占闌尾切除標(biāo)本的0.3%[2]。LAMN多為起源于闌尾腺上皮的原發(fā)性腫瘤，50～60歲女性多見[3]，但同時要注意與卵巢來源的轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。LAMN與黏液囊腺癌可發(fā)生腹膜種植轉(zhuǎn)移形成腹膜假性黏液瘤(PMP)，但很少發(fā)生血行轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。相關(guān)文獻(xiàn)報道PMP有進(jìn)展為嚴(yán)重腹腔積液的可能，且PMP的發(fā)生發(fā)展與長期發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)，因此闌尾黏液性腫瘤患者的最終目標(biāo)是避免闌尾黏液囊腫破裂和PMP綜合征[4]。

由于此病相對罕見，起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，部分患者可有長期隱痛病史，或體檢行放射學(xué)檢查/內(nèi)鏡檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，或急性闌尾炎發(fā)作，術(shù)后病理檢查證實，因此臨床上極易漏診和誤診。闌尾黏液性腫瘤患者伴發(fā)PMP時，可能出現(xiàn)腹部不適，若出現(xiàn)腸梗阻，常提示有彌漫性的網(wǎng)膜改變。闌尾黏液性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)差異很大，CT檢查常作為首選。闌尾黏液性腫瘤CT檢查結(jié)果表現(xiàn)為右髂窩囊性腫塊,腔內(nèi)或囊壁可見顆?；蚧⌒吴}化,周圍伴滲出,種植轉(zhuǎn)移者腹膜、腸系膜等可見結(jié)節(jié)狀突起,肝、脾邊緣可呈扇貝樣改變等[5]。LAMN可突破漿膜形成低度惡性腹膜假性黏液瘤,較少累及腹腔臟器。盆腹腔MRI檢查可用于區(qū)分卵巢/闌尾來源[6]。結(jié)腸鏡檢查有利于確定闌尾腫塊范圍及篩查原發(fā)性結(jié)直腸腫瘤，對指導(dǎo)手術(shù)有一定意義。闌尾超聲檢查可協(xié)助診斷，但易與闌尾部位的炎癥性疾病相混淆。若發(fā)現(xiàn)闌尾黏液滯留，需考慮是否可能合并或繼發(fā)于子宮內(nèi)膜癌和乳腺腫瘤等疾病[1]，建議完善子宮附件和乳腺超聲等檢查。病理檢查是確診闌尾黏液性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。

和其他闌尾疾病一樣，LAMN的治療方法主要為手術(shù)干預(yù)。由于潛在的惡性腫瘤及穿孔風(fēng)險，早期診斷和切除非常重要。在僅有闌尾腫塊的情況下，沒有結(jié)節(jié)或遠(yuǎn)處傳播的證據(jù)，可行腹腔鏡下單純闌尾切除術(shù)。腹腔鏡手術(shù)吻合盲腸底部時要注意避免將腫瘤細(xì)胞或粘蛋白擴散到腹膜中。仍有爭議的是一旦黏液形成并發(fā)生假性穿孔，不徹底的切除可能會影響后續(xù)治療[7]。術(shù)前若已懷疑闌尾黏液性腫瘤，最佳的擬定手術(shù)方案為右半結(jié)腸切除術(shù)合并淋巴結(jié)清掃術(shù)，這樣可以盡量避免潛在的腹膜種植轉(zhuǎn)移及惡性腫瘤。若是術(shù)前已明確回腸末端囊腺癌累及鄰近器官，通常需開腹行右半結(jié)腸切除術(shù)合并腹腔腫瘤減滅術(shù)。Moran等[8]認(rèn)為伴發(fā)PMP時，細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療是最基本的手術(shù)選擇，能夠顯著提高患者生存率。Shaib等[9]認(rèn)為腹腔熱灌注化療和術(shù)后早期腹腔注射化療等方案仍存在爭議，建議根據(jù)手術(shù)范圍具體決定?？傊?，LAMN的治療以手術(shù)切除為主，可輔以腹腔熱灌注化療或腹腔注射化療等治療，但治療效果尚不確切。闌尾黏液腫瘤患者術(shù)后建議至少隨訪5～10年，CEA和糖類抗原(CA)19-9再升高提示復(fù)發(fā)可能[10]。

本例患者因右下腹不適就診，一直誤診為慢性闌尾炎，未曾系統(tǒng)診治，此次就診于我院行全腹增強CT檢查提示闌尾黏液滯留伴鈣化改變，術(shù)后病理檢查結(jié)果確診為闌尾黏液性腫瘤。該患者僅表現(xiàn)為右下腹的慢性疼痛，在臨床表現(xiàn)上與慢性闌尾炎十分相似，但仍有以下幾項可進(jìn)行鑒別：(1)既往急性闌尾炎發(fā)作史或闌尾膿腫，反復(fù)發(fā)作的右下腹痛或壓痛，診斷慢性闌尾炎價值更大；(2)由于糞石、毛發(fā)團塊、腸道寄生蟲滯留于狹窄的闌尾腔導(dǎo)致炎性改變，常伴有發(fā)熱、食欲不振、惡心或嘔吐等,血常規(guī)檢查中白細(xì)胞升高提示闌尾炎可能性更大；(3)腰大肌試驗陽性也是闌尾炎發(fā)作的重要臨床體征。闌尾黏液性腫瘤患者常無癥狀或僅有右下腹隱痛，僅在網(wǎng)膜、腹膜轉(zhuǎn)移時可能出現(xiàn)廣泛腹部疼痛，因此臨床上常被闌尾炎表現(xiàn)所掩蓋而易被忽視，CT檢查可作為鑒別二者的有效方法。本例患者臨床癥狀不典型，但手術(shù)時已出現(xiàn)腹腔腸系膜種植轉(zhuǎn)移，因此，早期發(fā)現(xiàn)并在黏液未破潰時進(jìn)行手術(shù)至關(guān)重要，否則隨著PMP發(fā)展，惡化為闌尾囊腺癌的風(fēng)險增加，后果難以想象。同時，CEA作為胃腸道腫瘤標(biāo)志物，其升高亦提示腫瘤發(fā)生可能。

闌尾黏液性腫瘤臨床相對罕見，若影像學(xué)醫(yī)師和臨床醫(yī)師診治經(jīng)驗不足極易造成漏診，加之部分患者因闌尾炎或腸梗阻等就診，在一定程度上掩蓋了原發(fā)疾病。因此，建議臨床醫(yī)生一定要提高對該疾病的認(rèn)識和警惕，在臨床診療過程中應(yīng)考慮到該疾病的可能，結(jié)合病史、體格檢查及超聲、CT等輔助檢查，盡可能做到早期診斷、早期治療。