鐘瑜華 尹多曉

FOCUS-PDCA 程序是美國醫(yī)院組織（HCA）于20 世紀(jì)90 年代創(chuàng)造的一項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的模式［1］。此程序?yàn)镻DCA 循環(huán)的進(jìn)一步延伸，旨在更仔細(xì)地了解和分析程序中的環(huán)節(jié)，改進(jìn)質(zhì)量。按尋找（find）、組織（organize）、澄清（clarify）、理解（understand）、選擇（select）、計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）、執(zhí)行（action）等9 個(gè)步驟進(jìn)行［2］。為了加強(qiáng)會診制度執(zhí)行規(guī)范率管理，我院從2019 年7-12 月按FOCUS-PDCA 策略開展提高會診制度執(zhí)行規(guī)范率質(zhì)量改善活動，取得了很好的效果，報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料選取了本院開具院內(nèi)會診申請的住院患者為研究對象。以FOCUS-PDCA 管理前后作為對照組和干預(yù)組。對照組：2019 年7 月第1周579 例會診申請；干預(yù)組：2019 年11 月最后1 周569 例會診申請。利用醫(yī)院信息系統(tǒng)及人工抽查的方式對會診制度執(zhí)行規(guī)范率進(jìn)行調(diào)查。

1.2 衡量標(biāo)準(zhǔn)、名詞定義及統(tǒng)計(jì)方法（1）衡量標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)范率=按會診制度規(guī)定執(zhí)行例數(shù)/會診申請例數(shù)×100%。（2）2 名詞定義：①會診制度執(zhí)行規(guī)范率：是指醫(yī)務(wù)工作者按會診制度的各相關(guān)環(huán)節(jié)的規(guī)范執(zhí)行。②會診制度執(zhí)行5 個(gè)環(huán)節(jié)：申請醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)、會診醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)、會診時(shí)效、會診意見完成、會診病情記錄完成。③會診制度執(zhí)行的5 個(gè)環(huán)節(jié)中有1 個(gè)環(huán)節(jié)不合格就判斷為此例會診制度執(zhí)行不規(guī)范。

1.3 方法本研究FOCUS-PDCA 程序的具體應(yīng)用主要有以下階段：“F”階段：通過以往信息系統(tǒng)及人工抽查方法對我院會診制度執(zhí)行情況進(jìn)行質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)會診制度執(zhí)行規(guī)范率不達(dá)標(biāo)，5 月份執(zhí)行規(guī)范率只有37.8%?！癘”階段：成立CQI 小組，設(shè)組長1 名，由作者任組長，組員由質(zhì)控科、信息科人員組成?！癈”階段：明確現(xiàn)狀和指標(biāo)①根據(jù)會診制度相關(guān)要求，繪制出流程圖。②根據(jù)會診制度執(zhí)行的5 個(gè)環(huán)節(jié)制定查檢表、收集數(shù)據(jù)、進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析?！癠”階段：分析會診制度執(zhí)行不規(guī)范的原因（見圖1）。小組成員經(jīng)過頭腦風(fēng)暴、利用魚骨圖對影響會診制度執(zhí)行不規(guī)范相關(guān)因素進(jìn)行根因分析，從人員、機(jī)器、方法、環(huán)境中找出34 個(gè)相關(guān)因素進(jìn)行現(xiàn)場驗(yàn)證，由質(zhì)控員及小組成員通過不記名方式投票，每人每次可選多項(xiàng)，根據(jù)80/20 法則，選定要因。確定3 個(gè)末端因素為主要影響因素，即信息系統(tǒng)科間會診流程缺陷、職能部門缺乏監(jiān)管、醫(yī)院獎懲措施落實(shí)不到位?！癝”階段：全體組員對每一項(xiàng)對策方案依迫切性、可行性、經(jīng)濟(jì)性用評價(jià)法進(jìn)行對策選定，根據(jù)80/20 法則對策選定為①改造院內(nèi)電子會診流程，組織相關(guān)人員培訓(xùn)；②實(shí)現(xiàn)全程信息化閉環(huán)管理；③落實(shí)質(zhì)控扣分，與績效掛勾。

圖1 會診制度執(zhí)行力不規(guī)范的原因

“P”階段：CQI 小組使用甘特圖制定詳細(xì)計(jì)劃表，根據(jù)國家文件政策設(shè)定會診制度執(zhí)行規(guī)范目標(biāo)為90%?！癉”階段：改造院內(nèi)電子會診流程，組織相關(guān)人員培訓(xùn)。 質(zhì)控科“按會診制度要求梳理流程，信息科根據(jù)需求及相關(guān)管理要求，設(shè)計(jì)全程信息化閉環(huán)管理。申請醫(yī)師職稱低于中級時(shí)，電子會診申請單必須經(jīng)上級醫(yī)師審核并電子簽名后才可發(fā)送至應(yīng)邀科室，會診意見由上級醫(yī)師審核后提交。增加各個(gè)節(jié)點(diǎn)提醒功能：①提醒受邀科室接收會診申請；②會診沒完成時(shí)在醫(yī)生工作臺提醒48 小時(shí)；③會診意見完成后提醒執(zhí)行會診意見及書寫病情記錄。及時(shí)糾錯(cuò)：①因申請會診醫(yī)師選擇錯(cuò)誤，在受邀科室沒接收會診申請可由申請科室可自行取消。②在受邀科室接收會診申請后，由于其它原因取消或修改會診時(shí)，需向質(zhì)控科申請后才能修改，且系統(tǒng)有記錄。在會診申請單模版上增加會診病程記錄模版，記錄完成提交后在病程記錄中自動導(dǎo)入生成，方便質(zhì)控科統(tǒng)計(jì)是否完成會診病程記錄。 普通會診各環(huán)節(jié)時(shí)間按實(shí)際申請或完成時(shí)間系統(tǒng)自動生成，急會診可按電話通知時(shí)間及到達(dá)具體時(shí)間修改。流程改造完成后組織相關(guān)員培訓(xùn)，確保人人掌握運(yùn)用。實(shí)現(xiàn)全程信息化閉環(huán)管理，信息科研發(fā)可按科室、醫(yī)生名字及會診資質(zhì)、時(shí)效、會診病程記錄等條件檢索、調(diào)閱全院會診情況。起到實(shí)時(shí)查詢、及時(shí)干預(yù)，保障按時(shí)完成會診工作。完善《醫(yī)院職能部門督查評分細(xì)則》，落實(shí)質(zhì)控扣分，與績效掛勾?！癈”階段：質(zhì)控科全程動態(tài)監(jiān)管會診工作，可按條件檢索、調(diào)閱全院會診情況，開展實(shí)時(shí)動態(tài)監(jiān)管、督促、干預(yù)相關(guān)人員及時(shí)完成會診工作，質(zhì)控科每天將的實(shí)時(shí)查詢會診完成情況，并將接近時(shí)限內(nèi)沒完成的會診的通過電話、微信通知會診醫(yī)生，保障全院科間會診工作正常進(jìn)行。每月按科室、醫(yī)師等條件統(tǒng)計(jì)會診制度執(zhí)行規(guī)范執(zhí)情況，按申請會診、接受會診人次、超時(shí)限會診人次，醫(yī)生資質(zhì)、會診病程記錄等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。每月在質(zhì)控員例會及中層干部將上個(gè)月會診制度執(zhí)行情況進(jìn)行通報(bào)，并將結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量績效考核體系，開展科學(xué)績效?！癆”階段：此次CQI 實(shí)踐過程中，通過院內(nèi)電子會診流程改造，自動導(dǎo)入病人的基本信息、病人情況及時(shí)間節(jié)點(diǎn)自動生成等，大大減少醫(yī)生工作量，得到了各科室的認(rèn)可和大力支持。實(shí)現(xiàn)全程信息化閉環(huán)管理（見圖2），各環(huán)節(jié)執(zhí)行情況可實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，既可達(dá)到會診全覆蓋質(zhì)控管理，又可節(jié)約質(zhì)控科質(zhì)控時(shí)間。

圖2 院內(nèi)信息化會診流程

1.3 統(tǒng)計(jì)方法從信息系統(tǒng)及人工檢查收集數(shù)據(jù)，利用Excel 進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，利用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，進(jìn)行x 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2019 年7-11 月實(shí)施FOCUS-PDCA 程序后，11 月最后1 周規(guī)范率為91.56%；比干預(yù)前51.64%升幅達(dá)到77.3%，與基線數(shù)據(jù)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)過2 個(gè)月追蹤，2019 年12 月份及2020 年1 月份的會診制度執(zhí)行規(guī)范分別為90.98%和90.91%，都達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，效果維持良好。

3 討 論

FOCUS-PDCA 管理模式運(yùn)用科學(xué)的方法分析日常工作，去除不必要的程序，提高工作效率，是現(xiàn)代醫(yī)院管理的一種有效方法［3］。本研究將FOCUS-PDCA 管理模式運(yùn)用于會診質(zhì)量管理，通過不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，周而復(fù)始，完善了會診管理制度及流程，對患者治療和安全起到非常重要的作用。以會診系統(tǒng)作為基礎(chǔ)平臺，通過信息化手段，對會診情況進(jìn)行跟蹤與分析，為會診質(zhì)量管理提供決策支持。此次CQI 項(xiàng)目的實(shí)施結(jié)果顯示，從會診申請開始到會診結(jié)束，申請科室、會診科室、質(zhì)控部門能實(shí)時(shí)查詢、全程監(jiān)控工作進(jìn)度與質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)干預(yù)，管理效果顯著。另一方面通過加強(qiáng)臨床會診管理，能夠使臨床科室的醫(yī)師自覺執(zhí)行會診制度，本著從醫(yī)院工作的全局利益出發(fā)，對患者高度負(fù)責(zé)，保證會診質(zhì)量，達(dá)到會診目的，滿足邀請科室患者的需要，增加科室間的和諧團(tuán)結(jié)，提高臨床科間會診工作的有效性，提升醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量。

綜上所述，F(xiàn)OCUS-PDCA 管理模式的運(yùn)用，可以有效地提高會診質(zhì)量及節(jié)約質(zhì)控時(shí)間，對提高病人滿意度有著積極的作用，使科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作步入標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化、制度化的軌道，值得推廣實(shí)施。