李敏 李艷玲 何鋆 朱永城 張弘 葉志澄 林珮儀 李桂芬 江慧琳

對(duì)急危重癥進(jìn)行早期、實(shí)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，進(jìn)行液體的精細(xì)化管理是有效搶救急危重癥的基本關(guān)鍵手段。 超聲心輸出量監(jiān)測(cè)儀（Ultrasonic Cardiac Output Monitor，USCOM）是利用連續(xù)超聲多普勒技術(shù)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的無創(chuàng)技術(shù)［1］。USCOM 應(yīng)用的可靠性和準(zhǔn)確性受到廣泛的認(rèn)可。獲得優(yōu)質(zhì)清晰的圖像能很好的追蹤心輸出量的變化，得到準(zhǔn)確的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，指導(dǎo)危重癥患者液體容量調(diào)整和改善心肌收縮力［2］。但在實(shí)際應(yīng)用上，研究發(fā)現(xiàn)USCOM 圖像質(zhì)量受一定因素影響，如患者年齡、體型以及病理指標(biāo)等［3］。但這些研究的對(duì)象都是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。目前沒有研究針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重病患者進(jìn)行研究。用于評(píng)價(jià)USCOM 掃描質(zhì)量，最著名的是Cattermole 評(píng)分和Fremantle 評(píng)分［4］，應(yīng)用評(píng)分系統(tǒng)對(duì)USCOM 的多普勒?qǐng)D像質(zhì)量進(jìn)行量化評(píng)分，研究影響評(píng)分的相關(guān)因素，以獲得準(zhǔn)確的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。

為此，本研究通過記錄急診危重癥患者生理、病理等數(shù)據(jù)，對(duì)USCOM 圖像質(zhì)量進(jìn)行Cattermole評(píng)分，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析影響圖像質(zhì)量評(píng)分的因素，以優(yōu)化USCOM 圖像質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 研究時(shí)間和地點(diǎn)研究2017 年2 月-2018 年6 月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（廣醫(yī)二院）急診科重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）就診患者。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）≥18 周歲的患者；（2）在我院急診室EICU 留觀的危重癥患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）＜18 周歲的患者；（2）心臟畸形或接受過心臟手術(shù)的患者；（3）懷孕或哺乳期婦女；（4）不能耐受USCOM 檢查的患者。

1.3 研究成員參與本研究成員組成員為獲得香港中文大學(xué)USCOM 應(yīng)用資質(zhì)的臨床醫(yī)師，其他成員由資質(zhì)人員進(jìn)行正規(guī)培訓(xùn)，取得良好多普勒?qǐng)D像的急診臨床醫(yī)師。

1.4 觀察指標(biāo)患者收入EICU 在6 小時(shí)內(nèi)使用USCOM 檢查，獲得多普勒?qǐng)D像。并采集患者相關(guān)數(shù)據(jù)：1）患者的基本信息和既往病史；2）臨床癥狀體征；3）相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；4）患者的轉(zhuǎn)歸。

1.5 研究分組根據(jù) Cattermole 評(píng)分法（Cattermole Score，CS）對(duì)USCOM 多普勒?qǐng)D像進(jìn)行評(píng)分［4］，把研究對(duì)象分為圖像質(zhì)量評(píng)分良好組（CS評(píng)分≥5 分）和圖像質(zhì)量評(píng)分不良組（CS 評(píng)分＜5分）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究統(tǒng)計(jì)使用SPSS19.0 軟件。所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差差或中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，所有計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示。正態(tài)分布和非正態(tài)分布的連續(xù)性變量的組間比較分別采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，取顯著性水平α=0.05。通過Logistic 回歸分析與USCOM 圖像質(zhì)量評(píng)分相關(guān)的因素。使用Medcalc（v12.5.0）軟件建立各相關(guān)因素與USCOM圖像質(zhì)量評(píng)分的操作特征曲線（ROC curve），并得出ROC 曲線的線下面積（AUC）。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較收集2017.2-2018.6 在廣醫(yī)二院EICU 就診患者，共196 人納入了本項(xiàng)研究，呼吸系統(tǒng)疾病36.2%，心血管系統(tǒng)疾病20.4%，神經(jīng)系統(tǒng)疾病10.7%，消化系統(tǒng)疾病10.7%，其他危重癥疾病20.94%，其中，膿毒癥患者38.3%。男性患者58.7%，女性患者41.3%，平均年齡74.8 歲。圖像質(zhì)量評(píng)分良好組（CS 評(píng)分≥5 分）70.4%，圖像質(zhì)量評(píng)分不良組（CS 評(píng)分＜5 分）29.6%。

2.2 圖像質(zhì)量評(píng)分良好組與圖像質(zhì)量評(píng)分不良組的危重癥患者的臨床特征比較見表1。

2.3 危重癥患者BMI 數(shù)值和NT-proBNP 值對(duì)USCOM 圖像質(zhì)量的預(yù)測(cè)價(jià)值見表2、表3，圖1、圖2。

3 討 論

對(duì)急危重癥患者進(jìn)行實(shí)時(shí)的液體精細(xì)化管理是疾病評(píng)估和搶救的重要手段。臨床上常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀器有肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）、熱稀釋法（PICCO）等，但這些檢測(cè)技術(shù)均有一定創(chuàng)傷性。USCOM 具有便攜，無創(chuàng)、快速、動(dòng)態(tài)等優(yōu)點(diǎn)，其血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)與Swan-Ganz 導(dǎo)管、PICCO 的數(shù)據(jù)比較，顯示準(zhǔn)確和可靠［5，6］；與彩色超聲多普勒比較，心臟每搏輸出量及心排血量等參數(shù)兩者沒有顯著性差異［7］。研究顯示，在急診科應(yīng)用USCOM 對(duì)危重癥患者進(jìn)行實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，能達(dá)到容量管理的“可定量、可控性”［3］。應(yīng)用USCOM 獲取準(zhǔn)確的多普勒血流信號(hào)是測(cè)算血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)的關(guān)鍵。學(xué)者們制定了Cattermole 評(píng)分法、Fremantle 評(píng)分法等評(píng)分方法，對(duì)USCOM 的多普勒?qǐng)D像進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估［3］。研究顯示［8］，Cattermole 和Fremantle 評(píng)分系統(tǒng)具有很強(qiáng)的相關(guān)性。Cattermole 評(píng)分法分析圖像，結(jié)果簡(jiǎn)單、客觀，評(píng)分大于8 分者，很容易獲取清晰的圖像，血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性較高。而評(píng)分小于5分，圖像質(zhì)量較差，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性難以接受。

表1 USCOM 圖像質(zhì)量評(píng)分組的急診危重癥患者基本臨床特征（N=196）

表2 急診危重癥患者基本臨床特征與USCOM質(zhì)量評(píng)分不良的logstic 回歸分析（N=196）

由于USCOM 在非直視下進(jìn)行血流信號(hào)采集，容易出現(xiàn)探頭與血流方向偏移，導(dǎo)致采集的血流信號(hào)不準(zhǔn)確。本研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，BMI 指數(shù)的增高增加USCOM 圖像質(zhì)量變差的風(fēng)險(xiǎn)，隨著BMI 指數(shù)的增高，USCOM 圖像質(zhì)量降低。BMI 指數(shù)反映全身性超重和肥胖的狀況。BMI 指數(shù)增高，可能存在患者胸腹部脂肪組織較多，導(dǎo)致經(jīng)胸骨左緣探測(cè)通過肺動(dòng)脈瓣的血流的探頭難以調(diào)到合適的位置，出現(xiàn)血流采集方向偏移，圖像質(zhì)量下降。

研究數(shù)據(jù)還發(fā)現(xiàn)，前體N 末端前腦利鈉肽（NT-proBNP）增高的危重癥患者，USCOM 圖像質(zhì)量不良概率下降，成負(fù)相關(guān)趨勢(shì)。研究顯示，USCOM 的圖像質(zhì)量和心臟每博指數(shù)（SVI）密切相關(guān)［8］。決定每搏指數(shù)的三個(gè)因素：前負(fù)荷-舒張末期心臟的充盈壓力；心肌收縮力-收縮期時(shí)心肌的固有收縮力；后負(fù)荷-收縮期時(shí)心臟做功射血必須要對(duì)抗的壓力。而導(dǎo)致NT-proBNP 增高的原因是心臟收縮功能下降，血液淤積，心臟內(nèi)血容量增大，導(dǎo)致左心房擴(kuò)張，釋放NT-proBNP 增多。因此，NT-proBNP 增高可能提示心臟內(nèi)血容量增多，舒張末期心臟的充盈壓力增高，心臟的前負(fù)荷增大，造成心博指數(shù)可能上升，超聲多普勒?qǐng)D像清晰，評(píng)分增高。

表3 危重癥患者BMI 指數(shù)及NT-proBNP 對(duì)UCCOM 圖像質(zhì)量評(píng)分不良的預(yù)測(cè)效能（N=196）

圖1 危重癥患者BMI 指數(shù)對(duì)USCOM 圖像質(zhì)量預(yù)測(cè)的ROC 曲線

圖2 危重癥患者NT-proBNP 對(duì)USCOM 圖像質(zhì)量預(yù)測(cè)的ROC 曲線

由于本研究為單中心研究，樣本量偏少，研究結(jié)果會(huì)出現(xiàn)一定誤差和偏倚。因此，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行結(jié)論的進(jìn)一步分析和驗(yàn)證，提出USCOM在急診危重癥患者應(yīng)用的合理方案，以準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)危重患者的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。