鄧光輝 蔣源 邱志雄 張綺凌 黃偉榮

隨著政府對醫(yī)療應(yīng)急救援工作的日益重視，院前急救事業(yè)得到了快速發(fā)展?！凹本瓤沾捌凇眰涫苌鐣V泛關(guān)注，也是長期困惑和制約院前急救事業(yè)發(fā)展的“瓶頸”。優(yōu)先調(diào)度（MPDS）的出現(xiàn)和應(yīng)用，為“急救空窗期”提供了較理想的解決方案和解決途徑。韶關(guān)市于2018 年上半年開始應(yīng)用MPDS 系統(tǒng)，為全面了解MPDS 在韶關(guān)市的使用現(xiàn)狀及其效果，及時查找和糾正各種影響因素，本文回顧性分析韶關(guān)市近8 個月來使用MPDS 的資料，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 資料來源調(diào)取韶關(guān)市120 指揮調(diào)度系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫SQLserver2019.8.1-2020.3.31 期間所有呼叫120 并進入MPDS 事件的資料，分析MPDS 使用情況。

1.2 研究方法隨機抽取數(shù)據(jù)庫300 例個案資料，分析其遵從度使用及應(yīng)用質(zhì)量情況；隨機抽取500 例個案，分析其在年齡、性別、地域、時間上的分布特征；同時調(diào)取160 例放棄事件和指導(dǎo)失?。次催M入指導(dǎo)和未完成指導(dǎo)）個案資料及錄音，查找分析影響MPDS 使用具體原因。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 韶關(guān)市應(yīng)用MPDS 總體情況應(yīng)進MPDS 總數(shù)7535 例，實進6938 例，預(yù)案使用率92.08%；代碼生成6371 例，生成率為91.83%；提供指導(dǎo)6266 例，指導(dǎo)率90.31%；指導(dǎo)完成5503 例，完成率79.32%；指導(dǎo)失敗率20.68%；合格以上預(yù)案遵從度為81.00%，部分遵從和低遵從度均＜7%，未遵從預(yù)案率為10%。

2.2 韶關(guān)市使用MPDS 預(yù)案情況見表1。

表1 使用MPDS 預(yù)案排前10 位構(gòu)成比統(tǒng)計［n=5864，例（%）］

2.3 指導(dǎo)成功案例情況電話指導(dǎo)完成總數(shù)為5503 例，部分相關(guān)急危重患者現(xiàn)場電話指導(dǎo)成功案例見表2。

表2 應(yīng)用MPDS 現(xiàn)場指導(dǎo)及成功搶救部分急危重患者案例情況［n=5503，例］

2.4 500 例在年齡、性別、地域、時間上指導(dǎo)完成及放棄、指導(dǎo)失敗的資料見表3、表4、表5、表6。

2.5 影響MPDS 使用相關(guān)原因160 例放棄事件及指導(dǎo)失敗個案原因發(fā)現(xiàn)，影響MPDS 使用的相關(guān)因素主要有：（1）呼救者62 例（38.8%），其中：情緒激動、不配合33 例（20.6%），急救知識缺乏、不會救、不敢救26 例（16.3%），年齡偏大、無法溝通、質(zhì)疑指導(dǎo)作用3 例（1.9%）；（2）調(diào)度員51 例（31.9%），其中：解釋、溝通不到位34 例（21.3%），責(zé)任心不夠強、未回撥呼救者12 例（7.5%），操作不當(dāng)、未退出或作標(biāo)記5 例（3.1%）；（3）社會環(huán)境25 例（15.6%），其中：社會宣傳不夠、公眾缺乏了解MPDS15 例（9.4%），大眾急救知識普及率低、市民文化素質(zhì)低10 例（6.2%）；（4）系統(tǒng)指導(dǎo)版本17 例（10.6%），其中：專業(yè)術(shù)語多、通俗化不夠9 例（5.6%），內(nèi)容教條、缺乏人文關(guān)懷8 例（5.0%）；其他：現(xiàn)場環(huán)境嘈雜、等候時間過長5 例（3.1%）。

表3 不同年齡在指導(dǎo)完成及放棄、指導(dǎo)失敗的分布［n=500，例（%）］

表4 不同性別在指導(dǎo)完成及放棄、指導(dǎo)失敗的分布［n=500，例（%）］

表5 城市和鄉(xiāng)村在指導(dǎo)完成及放棄、指導(dǎo)失敗的分布［n=500，例（%）］

表6 白天和晚上報警在指導(dǎo)完成及放棄、指導(dǎo)失敗的分布［n=500，例（%）］

3 討 論

3.1 MPDS 的意義MPDS 已成為世界范圍內(nèi)普遍接受的急救標(biāo)準(zhǔn)。美國調(diào)度員理論學(xué)說認為：患者在急救人員到達前的那段雖然短暫但卻至關(guān)重要的時間里，幾乎得不到任何救治（空窗等候期）。調(diào)度員在傳統(tǒng)工作模式下，不能為患者提供醫(yī)療救護指導(dǎo)，因此被視為患者救治生存鏈上一個薄弱環(huán)節(jié)。Heward 等［1］研究表明，采用文本式的電話問診可以使心跳驟停（CA）患者的識別提高200%，及時識別0HCA 患者至關(guān)重要，因為它能更好地改善患者的預(yù)后，并被推薦為生存鏈中的第一環(huán)節(jié)。臺北地區(qū)T-CPR 率為38%［2］。較高的T-CPR 完成率可更好地體現(xiàn)了使用MPDS 的精髓，即在等待急救人員到達前的空窗期，盡可能給予干預(yù)措施，達到“電話接通，急救開始”的期望。由此可見，應(yīng)用MPDS 能夠有效地彌補急救人員到達前的那段“急救空窗期”，為患者贏得寶貴的黃金救治時間，從而實現(xiàn)患者急救“零”等待。這不僅是患者的福音，更是一項真正將院前急救工作“關(guān)口”前移的為民利民新舉措。它對于提高院前急救現(xiàn)場搶救成功率，降低傷殘率、提高患者生存質(zhì)量，無疑具有十分重要的現(xiàn)實意義和作用。

3.2 韶關(guān)市MPDS 的實施效果本研究結(jié)果顯示：韶關(guān)市MPDS 預(yù)案使用率、代碼生成率和指導(dǎo)率均略高于易子娟的報道［3］，且指導(dǎo)失敗率較易子娟［3］報道低。通過電話指導(dǎo)成功搶救了4 例CA患者，為近千名有生命危險的各類急危重癥患者提供了現(xiàn)場救護指導(dǎo)。遵從度使用方面，除未遵從預(yù)案度未達到＜7%（績優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)）外，其余四項指標(biāo)均達到了MPDS 績優(yōu)認證標(biāo)準(zhǔn)要求。表明韶關(guān)市使用MPDS 總體水平較高，且社會效益顯著。這可能與市指揮中心出臺了調(diào)度員電話指導(dǎo)績效獎勵措施、近二年大力開展公眾急救技能培訓(xùn)（達104 場，培訓(xùn)人員9409 人）、投入100 萬元率先在國內(nèi)（選擇人流量較大的公共場所）興建了二間急救體驗屋（配備先進智能培訓(xùn)設(shè)備）、常年向市民免費開放（年接待體驗市民上萬人、央視新聞頻道曾作報道），為MPDS 使用打下了較好基礎(chǔ)有關(guān)。未遵從預(yù)案度為10%，距離績優(yōu)認證標(biāo)準(zhǔn)（＜7%）相差3 個百分點。這主要與部分調(diào)度員業(yè)務(wù)不熟、操作不規(guī)范有關(guān)，有待進一步改進提高。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，排前十位的預(yù)案累計占總預(yù)案數(shù)的84.53%，提示：今后無論是開展院前專業(yè)隊伍規(guī)范化培訓(xùn)，還是調(diào)度員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，均應(yīng)著重圍繞上述預(yù)案內(nèi)容，尤其是要將心跳呼吸驟停（預(yù)案9）和構(gòu)成比排前五位的預(yù)案作為培訓(xùn)重點。另外，放棄、指導(dǎo)失敗原因分析顯示：老年組患者基礎(chǔ)性疾病較多、身邊呼救者缺乏急救知識、大多患者家屬情緒較為緊張、擔(dān)心指導(dǎo)會延誤患者送院救治，或因患者年齡較大、家屬有自動放棄指導(dǎo)念頭等有關(guān)；基層急救體系不健全、農(nóng)村居民急救意識淡薄、急救知識與技能嚴重匱乏等造成城鄉(xiāng)差別有關(guān)；晚上呼救者拔打120 急救電話時，情緒較為緊張，或擔(dān)心指導(dǎo)會延誤患者送院救治等導(dǎo)致晝夜報警時間不同有關(guān)；而調(diào)度員解釋溝通不到位、呼救者情緒緊張不配合、公眾急救知識匱乏、MPDS 社會宣傳不夠、現(xiàn)行指導(dǎo)版本不夠通俗化等，也是影響MPDS 使用及導(dǎo)致電話指導(dǎo)失敗的主要原因。因此，對MPDS 的所有指標(biāo)必須動態(tài)調(diào)整，需要持之以恒、常抓不懈、持續(xù)改進，以確保MPDS 質(zhì)量長期保持在較高水平狀態(tài)。

3.3 重視和發(fā)揮MPDS 附帶的EIDS 傳染性疾病暴發(fā)監(jiān)測工具預(yù)警作用對當(dāng)前和今后做好H1N1 流感、埃博拉病毒、新冠病毒肺炎等呼吸道傳染性疾病防控工作意義重大。EIDS 工具箱主要在疫情初期針對預(yù)案26 內(nèi)科疾?。ㄌ厥庠\斷）和預(yù)案6 呼吸問題需要強化詢問時使用，或者調(diào)度員在受理其他預(yù)案時，從呼救者提供的信息中懷疑患者具有流行性疾病特征的任何時候使用，以提供給前往現(xiàn)場的醫(yī)護人員相關(guān)信息［4］。同時，提醒出車人員做好必要的個人防護（如穿防護服、戴護目鏡等），對患者及身邊人員進行常規(guī)性健康教育指導(dǎo)，包括戴口罩、勤洗手、勤通風(fēng)、避免到人群聚集場所；還可及早提醒衛(wèi)健部門采取必要的防控措施，發(fā)揮院前指揮調(diào)度在傳染性疾病疫情暴發(fā)流行防控中的預(yù)警前哨作用。

3.4 改進策略與建議一是要加強調(diào)度員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，尤其要重點提升調(diào)度員解釋溝通能力；二是要廣泛開展公眾急救技能培訓(xùn)，增強公眾自救互救能力；三是要加大MPDS 社會宣傳，提高MPDS社會認知度；四是要結(jié)合廣東使用粵語方言較多的實際現(xiàn)狀，組織專家翻譯一套粵語指導(dǎo)版本，并力求通俗化；五是要加快院前急救立法進程，依法保障MPDS 系統(tǒng)的使用，降低調(diào)度員和施救者法律風(fēng)險，避免不必要的醫(yī)療糾紛。