卓少偉 黃柳軍 師少春 張準儀 林小義 蔡樹嘉 秦康威 郭少雷

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，內窺鏡手術也被應用于原發(fā)性高血壓性腦出血（HICH）的治療［1］。與傳統(tǒng)的開顱手術相比，神經內鏡治療HICH 有更好的療效和安全性［2，3］。但內鏡手術對HICH 患者預后的影響缺乏統(tǒng)一認識［4］。本文探討神經內鏡聯(lián)合球囊導管經小骨窗微創(chuàng)手術治療HICH 的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料（1）入選標準：①有明確的高血壓病史；②均有不同程度意識障礙，肢體偏癱，瞳孔對光反應減弱或遲頓，但均未發(fā)生瞳孔散大；③腦出血量＞30 ml；④舒張壓＞90 mmHg，收縮高壓＞150 mmHg；⑤急診手術。（2）排除標準：動脈瘤、動靜脈畸形、靜脈畸形或腫瘤相關的繼發(fā)性腦出血。2018 年5 月至2019 年12 月陸豐市人民醫(yī)院神經外科與中山大學附屬第一醫(yī)院神經外科合作收治的符合研究要求的患者共50 例，以神經內鏡血腫清除術的25 例為研究組，以小骨窗開顱顯微鏡下清除血腫治療的25 例為對照組。對照組中男性15 例，女性10 例；年齡29-72 歲，平均年齡（40.2±13.5）歲；服用抗血小板藥3 例；術前GCS 評分（8.6±1.4）；出血部位發(fā)生在基底節(jié)殼核12 例、內囊6 例、外囊5 例、頂葉2 例，平均出血量是（55.3±16.6）ml；入院至手術平均時間（14.9±10.1）小時，治療均執(zhí)行兩組患者的臨床特征見表1。研究組中男性18 例，女性7 例；年齡32-78 歲，平均年齡（44.7±15.2）歲；服用抗血小板藥2 例；術前GCS 評分（9.4±1.8）；出血部位與對照組相同，平均出血量是（56.2±15.8）ml；入院至手術平均時間（16.8±10.4）小時；兩組術前一般資料比較無明顯差異（P均＞0.05），資料具有可比性。

1.2 手術方法（1）對照組：采用常規(guī)小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術。采用全身麻醉、直切口或弧形切開、直徑3 cm 的小骨窗開顱，“+”字形或弧形切開硬腦膜，挑開蛛網(wǎng)膜，沿腦溝回處或經皮層造瘺用小腦壓板牽開顯露顱內血腫，顯微鏡（德國Zeiss 公司，型號：s88）下清除顱內血腫并作止血，修補硬腦膜，酌情放置引流管，回納骨瓣并固定。（2）研究組：采用神經內鏡聯(lián)合球囊導管經小骨窗微創(chuàng)手術?；颊呷砺樽砗?，患者術前頭顱CT 掃描數(shù)據(jù)導入3D slicer 4. 8. 1 軟件進行顱內血腫重建，確定腦內血腫體表投影，盡量選擇功能盲區(qū)的皮層，設計長約5 cm 的手術入路直切口，行骨瓣直徑為2.5-3 cm 的小骨窗開顱?！?”字形剪開硬腦膜后，避開重要血管區(qū)，挑開蛛網(wǎng)膜，沿腦溝回處用球囊導管向血腫中心方向逐步深入并擴張撐開腦溝回，置入配套管狀腦壓板（深圳市擎源醫(yī)療有限公司，型號：QKS-1800002）到達血腫擬定中心靶點部位。置入德國STORZ 公司30°或0°神經內鏡觀察鏡，37℃溫生理鹽水沖洗血腫腔，吸引器小心吸除血腫，注意避免強力牽拉血腫，在血腫腔范圍內反復沖洗并吸除血腫；更換不同角度的神經內鏡，清除無法直視到的死角處血腫，對活動性出血應用雙極電凝止血，不強求清除粘連腦組織的血凝塊，液體明膠噴灑創(chuàng)腔，創(chuàng)面覆蓋止血紗。血腫腔酌情放置引流管，術畢縫合硬膜，回納骨瓣并固定。術后ICU 監(jiān)護，控制血壓于130-140/80-90 mmHg。

1.3 臨床評價指標（1）手術相關指標：如手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥、住院時間等。（2）神經功能相關指標：如GCS 評估病人意識障礙程度、NIHSS 評估神經功能恢復情況、改良Rankin Scale 評分量表（MRS）評估患者殘疾程度或獨立能力。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

25 例患者均順利完成手術，無術中并發(fā)癥。術后1-3 d 內復查頭顱CT，血腫基本完全清除者20 例（術后第一次復查CT 血腫量＜5 ml），少許殘留者5 例（術后第一次復查CT 血腫5-10 ml）。

2.1 兩組手術相關指標比較見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（n=25）

3 討 論

3.1 HICH 的治療HICH 是一種繼發(fā)于高血壓的出血性疾病，腦出血可對腦組織造成原發(fā)性或繼發(fā)性損害［5］。原發(fā)性損傷主要表現(xiàn)為血腫占位性壓迫腦組織所致的顱內高壓或并發(fā)腦疝，它可能會威脅到患者的生命。由腦細胞損傷和溶血所釋放的物質引起的繼發(fā)性損傷可進一步引起腦組織水腫和功能障礙，加重病情［6］。因此，治療腦出血的關鍵是消除占位性作用，清除血腫，降低顱內壓，修復受損神經元，防止繼發(fā)病理性損傷，盡快改善預后［7］。HICH 外科治療方法主要包括：血腫腔穿刺置管引流術、開顱顯微鏡下血腫清除手術、神經內鏡下腦內血腫清除術等，各有優(yōu)缺點，適應證也各有不同［8］。目前對最佳治療方案還沒有達成共識。

3.2 神經內鏡在HICH 治療中的應用特點隨著神經內鏡技術的發(fā)展，神經內鏡在HICH 中的應用的研究也越來越多。神經內鏡與顯微鏡手術治療相比，具有腦組織損傷小、疏散率高、手術時間短、死亡率低、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點［8］。其原因是：（1）神經內鏡可實現(xiàn)多角度旋轉，可在不同位置下徹底清除血腫；（2）內鏡下良好的照明光線可以充分暴露病變，可減少對神經元和重要血管的損傷［9］。而手術開顱時間長，對患者的全身和大腦都有較大的損傷，術后易發(fā)生感染、器官衰竭、再出血、血栓形成等手術相關并發(fā)癥。本研究結果顯示研究組的手術相關指標優(yōu)于對照組，體會到的優(yōu)勢是：（1）手術時間更短，減少了長時間麻醉造成的損害；（2）神經內鏡具有放大倍數(shù)高、圖像清晰等優(yōu)點，可以幫助在手術中準確區(qū)分血腫邊界，便于術中止血；（3）神經內鏡可以進入位置深在的血腫腔內直接觀察血腫情況，消除顯微鏡下超過直視范圍的視野死角，從而較徹底地清除血腫；（4）開顱時間短，能夠第一時間內有效清除血腫及止血、術野小、暴露小；（5）術中失血量少，一般不需要輸血，可緩解臨床輸血困境；（6）接受神經內鏡檢查的HICH 患者有更高的疏散率，更低的并發(fā)癥風險，繼發(fā)腦損傷輕，功能障礙的恢復快，術后發(fā)生感染機率少，能降低病殘率，縮短住院時間；（7）選擇功能盲區(qū)的皮層入路，能夠減少手術帶來的二次損傷。但該手術方式也有不足：（1）需要經過一定的培訓才能熟練掌握神經內鏡手術；（2）目前尚缺少鏡下清除顱內血腫完整配套的操作器械，術中止血需要一定的經驗和技巧。

綜上所述，用神經內鏡聯(lián)合球囊導管經小骨窗治療高血壓腦出血的手術方式，具有微創(chuàng)、直視、髙效等優(yōu)點，同時減少并發(fā)癥和死亡率，操作空間大且相對簡單，照明效果好，具有開顱顯微鏡下清除血腫以及鉆孔引流的微創(chuàng)效果，腦損傷輕微，可明顯提升治療效果，改善預后，建議推廣應用。